2. Erkrankung und Behinderung [BSV-Forschungsbericht 8/18 «Beruflich-soziale Eingliederung aus Perspektive von IV-Versicherten]


Unterschiedliche Entwicklungen


Während der Anstieg der IV-Renten jahrelang ein grosses Thema in Politik und Medien war, wird die seit Anfang/Mitte der Nullerjahre einsetzende Abnahme von IV-Bezüger/innen deutlich weniger thematisiert. Dabei sind die entsprechenden Zahlen eindrücklich: Bezogen im Jahr 2006 noch 256’000 Personen in der Schweiz eine IV-Rente, waren es 2017 nur noch 219’000. Die IV-Quote liegt heute mit 4,09% tiefer als 1999 (4.24%) und sehr deutlich unter dem Höchststand von 2006 (5,34%).

Die beiden grössten Kategorien waren sowohl 1999 wie auch heute noch «psychische Krankheiten» und «Knochen und Bewegungsorgane». Allerdings hat sich ihr Bestand ganz unterschiedlich entwickelt. Bei beiden Kategorien nahm der Bestand bis 2006 zu, aber während die Zahl der IV-Bezüger/innen mit muskoskelettalen Beschwerden seither deutlich abgenommen hat, ist der Bestand bei den IV-Bezügern mit psychischen Krankheiten stabil (Deren Bezugsquote nimmt jedoch – wegen der steigenden Bevölkerungszahl – insgesamt leicht ab).

Für die unterschiedliche Entwicklung gibt es zunächst eine relativ simple rechnerische Erklärung: Während psychische Erkrankungen sehr früh beginnen, treten muskoskelettale Probleme oft erst im höheren Lebensalter auf. Psychisch Kranke verbleiben also deutlich länger in der IV, während IV-Bezüger/innen mit muskoskelettalen Beschwerden nach vergleichsweise wenigen Jahren in die AHV wechseln. Das heisst, auch wenn es von beiden Kategorien jedes Jahr exakt gleich viele Neurentner/innen gäbe, würden sich die Bestände im Verlauf der Jahre aufgrund der unterschiedlichen Alterszusammensetzung anders entwickeln.

Allerdings konnte auch die Zahl der Neurenten aufgrund von muskoskelettalen Beschwerden während der letzten Jahre noch stärker gesenkt werden, als jene aufgrund psychischer Erkrankungen. Man beachte auch die entsprechenden Neurenten-Quoten:

(Die obigen Ausführungen/Darstellungen über die Entwicklung der IV-Renten basieren auf Daten aus den IV-Statistiken. Sie sind nicht Teil der BSV-Studie – alle gezeigten Grafiken können übrigens jeweils durch Anklicken vergrössert werden)

Gibt es heute also tatsächlich mehr psychisch Kranke und haben weniger Menschen muskoskelettalen Probleme als vor knapp 20 Jahren? Diverse Studien zeigen, dass sich die Prävalenz psychischer Störungen nicht verändert hat. Wahrscheinlicher ist, dass durch die zunehmende Entstigmatisierung psychischer Krankheiten beispielsweise eine Depression eher als solche benannt wird und von Patienten, Ärzten und auch der IV nicht mehr als «Rückenschmerzen» gelabelt wird. Möglicherweise haben sich also nicht die Krankheitsbilder so stark gewandelt, sondern – zumindest teilweise – deren Benennung und Kategorisierung.

Zudem könnten Entwicklungen im medizinischen und ergonomischen Bereich dazu geführt haben, dass sich muskoskelettale Erkrankungen heute tendenziell weniger invalidisierend auswirken als früher, wohingegen bei der Behandlung und Rehabilitation psychischer Erkrankungen in den letzten Jahren nicht so viele Fortschritte gemacht wurden.

Die Eingliederungszahlen deuten jedenfalls in diese Richtung: Während sich Eingliederungsmassnahmen bei 45% der – laut IV-Code – von einer muskoskelettalen Erkrankung betroffenen Versicherten als erfolgreich erweisen, sind sie bei den psychisch Erkrankten nur zu 25% erfolgreich (die Mathe-Cracks, die die Hausaufgabe am Ende des letzten Artikels gelöst haben, wussten das natürlich bereits).

Welche Faktoren bei der Eingliederung eine Rolle spielen und wo Verbesserungsmöglichkeiten bestehen – darüber soll die Studie Auskunft geben.

. . . . .


GEBRECHENSCODES


Für die Untersuchung «Beruflich-soziale Eingliederung aus Perspektive von IV-Versicherten» wurden Versicherte der beiden grössten IV-Kategorien – psychische und muskoskelettale Krankheiten – befragt, die eine Eingliederungsmassnahme der Invalidenversicherung entweder schon absolviert oder gerade begonnen haben. Versicherte der übrigen Kategorien (Geburtsgebrechen, Nervensystem, Unfall und «andere Krankheiten») wurden in die Befragung nicht einbezogen.

In der IV-Kategorie «Psychische Erkrankungen» stellen die IV-Bezüger/innen mit «Milieureaktiven Störungen» (IV-Code 646) die grösste Gruppe, in der IV-Kategorie «Knochen und Bewegungsorgane» leiden die meisten IV-BezügerInnen unter «übrigen Veränderungen an Knochen und Bewegungsorganen» (IV-Code 738) beides sind «Restekategorien», die keine nähere Auskunft über die effektiven Diagnosen geben.

In der vorliegenden BSV-Studie wurden zwar nicht in erster Linie IV-Bezüger/innen, sondern Empfänger/innen von Eingliederungsmassnahmen untersucht, aber auch diese Befragten haben zu rund 80% entweder IV-Code 646 oder 738. Andere Kategorien wie z.B. «Schizophrenie» (Code 641) oder «manisch-depressiv» (Code 642) sind nur vereinzelt vertreten. Diese Diagnosen könnten aber in der untersuchten Stichprobe effektiv häufiger vorkommen. Eine Dossieranalyse (BSV 2009) hatte nämlich ergeben, dass die IV-Stellen den «Reste»-Code 646 für alle möglichen psychischen Krankheiten vergeben. Also auch bei Depressionen, Schizophrenie oder teils sogar somatischen Erkrankungen. Die häufigste Diagnose in der Kategorie 646 sind Persönlichkeitsstörungen. Für die Kategorie 738 (Übrige Veränderungen an Knochen und Bewegungsorganen – Bänder, Muskeln und Sehnen) existiert keine genauere Analyse.

Die aktuelle Studie gibt leider auch keine Auskunft über die genauen Diagnosen der Befragten, da die Forschenden nicht danach gefragt haben. Stattdessen wurde das Augenmerk darauf gelegt, Befinden, Beschwerden sowie Funktionsdefizite zu erfassen und damit die effektiven Einschränkungen festzustellen. Dafür wurden teilweise Fragen aus der schweizerischen Gesundheitsbefragung 2012 übernommen, was einen Vergleich mit der Schweizerischen Allgemeinbevölkerung ermöglicht.


BESCHWERDEN


Wenig überraschend zeigte sich, dass Empfänger/innen von IV-Massnahmen ihr gesundheitliches Befinden erheblich schlechter einschätzen als die Allgemeinbevölkerung. Rund 80% der Schweizer Bevölkerung berichten über eine (sehr) gute allgemeine Gesundheit, eine mittlere bis hohe Kontrollüberzeugung und Vitalität – dies sind rund zwei- bis dreimal so viele wie bei den IV-Massnahmenempfänger/innen. Der Gesundheitszustand der erfolgreich Eingegliederten ist zwar etwas besser als derjenige der nicht Erfolgreichen, unterscheidet sich aber immer noch deutlich vom Schweizer Durchschnitt:

Die obige Auswertung basiert auf detaillierten Fragen nach spezifischen Beschwerden (z.B. Rückenschmerzen, Kopfschmerzen, Erschöpfung, Nervosität ect.) sowie deren Intensität und Häufigkeit. Augenfällig ist dabei, dass 90% der IV-Versicherten starke körperliche Beschwerden angeben. Dies, obwohl bei der Mehrheit der hier befragten Versicherten laut IV-Code eine psychische Erkrankung vorliegt.

KOMORBIDITÄT


Bei rund der Hälfte der Versicherten liegen sowohl erhebliche körperliche wie auch relevante psychische Beschwerden vor (im folgenden als «Komorbidität» bezeichnet). Diese Gruppe weist mit 20% die tiefste Erfolgsquote auf. Die Abbildung zeigt die Verteilung (blaue Säulen) und die Erfolgsquoten (rot eingefügt) der jeweiligen Gruppe. (Die Originalabbildungen aus der Studie sind immer schwarz/blau. Alles, was rot ist, ist jeweils nicht original, sondern von mir eingefügt). «Geringe Belastung» ist hier relativ zu verstehen. Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung sind diese Versicherten immer noch deutlich stärker belastet. Zudem bedeutet «v.a. psychische Beschwerden» nicht, dass überhaupt keine somatischen Beschwerden vorliegen.

Über den Zusammenhang zwischen Komorbidität und Kontrollüberzeugung schreiben die Autoren:

Bei „komorbiden“ Versicherten geben rund 80% eine tiefe Kontrollüberzeugung an, während dies bei Personen mit psychischer Problematik auf 60% zutrifft, bei Personen mit somatischer Problematik auf 40% und bei Personen mit geringen Gesundheitsbelastungen auf 15%. Das Gefühl, das eigene Leben selbst beeinflussen respektive steuern zu können, hängt demnach vor allem mit dem Ausmass der psychischen Beschwerden zusammen. Sind ausschliesslich muskuloskelettale Probleme vorhanden, beeinflusst dies das Kontrollgefühl erwartungsgemäss deutlich seltener. (…) Damit wird deutlich, dass die Art und das Ausmass der Belastungen einen direkten Zusammenhang zeigen zur erlebten Selbstwirksamkeit respektive zur Lebensqualität der Versicherten.


FUNKTIONSDEFIZITE


Oben ging es um das Befinden der Versicherten und nach dem Ausmass und der Art der Beschwerden (z.B. Schmerzen) wurden Kategorien erstellt. Für die Arbeitsfähigkeit entscheidend sind aber nicht in erster Linie die Beschwerden, sondern vor allem, wie sie sich auswirken. Deshalb wurden die Massnahmeempfänger/innen gefragt, wobei sie konkret eingeschränkt sind. Die häufigsten Einschränkungen sind das Heben und Tragen von Lasten, rasche Erschöpfung und emotionale Instabilität.

Auch die Funktionsdefizite wurden einer statistischen Analyse unterzogen. Daraus ergaben sich fünf Einschränkungstypen von IV-Versicherten:

  • Einschränkungstyp 1: Vergleichsweise (nicht absolut zu verstehen) wenige und spezifische Einschränkungen (30 Prozent) – oft sind dies Personen mit guter Bildung, männlich, häufig mit Eingliederungserfolg (39 Prozent). Zwei Drittel dieser Versicherten haben psychische, ein Drittel somatische Funktionsdefizite.
  • Einschränkungstyp 2: ausschliesslich psychische Defizite (20 Prozent) – oft mit frühem Problembeginn in Schule, Ausbildung oder Beruf und mit durchschnittlichem (34 Prozent) Eingliederungserfolg.
  • Einschränkungstyp 3: ausschliesslich somatische Einschränkungen (18 Prozent), mit spätem Problembeginn, oftmaligem Sekundärabschluss und meist (61 Prozent) mit Eingliederungserfolg.
  • Einschränkungstyp 4: vor allem somatische, aber zusätzlich psychische Defizite (19 Prozent), oft mit geringem Bildungsgrad (obligatorische Schule), hohem Ausländeranteil und selten (21 Prozent) mit Eingliederungserfolg.
  • Einschränkungstyp 5: sehr starke psychische und somatische Einschränkungen (13 Prozent), meist erst nach dem 25. Altersjahr erste Probleme, höchster Anteil von Personen mit obligatorischer Schulbildung und sehr selten (13 Prozent) Eingliederungserfolg.

Die durch somatische Funktionseinschränkungen geprägten Gruppen haben vor allem Probleme beim Heben und Tragen von Lasten, beim längeren Sitzen oder Stehen, bei gewissen Bewegungen sowie einen erhöhten schmerzbedingten Bedarf nach Arbeitspausen. Die Gruppen, die (auch) psychische Funktionseinschränkungen haben, leiden (zusätzlich) besonders unter emotionaler Instabilität, mangelndem Durchsetzungsvermögen, haben Angst Fehler zu machen, Verlangsamung, Konzentrationsproblemen und Probleme beim Planen und Organisieren.

Wie oben schon gesagt, sind nicht die Symptome, sondern die Funktionsdefizite letztlich entscheidend für die Arbeitsfähigkeit respektive –unfähigkeit. Allerdings zeigen die Daten einen relativ engen Zusammenhang zwischen Gesundheitsproblemen und Funktionseinschränkungen. Zwischen der Einteilung nach Symptomen und derjenigen nach Funktionsdefiziten können sich aber teils unterschiedliche Gruppengrössen (z.B. bei den jeweils «Komorbiden») ergeben, weil nicht zu allen erdenklichen Symptomen eine entsprechende Funktionseinschränkung abgefragt werden konnte, diese teils auch schwierig zu erfassen sind (bspw. bei Persönlichkeitsstörungen) oder weil somatische Symptome (z.B. Kopfschmerzen) auch psychische Funktionseinschränkungen (wie Konzentrationsstörungen) auslösen können. Und umgekehrt.


ALLTAGSBEEINTRÄCHTIGUNGEN

Gesundheitliche Probleme können nicht nur die Erwerbsfähigkeit beinträchtigen, sondern wirken sich – je nach Einschränkungsart und -grad auch auf die Bewältigung des Alltags aus. Psychische Funktionsdefizite zeigen sich eher in allen Lebensbereichen gleichmässig, somatische Defizite hingegen vor allem in bestimmten Lebensbereichen (Arbeit, Haushalt, Aktivitäten) und deutlich seltener in interaktionellen (Partnerschaft, Kindererziehung, Sozialkontakte) und kognitiven Bereichen (Administration).

EXKURS

An dieser Stelle eine kurze Rückblende. Auf die Frage, wie viele Schleudertrauma-Patienten, die eine IV-Rente beziehen, es in der Schweiz gäbe, sagte Jean-Philippe Ruegger, damaliger Präsident der IV-Stellen-Konferenz am 15.9.2010 im Tages Anzeiger:

Dazu gibt es keine statistischen Angaben. Und zwar deshalb, weil wir bei der IV die Fälle nicht mit einem Code «Schleudertrauma» versehen. Schleudertraumata figurieren unter verschiedenen ärztlichen Diagnosen. Wir können daher auch nicht sagen, wie viel uns die IV-Renten für Schleudertrauma-Patienten pro Jahr kosten. Und wir können ebenso wenig angeben, wie sich die Zahl der Schleudertrauma-Fälle über die Jahre entwickelt hat.

Drei Monate später, am 16. Dezember 2010 sagte der damalige Bundesrat Didier Burkhalter (FDP) in der parlamentarischen IV-Debatte über die von der umstrittenen Schlussbestimmung der IV-Revision 6a betroffenen «unklaren» Krankheitsbilder:

Ce sont fréquemment des maladies géographiquement limitées, qui ne semblent exister qu’en Suisse ou dans une région définie du pays, telles que le syndrome de fatigue chronique, la fibromyalgie, le coup du lapin, etc.

Am 2. März 2011 doppelte der IV-Chef Stefan Ritler im Tagesanzeiger nach:

Zum Schleudertrauma möchte ich Folgendes sagen: «(…) In der Westschweiz gibt es diese Diagnose praktisch nicht. Im umliegenden Ausland auch nicht, weil damit keine Versicherungsleistungen bezogen werden können. Die Diagnosen kommen vor allem im Grossraum Basel-Zürich vor, wo die sogenannten Geschädigtenanwälte ihre Büros haben.

Ich fasse zusammen: Man wusste zwar nie, wieviele IV-Bezüger/innen mit angeblich «unklaren» Krankheitsbildern es effektiv  gibt, aber man *wusste* offenbar, dass es sie erstens nur in bestimmten Landesteilen gibt und das sei zweitens Beweis genug, dass es sich um von Anwälten erfundene Krankheitsbilder handeln müsste und drittens sei es nur folgerichtig, wenn man solche «Simulanten» von IV-Leistungen ausschliessen bzw. in die Arbeitswelt eingliedern wolle.

Fünf Jahre später lautet dann das ernüchterte Urteil der IV-Stellen: Das Eingliederungspotenzial sei überschätzt, der Integrationsaufwand unterschätzt worden. Wer eine IV-Rente beziehe, sei in den allermeisten Fällen tatsächlich gesundheitlich stark eingeschränkt.

Zurück zur Studie:


VERGLEICH FUNKTIONSDEFIZITE UND IV-CODIERUNG


Die Forschenden haben ihre Funktionsdefizit-Kategorien mit den effektiven IV-Codes verglichen. Wenn jemand laut ihrer Kategorisierung vor allem psychische oder somatische Funktionsdefizite aufweist, stimmt die Kategorisierung mit dem jeweiligen IV-Code ziemlich genau überein. Massnahmeempfänger/innen mit – sowohl psychischen wie somatischen – Defiziten, die einen Interpretationspielraum offen lassen, wurden in der Deutschschweiz von den IV-Stellen jedoch tendenziell häufiger mit einem psychischen und in der Romandie eher mit einem somatischen IV-Code versehen. Das heisst: bei gleichem Einschränkungsmuster werden je nach Landesregion unterschiedliche Diagnosen vergeben. Soviel zum Thema «neue Krankheitsbilder, die nur in bestimmten Regionen vorkommen».

Aus den Schlussfolgerungen der Studie:

Und schliesslich bestätigt diese häufige Komorbidität auch die Bedenken gegenüber dem früheren Umgang mit nicht objektivierbaren Schmerzstörungen: Wenn die Symptomatik/Belastung von gewissen psychiatrisch und somatisch kodierten Versicherten nicht mehr zu unterscheiden ist, muss man sich fragen, ob es sich zum Beispiel bei Depressionen und Schmerzstörungen überhaupt um grundlegend unterschiedliche Störungen handelt (Cahn, 2013).


MEDIKAMENTE


Über die Hälfte der Versicherten nimmt täglich – oft mehrere – Medikamente ein. Die Medikamenteneinnahme spiegelt die Defizite wieder:

Während der Schlaf- Schmerz- und Beruhigungsmittelkonsum der nicht Erfolgreichen deutlich höher ist als in der Schweizer Bevölkerung, ist er bei den Erfolgreichen nur minimal erhöht. Anders bei den Antidepressiva: Fast ein Viertel der Erfolgreichen nehmen Antidepressiva ein – und knapp 40% der nicht erfolgreichen Versicherten:


NEBENWIRKUNGEN

Aus der Studie:

Nicht zu unterschätzen ist auch das Leiden an Nebenwirkungen der Medikamente. Diese sind angesichts des häufigen Leidens an den Symptomen wohl sehr wichtig, aber gesamthaft rund 40% leiden deutlich bis sehr stark unter den Nebenwirkungen. Stellt man diese Resultate der Anzahl täglich eingenommener Medikamente gegenüber (Abbildung 33), so wird deutlich, dass mit zunehmender Anzahl täglicher Medikationen auch das Leiden an den Symptomen zunimmt (je schwerer krank desto mehr Medikamente) sowie auch das Leiden an den Nebenwirkungen (je mehr Medikamente desto häufiger kommt es zu Nebenwirkungen).

Hier offenbart sich ein gewisses Dilemma, dass schwerer erkrankte Personen mehr Medikamente benötigen, dies aber wiederum häufiger zu Nebenwirkungen führt – die dann schliesslich das Befinden und je nachdem auch die Arbeitsfähigkeit zusätzlich einschränken können. So leiden in der Gruppe der Personen mit täglicher Einnahme von mindestens 4 Medikamenten nahezu alle Personen deutlich bis sehr stark unter den Symptomen, aber rund 75% auch unter deutlichen bis sehr starken Nebenwirkungen.


BEHANDLUNG

Aus der Studie:

Für die Versicherten ist der Arzt/Therapeut eine besonders wichtige Unterstützungsperson, die in jeweils 80-90% der Fälle über die Arbeitstätigkeit Bescheid weiss, regelmässig nachfragt, wie es bei der Arbeit geht, die Arbeitsbiografie gut kennt und die Versicherten kompetent in Arbeitsfragen unterstützt. Das heisst, die Versicherten fühlen sich mit ihrer Arbeitsproblematik in der Behandlung durchaus wahrgenommen.

Hingegen haben die Behandelnden selten (in rund 20% der Fälle) jemals Kontakt gehabt zum Vorgesetzten der Versicherten (bei den Massnahmebeginnern allerdings fast doppelt so häufig). Eine aktive Beteiligung der Therapeuten am Eingliederungsprozess wird als sehr hilfreich erlebt, ein diesbezügliches Desinteresse respektive Ablehnung der IV-Massnahmen als hinderlich. Aus den Interviews geht hervor, dass der Arzt/Therapeut besonders wichtig ist, um die Krankheit, die Beeinträchtigung und deren konkrete Folgen für die künftige Erwerbsfähigkeit innerlich zu verarbeiten wie auch um den Eingliederungsprozess laufend reflektieren zu können.

Nächster Teil: Biografie und soziale Situation