Das Märchen von den «unklaren» Beschwerdebildern [2/3]


«Die IV war gar nie für psychisch Kranke gedacht»


Da die Dossieranalyse zum Code 646 erst 2009 und der Forschungsbericht zur eingliederungsorientierten Rentenrevision 2015 veröffentlicht wurden, konnten Murer und Cardinaux 2003 natürlich noch nicht wissen, dass die überwiegende Mehrheit der aus psychischen Gründen Berenteten gar nicht an «unklaren» Krankheitsbildern leidet und dass deren Krankheitslast zudem meist so gross ist, dass eine Eingliederung nicht möglich ist. Die Frage ist einfach, ob die Herren Juristen das überhaupt wissen wollten. Oder ob es ihnen eh schlicht egal war, weil es nämlich vielmehr darum ging, psychisch Kranken generell den Zugang zu IV-Leistungen zu verwehren, weil diese – historisch gesehen – ja sowieso kein Anrecht darauf hätten:

Für den historischen Gesetzgeber der Fünfzigerjahre des letzten Jahrhunderts standen praktisch ausschliesslich die physischen und geistigen Gesundheitsschäden im Vordergrund. Die psychischen Störungen kannte er kaum.

Murer, Erwin und Cardinaux, Basile: Notwendige Weichenstellungen in der IV. In: Soziale Sicherheit 6/2003, S. 337–339.

Murer/Cardinaux konstruieren aus der Tatsache, dass bei der Einführung der Invalidenversicherung im Gesetzestext nur «körperliche» und «geistige» Gesundheitsschäden erwähnt werden, einen faktischen Ausschluss von psychischen Erkrankungen. Psychische Erkrankungen wurden aber damals – dem Zeitgeist entsprechend – als Geisteskrankheiten bezeichnet und waren von Anfang an in der IV eingeschlossen.

Zu verdanken ist dies dem grossen Engagement von Psychiatern, die sich schon Jahre vor der Einführung der Invalidenversicherung dafür einsetzten, dass auch psychische Erkrankungen anerkannt wurden. Die Historikerin Daniela Jost zeigt dies in ihrer Masterarbeit «Charakterschwach» oder doch krank? – Psychische Krankheiten in der Geschichte der Eidgenössischen Invalidenversicherung» (2019) anhand von historischen Dokumenten (Briefwechsel, Publikationen, Protokolle von BSV-Expertengruppen ect.) auf. «Der Gesetzgeber der Fünfzigerjahre» kannte die psychischen Störungen also sehr wohl:

(…) dass das Bundesamt für Sozialversicherung der Ansicht sei, dass der Einbezug der geistig Invaliden in die Versicherung bejaht werden sollte.* Als Grund für die Position des BSV nennt er die Konsultation der «Eingabe der Psychiater, in welcher klar dargelegt wird, dass die Probleme hinsichtlich geistiger Invalidität sich nicht wesentlich von jenen der körperlichen Invalidität unterscheiden.

*Kaiser, Ernst: Einleitendes Referat an der ersten Sitzung der Eidgenössischen Expertenkommission für die Einführung der Invalidenversicherung vom 3.-7. Oktober 1955, Referat, Bd. 1, in: Protokolle der Eidgenössischen Expertenkommission für die Einführung der Invalidenversicherung


Lobbyierende Psychiater


Es würde den Rahmen sprengen, die in der Masterarbeit von Daniela Jost dokumentierte Lobbyarbeit der Psychiater detailliert nachzuzeichnen, aber folgende Auszüge zu den wichtigsten Protagonisten, ihren Argumenten und Forderungen zeigen, mit welcher Klarheit und Entschiedenheit die Psychiater die Gleichberechtigung von psychisch Kranken forderten:

Maurice Rémy, Direktor der Kantonalen Psychiatrischen Klinik Marsens FR, Präsident der Vereinigung der Direktoren der Psychiatrischen Kliniken und Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Psychiatrie SGP, hielt 1958 fest,

dass die Schweiz mehr als 20’000 hospitalisierte Psychiatriefälle aufweise. Der Grossteil dieser Kranken stamme aus armen Verhältnissen, weshalb 80% auf öffentliche Fürsorgegelder angewiesen seien.

Maurice Remy an Nationalrat Max Aebischer: Geisteskranke in der Invalidenversicherung, Stellungnahme 17.11.1958

Henri Bersot, Direktor der privaten psychiatrischen Heilanstalt Bellevue in Le Landeron und Generalsekretär des Komitees für geistige Hygiene:

Die Idee, öffentliche Mittel nur den körperlich Invaliden zukommen zu lassen, bezeichnet Bersot als willkürlich und ungerecht. Er weist ausserdem darauf hin, dass körperlich Behinderte aufgrund ihres Handicaps zumeist auch unter psychischen Problemen oder Störungen des Nervensystems litten. Ein weiteres Anliegen ist Bersot die Gleichstellung von körperlich und geistig Behinderten in der beruflichen Eingliederung. So fordert er nicht nur generell Eingliederungsmöglichkeiten für geistig Behinderte – also auch psychisch Kranke – sondern explizit dieselben Eingliederungsmöglichkeiten wie für körperlich Kranke, und dies auch am selben Ort, also in denselben Ateliers oder Werkstätten.

Bersot, Henri: Les invalides mentaux doivent être compris dans l’aide qu’on demande à la Confédération d’instituer en faveur des invalides, Bericht ans BSV 07.1955

André Repond, Präsident des Komitees für geistige Hygiene sowie Direktor der Kantonalen Psychiatrischen Klinik Malévoz VS und Mitglied internationaler Gremien der WHO:

Repond weist darauf hin, dass die Pro Infirmis zwar die Geistesschwachen vertreten würde, psychisch Kranke aber gemäss ihren Statuten kategorisch aus ihren Aktivitäten ausschliesse. Er kündigt daher an, dass verschiedene bestehende Psychiatrieorganisationen die Gründung einer Dachorganisation in Erwägung ziehen, welche die Interessen der psychisch kranken Invaliden gegenüber dem BSV vertreten soll. Diesen Schritt erachtet Repond aus verschiedenen Gründen als zwingend notwendig:

«Cette représentation nous paraît d’autant plus nécessaire que les invalides et malades mentaux ne peuvent se défendre eux-mêmes, alors que toutes les autres catégories d’invalides en sont capables. Dès l’abord aussi je dois vous dire que les psychiatres sont opposés à ce que la […] SAEB représente les questions de réintégration professionnelle des invalides mentaux. Cette Association n’a montré aucun intérêt quelconque pour ces problèmes et, de plus, elle nous paraît totalement dépourvue de compétences pour le faire.»*

*André Répond an Bundesamt für Sozialversicherung – Direktor Arnold Saxer: Anfrage betreffend Dachorganisation, Korrespondenz 22.03.1957

Aus diesen Auszügen wird auch klar, weshalb die Psychiater diese Lobbyarbeit übernahmen. Die Pro Mente Sana gab es noch nicht und die bereits existierenden Behindertenorganisationen kümmerten sich explizit nicht um psychisch Kranke bzw. zeigten diesbezüglich weder Interesse noch Kompetenz (Das kommt einem auch noch über 60 Jahre später irgendwie bekannt vor).

Die Psychiater erreichten jedenfalls, dass auch psychische Leiden grundsätzlich von der IV anerkannt wurden. Die gesellschaftlichen, medizinischen und juristischen Debatten darüber, welche Leiden nun genau versichert sein sollten und wo die Grenzen zwischen «Simulation», Krankheit und «Charakterschwäche» verlaufen, hatten allerdings schon vor der Einführung der IV begonnen und dauern bis heute an.


IV-Codierung basiert immer noch auf dem ICD aus den 50er Jahren


Bei der Einführung der IV existierte noch keine Gebrechensliste. Erst ab 1966 wurde eine Aufschlüsselung nach Invalidiätsursachen vorgenommen. Bei der Ausarbeitung dieser Liste stützte man sich auf die in den 50er Jahren gültige Version der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten (ICD 6). Folgende Übersicht aus der «Allgemeinen Systematik der Krankheiten und Todesursachen» diente offensichtlich als Vorlage für die Codierung der psychischen Erkrankungen:

Man beachte, dass im ICD 6 «Schwachsinn» (also geistige Behinderung) im selben Kapitel gelistet ist, wie die psychischen Erkrankungen. Das ist auch im aktuell gültigen ICD 10 noch so (allerdings heisst es mittlerweile nicht mehr «Schwachsinn», sondern «Intelligenzminderung»). Aus dem IV-Kreisschreiben von 1965 ist ersichtlich, dass die IV davon abwich und die geistigen Behinderungen dem Kapitel «Angeborene Leiden» zuwies («siehe unter XXI»). Der Gesetzgeber kannte – und machte – damals also durchaus einen sehr deutlichen Unterschied zwischen «geistigen» und «psychischen» Behinderungen:

Quelle: Bundesamt für Sozialversicherung 12.1965 – Kreisschreiben über die Durchführung der Gebrechensstatistik in der Invalidenversicherung, 12.1965 (Abbildung aus der Masterarbeit von Daniela Jost)

Der Vergleich mit den aktuellen Codes zur Gebrechens- und Leistungsstatistik (KSGLS-C) zeigt, dass die Codierungsgrundlagen der psychischen Krankheiten seit 1965 (abgesehen von einigen kosmetischen Details) praktisch nicht verändert wurde:

XXVI. Psychosen, Neurosen und Persönlichkeitsstörungen
641 Schizophrenie
642 Manisch-depressives Kranksein (Zyklothymie)
643 Organische Psychosen und Leiden des Gehirns
644 Übrige Psychosen (seltenere Fälle, die nicht unter 641–643 bzw. 841–843 eingereiht werden können, wie Mischpsychosen, sog. schizoaffektive Psychosen, Pfropfschizophrenie usw.); Involutionsdepressionen
645 Psychopathie
646 Psychogene oder milieureaktive Störungen; Neurosen; Borderline cases (Grenzbereich Psychose – Neurose); einfache psychische Fehlentwicklungen z.B. depressiver, hypochondrischer oder wahnhafter Prägung; funktionelle Störungen des Nervensystems und darauf beruhende Sprachstörungen, wie Stottern; psychosomatische Störungen, soweit sie nicht als körperliche Störungen codiert werden
647 Alkoholismus
648 Übrige Süchte (Toxikomanie)
649 Übrige geistige und charakterliche Störungen (einschliesslich Sprachentwicklungsstörungen)
Oligophrenie (Debilität, Imbezillität, Idiotie) – siehe unter XXI

Die Codierung der psychischen Krankheiten erfolgt also anno 2020 noch immer nach einem in den 60er Jahren eingeführten Klassifizierungssystem. Das ist an sich durchaus sinnvoll, da man dadurch zeitliche Entwicklungen abbilden kann bzw. könnte. Wenn die statistischen Daten denn einigermassen aussagekräftig wären. Wie im vorangehenden Artikel aufgezeigt, wird allerdings die Hälfte der rund 100’000 psychisch bedingten IV-Renten mit dem Code 646 versehen, der für eine grosse Bandbreite von psychischen Krankheiten vergeben wird. Aus der Dossieranalyse von 2009 war ersichtlich, dass der häufigste Berentungsgrund in der Kategorie 646 damals mit 30% Persönlichkeitsstörungen darstellten, gefolgt von Depressionen (15%), und somatoformen Störungen (12,5%). Wie sich die Zusammensetzung dieser Gruppe vor oder nach 2009 verändert hat, kann allerdings niemand sagen.

Diese grosse Unklarheit über die effektiven Diagnosen bietet – wie vorangehend ausgeführt – bis heute ein hervorragendes politisches Instrument, um die Zunahme der IV-Bezüger*innen mit psychischen Erkrankungen auf «unklare Fälle» oder «neue Krankheitsbilder», zurückzuführen und darauf basierend deren Ausschluss von IV-Leistungen zu legitimeren.


«Neue» Krankheitsbilder?


Das perfide am Narrativ über die angeblich «neuen» und «unklaren» Krankheiten ist, dass viele psychiatrische Krankheitsbilder weder «unklar» noch «neu» sind. Das ICD 6 aus den 50er Jahren listete nämlich bereits sehr detaillierte Differenzierungen zu den einzelnen Krankheitsbildern auf. z.B. zu verschiedenen Arten von Persönlichkeitsstörungen oder *hier bitte Trommelwirbel einfügen* zu psychosomatischen (damals noch «psychogen» genannten) Störungen:

Die Bezeichnungen mögen sich im Laufe der Zeit verändert haben, aber die Krankheitsbilder wurden nicht «neu erfunden». Dass diese u.a. vom damaligen SVP-Bunderat Christoph Blocher in die Welt gesetzte Lüge unendlich oft wiederholt wurde, macht sie nicht wahrer. Besonders fragwürdig ist auch, dass das Märchen von den «vielen neuen und unklaren psychischen Krankheitsbildern» sogar ein halbes Jahr nach der Publikation der Dossieranalyse (BSV 2009) in der Botschaft zur IV-Revision immer noch wiederholt wurde:

Die Versicherung und ihre Akteure waren – und sind z.T. heute noch – nicht in der Lage, angemessen auf die starke Zunahme der psychischen Krankheiten zu reagieren, da es sich um neue Formen psychischer Erkrankungen handelt, welche schwierig zu diagnostizieren sind und sich kaum objektivieren lassen.

Botschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (6. IV-Revision, erstes Massnahmenpaket) vom 24. Februar 2010

Dass die Versicherung und ihre Akteure nicht in der Lage waren, angemessen zu reagieren, liegt nicht an den vermeintlich unklaren Krankheitsbildern, es liegt vor allem an der ungenauen Codierung. Und an den ganzen politischen und juristischen Scheingefechten, die auf dieser fehlenden Datengrundlage aufgebaut werden konnten.

Fortsetzung: Das Märchen von den «unklaren» Beschwerdebildern [3/3]