Leben mit einer Schmerzkrankheit – Fakten und Fragen zu Therapie und Integration

Ein Gastbeitrag von Jutta Kirchner*

Übersicht

Die aktuelle Situation
• Schmerzkrankheiten in der öffentlichen Diskussion: Einbildung oder Krankheit?
• Schmerzkrankheiten und die IV

Über Schmerzkrankheiten
• Physiologie und Psychologie: Es gibt keine rein psychogenen Schmerzen
• Erfolgversprechende Behandlungsansätze: Schmerzen bewältigen lernen

Über die Therapie von Schmerzkrankheiten
• Auseinandersetzen mit der Erkrankung: Schmerztherapie ist keine passive Massnahme
• Leben mit einer chronischen Krankheit

Über Integration
• Wenn Therapie allein nicht ausreicht: Unterstützung bei der Rückkehr ins Arbeitsleben
• Chancen einer strukturierten interinstitutionellen und interdisziplinären Zusammenarbeit

Fazit
• Chancen schaffen
• Langfristige Planung für dauerhafte Lösungen

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Diskussionen über Schmerzkrankheiten werden mit einer Emotionalität und Heftigkeit geführt, die zu denken gibt und besorgt macht. Die Auseinandersetzungen drehen sich oft um die Frage, ob Schmerzkrankheiten Krankheit oder Einbildung sind. Im öffentlichen Bewusstsein präsent sind vor allem die Kosten, die der Volkswirtschaft durch sie entstehen. Meist wird deshalb die finanzielle Seite der Thematik abgehandelt. Sachliche Informationen, Fakten und Wissen über chronische Schmerzen und ihre Folgeprobleme zu finden ist ungleich schwieriger.

Die aktuelle Situation

Alle Menschen kennen Schmerzen, wissen, wie sie darauf reagieren und mit ihnen umgehen. Der Mechanismus, wie akute Schmerzen chronisch werden und eine Schmerzkrankheit entsteht, ist dagegen nicht allgemein bekannt. Schmerzkranke stehen schnell einmal unter dem Generalverdacht, «SimulantInnen» zu sein.

Vielfach ist eine Schmerzkrankheit nur die Spitze des Eisbergs. Darunter können sich viel brennendere Probleme verbergen:

  • die Angst, gefährlich krank zu sein;
  • Sorgen um den Arbeitsplatz, verstärkt durch das Wissen, dass die Aussichten gering sind, eine andere Stelle zu finden;
  • Sorgen um die Existenzsicherung.

Familie und Freundeskreis leiden mit, der Rückzug ins Private droht.

Hinzu kommt: Mit der Annahme der Revision 6a des IV-Gesetzes sind Schmerzkrankheiten nur noch in ganz bestimmten, genau definierten Ausnahmefällen (Foerster-Kriterien) versichert. Auch bereits verfügte Renten werden bei einer Rentenrevision aufgehoben, wenn diese Kriterien nicht zutreffen. Für Menschen, die oft seit Jahren eine Rente bezogen und seit ebenso langer Zeit nicht mehr gearbeitet haben, bedeutet der Verlust ihrer Rente nicht allein den Verlust der finanziellen Absicherung für sich und ihre Familie. Sie setzen die politische Entscheidung, dass ihre Erkrankung nicht mehr versichert ist, gleich mit der Botschaft, nicht wirklich krank zu sein.

Zum Unverständnis über die Aberkennung der Rente kommt ein Bewusstsein, dass ihnen Unrecht geschehen ist. Es wurde ihnen etwas genommen, was ihnen bisher zustand – eine Rente ist kein Almosen. Eine Sicherheit, auf die sie vertrauten, wurde ihnen genommen. Nur an ihrer Krankheit hat sich nichts geändert. Der Verlust löst Angst, Unsicherheit, Selbstzweifel, Ohnmacht, Lähmung, Hilflosigkeit und Wut aus. Dieses Leiden kann die Schmerzen verstärken und zu anhaltenden Blockierungen führen.

Die Tatsache, dass eine Krankheit nicht versichert ist, ändert nichts an der Krankheit an sich. Die Aberkennung der Rente bedeutet nicht, dass man nicht krank oder sogar gesund ist. Es bedeutet, dass die Krankheit, an der man leidet, nicht mehr versichert ist.

In dieser existenziell unsicheren Situation stehen Schmerzkranke zum einen vor der Entscheidung, gerichtlich gegen die Aberkennung der Rente vorzugehen und die Erkrankung beweisen zu müssen. Zum anderen müssen sie sich darauf vorbereiten, in Zukunft wieder für ihren Lebensunterhalt zu arbeiten: eine Stelle suchen und alles dafür tun, so leistungsfähig zu werden, dass sie im Arbeitsalltag bestehen können.

Wer gut ausgebildet ist und keine anderen schwerwiegenden Probleme hat, hat gute Chancen. Umgekehrt kann sich jemand, der fürchtet, seine Arbeit und seine Existenzgrundlage zu  verlieren, vielleicht sogar noch die Aufenthaltsgenehmigung, kaum mit der nötigen Energie auf diesen Prozess konzentrieren.

Mitarbeitende von Institutionen, die Schmerzkranke auf dem Weg zurück in den Arbeitsmarkt unterstützen sollen, stossen ebenfalls an Grenzen:

  • an die Grenzen dieses Arbeitsmarkts, in dem es die Stellen nicht gibt;
  • an die Grenzen sozialversicherungsrechtlicher Zuständigkeiten und Möglichkeiten für Unterstützungsleistungen;
  • an die Grenzen ihrer KlientInnen, die keine Hoffnung sehen, wie sie jemals aus dem Teufelskreis von Chancenlosigkeit, finanziellen Sorgen und Schmerzen herausfinden können.

Zum individuellen Leiden kommt das Leiden an schlechten Rahmenbedingungen. Man ist gemeinsam in einer Ohnmachtsfalle gefangen, die systemisch bedingt ist. Es ist schwer, eine Hoffnungslosigkeit zu überwinden, die aus so vielen Quellen gespeist wird.

Über Schmerzkrankheiten

Eine Schmerzkrankheit ist eine chronische Erkrankung, die schwer zu therapieren ist und heute noch nicht geheilt werden kann – es gibt nicht «eine Ursache», und wenn diese therapiert ist, sind auch die Schmerzen weg. Wie bei allen chronischen Krankheiten ist das Behandlungsziel, dass die Erkrankten mit ihr leben lernen, so dass ihr Alltag so wenig wie nur irgend möglich beeinträchtigt wird. Es geht darum, die Erkrankung nicht das gesamte Leben bestimmen zu lassen.

Schmerzkranke stellen immer wieder fest, dass das Schlimmste nicht die Schmerzen selbst sind, sondern das Gefühl, sie nicht beeinflussen zu können. Die Ohnmachtsgefühle können so sehr lähmen, dass man jegliches Gespür dafür verliert, wie es ist, das eigene Leben zu gestalten und für sich zu sorgen.

Es entsteht eine Hilflosigkeit, die so weit gehen kann, dass man sich passiv in die Hände von ÄrztInnen und TherapeutInnen begibt und von ihnen erwartet oder erhofft, dass sie «die Schmerzen wegmachen». Und damit ist man in einen Teufelskreis geraten – chronische Schmerzen können nicht «weggemacht» werden. Sie können nur «verlernt» werden. Sie sind nicht willentlich zu beeinflussen, aber sie können bewältigt werden. Ihre Therapie ist ein anstrengender, aber lohnender Weg, der zwar nicht immer zur Schmerzfreiheit führt, aber zu deutlich verbesserter Lebensqualität.

Solange chronische Schmerzen behandelt werden wie akute Schmerzen, ist die Chance gering, etwas zu bewirken – man setzt am falschen Ort an. Dass Schmerzen chronisch werden, ist das Ergebnis eines sehr komplexen Lernvorgangs.

Wie dieser abläuft und – wichtiger noch – wie man dieses Wissen nutzen kann, um mit eigenen Mitteln und therapeutischer Hilfe seine Schmerzen zu bewältigen, beschreiben Butler und Moseley (Butler, D.; Moseley, L.G., Schmerzen verstehen. 2. Auflage, Springer Verlag 2009, ISBN 978-3-642-01686-8).

Hier sei aus Platzgründen nur zusammenfassend festgestellt:
Somatoforme Schmerzstörungen können nicht als psychogene Schmerzen ohne organische Ursachen definiert werden. Es gibt weder rein organische noch rein psychogene Schmerzen. Basis ist immer ein physiologisches Geschehen. Die organischen Ursachen einer Schmerzkrankheit liegen in der physiologischen Veränderung des Schmerzleitungssystems von der Körperperipherie in die Grosshirnrinde. Diese Veränderungen der neuronalen Verschaltungen führen zur Entwicklung eines Schmerzgedächtnisses, so dass selbst minimale Reize als schmerzhaft erlebt werden.

Dieses körperliche Geschehen kann im weiteren Verlauf durch psychische und psychosoziale Faktoren beeinflusst werden. Wenn sich zum Beispiel die Aufmerksamkeit vor allem auf den Schmerz richtet, nimmt die neuronale Aktivität in den an der Schmerzverarbeitung beteiligten Hirnregionen zu, und erhöhte Aktivität dieser Areale bedeutet intensiveres Schmerzempfinden. Es ist entscheidend zu verstehen, dass es sich bei diesen Vorgängen um Lernprozesse handelt.

In diesem Wissen liegt auch eine Beruhigung: Selbst starke, dauernde Schmerzen müssen nicht bedeuten, dass etwas «kaputt» ist. Es kann in die Irre führen, immer weiter am Ort, wo es wehtut, nach rein körperlichen Ursachen für den Schmerz zu suchen, denn es kann davon abhalten herauszufinden, wie man mit den Schmerzen so umgehen kann, dass man weniger leidet.

Viele der Symptome, an denen Menschen mit einer Schmerzkrankheit leiden, können als Symptome einer fehlgeleiteten Stressverarbeitung verstanden werden, die zu einer gestörten Schmerzwahrnehmung führen. So sind die vegetativen Symptome Ausdruck davon, dass die im Nervensystem gespeicherte Übererregung nicht abgeleitet werden kann. Chronischer Schmerz ist oft eine stressinduzierte Erkrankung des schmerzverarbeitenden Systems, deren Folge Muskelverspannungen und Bindegewebsveränderungen sind. An diesem Symptomverständnis knüpfen wirksame Schmerztherapien an.

Über die Therapie von Schmerzkrankheiten

Statistiken sagen, dass es durchschnittlich sechs Jahre dauert, bis Schmerzkranke Zugang zu einer speziellen Schmerztherapie bekommen. In Einzelfällen könne es sogar länger als zehn Jahre dauern.

Hinzu kommt: Schmerzkranke können sich nicht therapieren lassen, und sie können sich nicht integrieren lassen: Schmerztherapie und Integration sind keine passiven Massnahmen, denen man sich unterzieht.

Grundvoraussetzung für jede Therapie und Integration ist die Würde der Schmerzkranken. Wird sie angetastet oder gar verletzt, sinken die Chancen für eine erfolgreiche Zusammenarbeit.

Eine Schmerztherapie kann den Anstoss und Hilfen geben, dass Schmerzkranke wieder selbst tätig werden und sich aus dem bunten Strauss therapeutischer Möglichkeiten genau die herauspicken, die ihnen helfen, ihre Schmerzen so zu beeinflussen, dass auch das wieder Raum bekommt, was ihnen in der «Vorschmerzzeit» Sinn gegeben hat.

Das verlangt intensive Auseinandersetzung mit der Erkrankung, mit dem, was ihnen im Leben wichtig ist. «Mündige PatientInnen» sind gefordert, die sehr aktiv nach Informationen über therapeutische Möglichkeiten suchen.

Zu Beginn einer Schmerztherapie geht es darum anzuerkennen, dass man an einer chronischen Krankheit leidet, durch die etwas Wertvolles zerstört wurde; steht die Trauer um den Verlust der schmerzfreien Existenz. Die Auseinandersetzung mit der Tatsache, dass es vielleicht nie mehr wird wie in der Vorschmerzzeit, kann zu einer Neuorientierung anregen, die dazu motiviert, Lebensgestaltung und aktive Eigenverantwortung wieder zu übernehmen.

Zu Beginn der Therapie ist der Schmerz eine Realität, die oft das ganze Leben beherrscht, und gerade darum muss die Aufmerksamkeit bewusst von ihm abgelenkt werden. Nur so bekommt man die Gelegenheit, ihn bewältigen zu lernen.

In einer Schmerztherapie geht es nicht um den Schmerz, sondern um den Menschen, der Schmerzen hat – und der mehr ist als sein Schmerz. Es geht darum, dass das, was neben dem Schmerz auch noch existiert, wieder so wichtig wird, dass man sich weniger auf die Schmerzen konzentriert und damit weniger unter ihnen leidet.

Um diesen Wechsel der Aufmerksamkeit zu schaffen, braucht es mindestens zu Beginn eine sehr bewusste Anstrengung – wie immer dort, wo man eine Gewohnheit durchbrechen will.

Über Integration

Wenn weitere Probleme hinzukommen (zum Beispiel lange Arbeitsunfähigkeit oder Verlust der Stelle, finanzielle oder familiäre Probleme, rechtliche Auseinandersetzungen mit Versicherungen, Angst um den Aufenthaltsstatus), die an Kräften zehren, reicht eine spezielle Schmerztherapie nicht aus, damit Schmerzkranke ihr Leben wieder «in den Griff bekommen».

Oft wird Unterstützung gewünscht oder gebraucht bei einer Wiedereingliederung – sei es beim bisherigen Arbeitgeber, sei es direkt in einer neuen Anstellung oder über spezielle Programme professioneller Arbeitsintegrationsanbieter oder Teillohnarbeitsplätze. Dann ist es von Vorteil beziehungsweise vonnöten, dass Therapie und Integration Hand in Hand arbeiten.

Dabei sind Konzepte wie ein professionelles Case Management und eine strukturierte Interinstitutionelle Zusammenarbeit sehr nützlich, um die Integrationsleistungen zu koordinieren, so dass alle am gleichen Strang ziehen und im richtigen Moment das Richtige passiert.

Den Case ManagerInnen (Fallführenden) kommt in dieser Zusammenarbeit die Aufgabe zu, die Unterstützungsmassnahmen zu koordinieren und zu begleiten, die in gemeinsamer Absprache vereinbart wurden. Die Schmerzkranken behalten die Verantwortung für ihre Lebensgestaltung.

In dem Masse, wie die Therapie es ihnen ermöglicht, ihre Schmerzen zu bewältigen, können Arbeitsversuche beginnen – abgestimmt auf die gesundheitliche Verfassung: nicht zu rasch, um nicht zu überfordern oder einen erneuten Misserfolg zu schaffen, nicht zu vorsichtig, damit die Motivation nicht verloren geht oder Entwicklungen blockiert werden.

Weil körperlich leichte Arbeit in der Regel eine gute Ausbildung voraussetzt, sind Möglichkeiten für Aus- und Weiterbildungen zentrale Themen der Integration.

Fazit

Auf all die Fragen, die sich hier stellen, gibt es keine einfachen Antworten. Arbeitsintegration findet nicht ohne Bezug zur gesellschaftlichen Realität statt. Sie kann nicht an Fachleute delegiert werden und damit als Thema einer notwendigen Auseinandersetzung aus dem öffentlichen Bewusstsein verschwinden.

Integration setzt voraus, dass Chancen geschaffen werden, damit Menschen sie ergreifen können, um sich selbst mit der jeweils nötigen Unterstützung durch Fachpersonen und Institutionen zu integrieren.

Auf lange Sicht ist es volkswirtschaftlich günstiger, zu einem frühen Zeitpunkt auch vielleicht einmal mit unkonventionellen Mitteln in einen Integrationsprozess zu investieren, wenn damit verhindert werden kann, zu einem späteren Zeitpunkt zusätzlich noch die Folgen verpasster Integrationschancen behandeln zu müssen.

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*Jutta Kirchner ist Fachpsychologin für Psychotherapie FSP, Case Managerin CAS und Fachfrau für Interinstitutionelle Zusammenarbeit IIZ. Sie hat langjährige Erfahrung in der Beratung von Menschen mit einer Mehrfachproblematik und deren Unterstützungsteams. Ihr spezielles Interesse gilt der Suche nach langfristigen Lösungen in hochkomplexen Situationen. Sie arbeitet als Psychotherapeutin delegiert in einer psychiatrischen Praxis und in einem Schmerzzentrum und ist in Schulung und Beratung tätig.  

Mehr zu diesem Thema: Jutta Kirchner, Menschen mit chronischen Schmerzen: Möglichkeiten und Grenzen der Arbeitsintegration. Herausgeber Verein Lernwerk. Rüegger Verlag, Glarus/Chur, Oktober 2011, ISBN-Nr.: 978-3-7253-0975-7

Foerster-Kriterien à la Bernoise

Heute mal das Tagesmenu für JuristInnen (aka Juristenfutter). Das Berner Verwaltungsgericht begründet ausführlichstens, warum das Rechtsgutachten von Müller und Kradolfer, welches die Schmerzrechtsprechung des Bundesgerichtes kritisiert, angeblich kompletter Unsinn sei (Hervorhebungen durch die Blogautorin):

«In der Beschwerde, S. 7, wird unter Verweis auf das „Rechtsgutachten“ des Prof. em. Dr. Müller sowie des Dr. iur. Kradolfer (Akten der Beschwerdeführerin [act. I] 3) ausgeführt, diese Rechtsprechung verstosse gegen die EMRK. Dem ist nicht zu folgen: Das „Rechtsgutachten“ geht von einer Fehlinterpretation der gesamten Problematik und damit von falschen Prämissen aus. Dies zeigt sich schon darin, dass angenommen wird, klinische Tests seien bildgebende Diagnosemöglichkeiten (1. Teil, S. 53), was die zu beurteilenden Sachverhalte fundamental verkennt, denn psychische Krankheiten lassen sich eben gerade nicht bildgebend darstellen. In der Folge kann schon aus diesem Grund aus dem „Rechtsgutachten“ nichts abgeleitet werden. Dies abgesehen davon, dass die Schlussfolgerungen des „Rechtsgutachtens“ nicht zu überzeugen vermögen: So kann der Beweis des Aufbringens des guten Willens mit Hilfe der von der Rechtsprechung entwickelten Kriterien eben erbracht werden (anders das „Rechtsgutachten“, 1. Teil, S. 56 Ziff. 1).

Weiter ist die Kritik, dass die Arbeitsteilung zwischen Verwaltung und Gericht im Rahmen der Sachverhaltsabklärung einem „veralteten Verständnis“ entspreche („Rechtsgutachten“, 1. Teil, S. 57) allein ein rechtspolitisches Werturteil. Zudem wird geltend gemacht („Rechtsgutachten“, 1. Teil, S. 58), dem Gericht sei es verwehrt, das Bestehen „einer medizinischen Empirie“ festzustellen ohne Abstützung auf einen fachwissenschaftlichen Befund, der den aktuellen Stand von Lehre und Forschung wiedergebe. Im Zusammenhang mit den sog. Foerster-Kriterien wird damit der Entscheid des Bundesgerichts vom 7. Februar 2012, 9C_736/2011, E. 2.4 (vgl. auch SVR 2012 IV Nr. 32 S. 129 E. 2.4), angesprochen, wonach die Gesamtheit der ursprünglich als fachpsychiatrische Prognosekriterien formulierten Gesichtspunkte zu einem rechtlichen Anforderungsprofil verselbstständigt worden sei und sich deshalb Neuformulierungen von Kriterienkatalogen in der medizinischen Fachliteratur nicht unmittelbar in den für diese Gruppe von Leiden geschaffenen Beurteilungselementen niederschlagen würden; die einzelnen Kriterien orientierten sich zwar an medizinischen Erkenntnissen, eine direkte Anbindung bestehe aber nicht, weshalb sich die Frage der Validierung hier nicht stelle. Gemäss „Rechtsgutachten“ (1. Teil, S. 58) führe eine solche allgemeine Aussage zu einer gefährlichen Abkoppelung des juristischen Urteils vom gesellschaftlich anerkannten wissenschaftlichen Fachwissen und zu einer Isolierung und Unglaubwürdigkeit der juristischen Praxis in einer modernen, aufgeklärten Gesellschaft, die von wissenschaftlicher Entwicklung geprägt sei. Wenn das „Rechtsgutachten“ von einer „modernen, aufgeklärten Gesellschaft“ ausgeht, liegt nichts anderes als eine leere Worthülse vor, so dass die daraus gezogene Schlussfolgerung ein nicht überzeugendes Werturteil darstellt. (…)»

ect.ect. ect. im Original noch einiges länger. (Und ja, die Anführungszeichen bei «Rechtsgutachten» stehen da genau so.)
Vollständige «Argumentation»: IV/2013/24 (Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, Urteil vom 2. Mai 2013)

Bezüglich der sehr eigenmächtigen Anwendung der Foerster-Kriterien im Falle einer (klar diagnostizierbaren) generalisierten Angststörung durch das Verwaltungsgericht Bern habe ich mich ja schon mal mit Herrn Ritler unterhalten. IV-Stelle wie Verwaltungsgericht Bern benutzten die Foerster-Kriterien allerdings noch in einem weiteren Fall, wo es wieder um eine Angststörung (kombiniert mit einer Depression) ging. Aus dem Urteil:

«Die Beschwerdegegnerin [die IV-Stelle] verneint (…) das Vorliegen eines invalidisierenden Gesundheitsschadens, im Wesentlichen mit der Begründung, eine mittelschwere depressive Störung sei mit Blick auf deren Therapierbarkeit nicht invalidisierend und stelle damit im Hinblick auf die übrige Symptomatik keine psychische Komorbidität von erheblicher Schwere, Ausprägung und Dauer dar, so dass in Anwendung der Foerster-Kriterien von einer Überwindbarkeit der bei der Beschwerdeführerin neben der depressiven Symptomatik bis Mai 2011 unstrittig vorgelegenen erheblichen Angstsymptomatik auszugehen sei und somit (…) keine Invalidität im Sinne des IVG vorliege»

Zwar folgte das Berner Verwaltungsgericht dieser Argumentation der IV-Stelle NICHT, aber nicht etwa, weil es die Angststörung nicht als «somatoforme Störung» eingestuft hätte, sondern, weil es zum Schluss kam, dass die komorbide Depression nicht als «mittelgradige Episode», sondern als eine rezidivierende depressive Störung (ICD-10: F33), meist mittelgradigen Ausmasses einzustufen sei, und deshalb – so das Verwaltungsgericht Bern – eine invalidisierende Wirkung nicht abgesprochen werden könne.

Kein Wort dazu, dass die Foerster-Kriterien in diesem Fall schlichtweg nichts zu suchen haben, da es sich bei der (primären) Angststörung, wie auch der (komorbiden) Depression um klar definierbare psychiatrische Krankheitsbilder handelt. Und nicht um ein PÄUSBONOG.

Aber an den Foerster-Kriterien haben die Berner IV-Stelle und Richter offenbar einen Narren gefressen (welch ein Füllhorn unbegrenzter Möglichkeiten zirkelschlüssiger Delikatessen!).

Nun denn: Wohl bekomm’s.

Nicht.

Liebe Berner, ladet doch mal den Herrn Foerster persönlich auf eine Berner Platte ein. Damit er euch mal genau erklärt, wie seine Kriterien gedacht waren. Und wofür nicht.

Nachtrag 9. August 2013: Oder lest ganz einfach mal das IV-Kreisschreiben über die  Schlussbestimmungen der Änderung vom 18. März 2011 des IVG (Gültig ab 1. März 2013): «Störungsbilder, bei denen eine Diagnose anhand klinischer psychiatrischer Untersuchungen klar gestellt werden kann, wie zum Beispiel Depressionen, Schizophrenie, Zwangs-, Ess-, Angst- und Persönlichkeitsstörungen, zählen nicht zu den gemäss Schlussbestimmungen zu überprüfenden pathogenetisch-ähtiologisch unklaren syndromalen Beschwerdebildern.» (Wobei – juristische Spitzfindigkeit – das BSV hier sagt, dass die genannten Störungsbilder bei den ALT-Renten zu den nicht zu überprüfenden Beschwerdebildern gehören, und NICHT, dass sie – bei den NEU-Renten nicht zu den pathogenetisch-ähtiologisch unklaren syndromalen Beschwerdebildern gehören würden…)

PÄUSBONOG-Lotto

Bei der Diskussion zur IV-Revision 6a wollte die Mehrheit des Parlaments auf überhaupt gar keinen Fall festlegen, welche Diagnosen unter den abenteuerlichen Begriff der nicht (mehr) rentenberechtigten pathogenetisch-ätiologisch unklaren syndromalen Beschwerdebilder ohne nachweisbare organische Grundlage (PÄUSBONOG) fallen. Resultat: Unter den Rechtsabteilungen der verschiedenen IV-Stellen scheint eine Art Wettstreit aka PÄUSBONOG-Lotto stattzufinden, wer es wohl schafft, das nächste Krankheitsbild vom Bundesgericht mit dem Stempel «mit zumutbarer Willenskraft überwindbar» versehen zu lassen.

IV-Stelle und Verwaltungsgericht Thurgau versuchten es beispielsweise mit der «Argumentation», dass «Schmerzen alleine (selbst wenn sie auf einer organischen Erkrankung – in diesem Fall CRPS (Sudeck-Syndrom) beruhen) praxisgemäss [Thurgauer Spezial-Praxis?] kein invalidisierender Charakter zuerkannt werden könne»: 8C_1021/2010

Ebenfalls mit der Begründung «Der Betroffene leide an einer somatformen Schmerzstörung» haben IV-Stelle und Versicherungsgericht Aargau ein Rentenbegehren abgewiesen, obwohl laut Akten «mittels MRT erhebliche degenerative Veränderungen (…) auf verschiedenen Ebenen festgestellt wurden». Das Bundesgericht musste den Vorinstanzen (IV-Stelle und Versicherungsgericht Aargau) medizinische Nachhilfe erteilen und erklärte: «Es handelt sich dabei um organische Befunde und – entgegen dem kantonalen Entscheid – nicht um ein “ätiologisch-pathogenetisch unklares syndromales Beschwerdebild”.» 8C_73/2011

Im Aargau spielt man offenbar nicht nur gerne CSI auf der IV-Stelle, sondern scheint im allgemeinen PÄUSBONOG-Lotto etwas im Rückstand zu liegen, also hat man sich gedacht: Hey lasst uns mal was ganz Wildes ausprobieren: Die Fatigue eines Krebspatienten als PÄUSBONOG einstufen! Das Versicherungsgericht des Kantons Aargau konnte dieser Idee allerdings gar nichts abgewinnen und sprach dem Betroffenen eine IV-Rente zu. Das wiederrum passte den PÄUSBONOG-Lottofetischisten bei der IV-Stelle nicht und sie zogen den Fall weiter ans Bundesgericht.

Das Bundesgericht wiederrum dachte sich wohl ebenfalls: Lasst uns mal was ganz Wildes tun! Wir halten Fatigue bei CFS und nicht organische Hypersomnie zwar für mit zumutbarer Willensanstrengung überwindbar, weil diese faulen CFS-ler und Hypersomniker, die haben ja irgendwie keine richtige Begründung, warum sie so erschöpft/müde sind. Aber bei CrF (Cancer-related Fatigue) ist das eben folgendermassen:

«(…)Ursachen und Entstehung der CrF sind demnach nach derzeitigem Forschungsstand nicht ganz geklärt. Es besteht in der medizinischen Fachwelt aber Einigkeit darüber, dass sie komplex sind und, wie dargelegt, somatische, emotionale, kognitive und psychosoziale Faktoren zusammenspielen. Die CrF kann – auch wenn zugrunde liegende internistische oder psychiatrische Erkrankungen behandelt worden sind – in 30 bis 40 % noch längere Zeit nach Therapieabschluss andauern. Diese (hier vorliegende) chronische Fatigue wird in Zusammenhang mit der Krankheitsverarbeitung oder langfristigen Anpassungsproblemen gebracht. Sie wird aber auch als mögliche Spätfolge der Therapie im Bereich von Störungen des Stoffwechsels oder der psychovegetativen Selbstregulation des Körpers gesehen.»

Also irgendwie weiss man es zwar nicht genau und psychovegetative Faktoren und so, aber diese 30 – 40% Krebspatienten als faule Simulanten hinstellen… hmm…heisses Eisen, da kriegen wir Ärger mit der Krebsliga und überhaupt… Nene, das können wir nicht machen. Also kleiner eleganter Trick:

«Als Begleitsymptom onkologischer Erkrankungen und ihrer Therapie liegt der CrF zumindest mittelbar eine organische Ursache zugrunde, weshalb es sich mit der Vorinstanz nicht rechtfertigt, sozialversicherungsrechtlich auf die tumorassoziierte Fatigue die zum invalidisierenden Charakter somatoformer Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze analog anzuwenden.» (8C_32/2013)

Gerade nochmal hingebogen: Es hat ja doch irgendwie was mit dem Krebs zu tun und weil das was organisches ist, geht das schon in Ordnung.

Das Verwaltungsgericht Bern, das seinerseits am PÄUSBONG-Lotto teilnimmt, indem es klar diganostizierbare psychische Erkankungen (in diesem Fall eine generalisierte Angststörung) als überwindbar darstellt, argumentierte hingegen, da die durch eine generalisierte Angststörung verursachten Symptome (Übelkeit, Erbrechen, Zittern, Konzentrationsstörungen, Hyperventilation, Schwindel, Müdigkeit, Schlafstörungen, Suizidgedanken) nicht auf organische Ursachen zurückzuführen sind, sei «eine generalisierte Angststörung deshalb denselben sozialversicherungsrechtlichen Anforderungen zu unterstellen, wie eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung(…).

Dieser Fall wurde  – meines Wissens nach – nicht ans Bundesgericht weitergezogen. Ich erwähne ihn deshalb, weil der die Absurdität des Ganzen aufzeigt; Es geht immer weniger darum, welche behindernde Auswirkung im Alltag eine Erkrankung im konkreten Einzelfall hat, sondern nur noch um die Frage: Ist es organisch bedingt? Dann wird Behinderung bejaht. Oder nicht organisch bedingt: Dann ist es überwindbar. Bzw. der Betroffene muss anhand der (auf keiner wissenschaftlichen Grundlage beruhenden) Foerster-Kriterien beweisen, dass seine Erkankung nicht überwindbar ist.

Krebspatienten die unter (angeblicher) Fatigue leiden, müssen deren «Unüberwindbarkeit» nun aufgrund des oben erwähnten Bundesgerichtsurteil nicht beweisen.

Ich stelle nun mal eine ketzerische Frage: Wie unterscheiden IV und Bundesgericht nun die 30-40% der Krebspatienten mit langandauernder IV-berechtigter Fatigue von den 60-70% Krebspatienten ohne Fatigue, die eine solche problemlos simulieren könnten (denn «objektivierbar» ist weder die Fatigue, noch deren Ausmass, sondern «nur» die zugrundeliegende Krebserkrankung)?

Wie? Krebspatienten sind alles total gute und ehrbare Menschen, die nie simulieren würden und wenn sie sagen sie leiden, dann tun sie das auch wirklich. Nicht so wie diese komischen Leute mit somatoformen oder psychischen Störungen.

Aah ja.

Und wenn so ein Krebspatient rein zuuufällig ganz besonders stark unter langdauernder Erschöpfung leidet, weil seine psychosozialen Umstände subobtimal bis miserabel sind, dann spielt das bei der IV-Berechnung keine Rolle (weil: der böse Krebs, nicht wahr, alles rein organisch) während die psychosozialen Umstände bei den psychischen und somatoformen Störungen immer explizit als nicht IV-relevant herausgestrichen werden, dann ist das natürlich auch… total fair.

Klar.

Klaus Foerster: «Meine Kriterien waren nie dafür gedacht»

Dass das Bundesgericht seit einigen Jahren auffällig oft zugunsten der Versicherungen urteilt, war hier im Blog schon öfter Thema. Unter dem Titel «Das Bundesgericht fasst Patienten härter an» geht der Beobachter nun dem Thema nach. Er berichtet über das fragwürdige «Stinkefingerurteil», die versicherungsfreundliche Auslegung eines Wagnis (Rheinsprung mit Folge Tetraplegie) und beleuchtet Hintergründe der Schleudertraumarechtsprechung. Bemerkenswert hierbei folgende Aussage von Klaus Foerster, inzwischen emeritierter Professor der Psychiatrie:

«Die Schweizer Rechtsprechung hat meine Kriterien auf eine eigenmächtige Art übernommen und angewendet, wie ich das nie beabsichtigt habe»

Anhand einer ausgiebigen Literaturrecherche (Die Entwicklung der «FOERSTER-Kriterien» und ihre Übernahme in die bundesgerichtliche Rechtsprechung: Geschichte einer Evidenz, Jusletter 16. Mai 2011) hatte der Chefarzt der Medas Zentralschweiz, Jörg Jeger, bereits vor zwei Jahren dargelegt, dass die gesamte Rechtsprechung bezüglich der «pathogenetisch-ätiologisch unklaren syndromalen Beschwerdebilder ohne nachweisbare organische Grundlage (PÄUSBONG) auf einer wissenschaftlich nie verifizierten Vermutung basiert. Und nun sagt auch der Urheber der «Foerster-Kriterien» Klaus Foerster selbst, dass seine Kriterien gar nie in dem Sinne gedacht gewesen seien, wie sie das Bundesgericht anwendet.

Aber beim Bundesgericht gilt wohl nach wie vor: Was kümmert uns die Wissenschaft…

Juristisches Gutachten kritisiert Rechtsprechung des Bundesgerichtes bezüglich Schmerzstörungen

Treuen LeserInnen dieses Blogs dürfte die zweifelhafte Beurteilungs-Praxis des Bundesgerichtes bezüglich somatoformen Schmerzstörungen mittlerweile mehr als bekannt sein. Die auf nicht wissenschaftlichen Grundlagen beruhenden Foerster-Kriterien und die ständige Ausweitung dessen, was als PÄUSBONOG zu gelten hat und somit als «mit zumutbarer Willensanstrengung» überwindbar gilt – Kennen wir ja alles schon.

Nun haben sich auch die zwei Juristen Prof. Dr. Jörg Paul Müller und Dr. iur. Matthias Kradolfer in einem Rechtsgutachten dieser Thematik angenommen und sind dabei zu folgendem Schluss gekommen:

(…) Die Überwindbarkeits-Vermutung und die «Foerster-Kriterien» definieren ein normatives Anforderungsprofil, das nicht auf sachlichen Gründen im Sinn der Strassburger Rechtsprechung basiert. Diese Anspruchsordnung ist mit dem Diskriminierungsverbot nicht vereinbar. Die gegenwärtige Rechtslange betreffend pathogenetisch-ätiologisch unklaren syndromalen Beschwerdebildern ohne nachweisbare organische Grundlage verletzt daher das Diskriminierungsverbot nach Art. 14 EMRK.

Man appelliert jedoch an die Vernunft(?) des Bundesgerichts seine Praxis zu überdenken, ohne dass Strassburg oder der Gesetzgeber bemüht werden müsste.

Frommer Wunsch.

Der Journalist René Staubli nahm die Thematik am 16. Dezember 2012 in einem Artikel im Tages-Anzeiger auf: Gutachter kritisieren Urteil des Bundesgerichts für Schmerzpatienten

Und wie das so ist, wenn ein Journalist sich dieser hochgradig unpopulären Thematik annimmt, bekommt er daraufhin «Volkes Stimme» zu hören. Auf den TA-Artikel reagierte SVP-Nationalrat Toni Bortoluzzi mit der Aussage, hier sei eine «politisch motivierte Rechtsmittelindustrie» am Werk, die versuche, die verschärfte Rentenpraxis der IV zu hintertreiben. Noch deutlicher wurde ein Leserbriefschreiber aus Winterthur: «Sie wissen haargenau, dass Ihre sogenannten Schmerzpatienten den überwiegenden Anteil der Scheininvaliden ausmachen. Müssen wir nun schon wieder eine anwaltschaftliche Kampagne zugunsten von sogenannten Schmerzpatienten über uns ergehen lassen?»

Angesichts des aktuellen «Kommentargate» bei dem die von der Economiesuisse beauftragte Werbeagentur (natürlich auf ähem… «eigene Initiative») Studenten anheuerte, die unter falschem Namen Kommentare «im Sinne der Economiesuisse» zu Onlineartikeln über die Abzockerintiative schreiben sollten, wünscht man sich ja fast, solche Leserbriefe kämen auch aus einem entsprechenden PR-Büro und nicht wirklich «aus dem Volk». Völlig aus der Luft gegriffen ist diese Vorstellung angesichts der überraus vehementen Verteidigung der Sparvorhaben bei der Invalidenversicherung von Seiten der NZZ, des Arbeitgeberverbandes – und natürlich der Economiesuisse eigentlich nicht…
Wer auch immer dahinter steckt; ob «Volk», «Wirtschaft» oder beide: Eins geht denjenigen offenbar am Allerwertesten vorbei: Faire und rechtsstaatliche IV-Verfahren für die Betroffenen.