[7/7] Erwerbs(un)fähig – Was heisst das konkret?

Aber… ist das nicht eine etwas gar einseitige Sicht der Dinge, die ich in den letzten sechs Artikeln gezeichnet habe? Hat die SVP trotz allem nicht auch «eine wichtige Debatte angestossen»?

Sagen wir mal so: Wenn ein Sturmkommando von 100 Schützen über Jahre hinweg regelmässig wahllos auf grosse Menschenansammlungen schiesst und dabei zufälligerweise gelegentlich auch ein Taschendieb oder ein Krebspatient tot umfallen, heisst das nicht unbedingt, dass das eine ideale Methode darstellt, um Taschendiebstahl oder Tumore zu bekämpfen. Aber man kann der Bevölkerung natürlich durchaus jahrelang eintrichtern, dass das eben genau so sein müsse. Weil… Taschendiebe. Und Tumore.

Das ganze Schmierentheater darum, welche Krankheiten denn nun «objektivierbar» sind und welche nicht, hat von einer, wenn nicht der zentralen Frage abgelenkt: Wann ist jemand eigentlich erwerbs(un)fähig?

Erwerbsunfähigkeit wird im Artikel 7 des ATSG folgendermassen definiert:

1 Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt.

2 Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist.

Nach ATSG ist also nicht die Diagnose relevant, sondern die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung. Man kann es sich natürlich einfach machen und behaupten, dass die Folgen der Krankheiten A, B, C, D, E … X, Y und Z grundsätzlich «objektiv überwindbar» (oder behandelbar) sind und darum keine Auswirkungen auf die Erwerbsfähigkeit haben können. Das ist das, was die Juristen am Bundesgericht (trotz anderslautender Versprechungen im BGE 9C_492/2014) immer wieder machen. Oder wie man am Stammtisch sagen würde: Der Ueli im Rollstuhl ist ein Invalider, das sieht man sofort, aber bei Fatima da sieht man ja nix, das ist so eine Scheininvalide.

Wenn ich also ein grosses Versäumnis der letzten zehn, zwanzig Jahre benennen müsste, wodurch sich Vorurteile gegenüber Menschen mit unsichtbare Krankheiten auch in Rechtsprechung und Gesetzgebung festsetzen konnten, dann ist das die grossmehrheitliche Unfähigkeit/Untätigkeit von Medizinern/Psychiatern/Psychologen und auch der entsprechenden Organisationen sowohl der Bevölkerung, den Politikern, der Verwaltung, den Juristen als auch den Arbeitgebern zu erklären, wie sich unsichtbare/psychische Erkrankungen ganz konkret auf die Erwerbsfähigkeit auswirken. Welche Fähigkeiten können eingeschränkt sein, wenn jemand an einer Depression, einer Persönlichkeitsstörung oder einer Schmerzstörung erkrankt ist? Warum kann er oder sie dann möglicherweise nur beschränkt oder gar nicht arbeiten?

Jörg Jeger, Rheumatologe und Chefarzt der Medas Zentralschweiz, hat immer wieder darauf aufmerksam gemacht, dass die Einteilung in sogenannt «objektivierbare» und «nicht objektivierbare» Krankheitsbilder den effektiven Auswirkungen, die diese Krankheiten zur Folge haben können, nicht gerecht wird. Besonders eklatant zeigte sich die Willkürlichkeit dieser Einteilung, als das Bundesgericht befand, dass eine (nicht direkt objektivierbare) Cancer related Fatigue NICHT den «Päusbonog» zuzurechnen sei:

Als Begleitsymptom onkologischer Erkrankungen und ihrer Therapie liegt der CrF zumindest mittelbar eine organische Ursache zugrunde, weshalb es sich mit der Vorinstanz nicht rechtfertigt, sozialversicherungsrechtlich auf die tumorassoziierte Fatigue die zum invalidisierenden Charakter somatoformer Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze (BGE 130 V 352) analog anzuwenden.

BGE 8C_32/2013

Jeger fragte u.a.:

Handelt es sich um ein Werturteil? Sind Menschen, die eine lebensbedrohliche Krebskrankheit überlebt haben und danach müde sind, für die Invalidenversicherung schützenswerter als Menschen, die repetitive körperliche und psychische Traumatisierungen überlebt und eine chronische Schmerzkrankheit entwickelt haben oder müde geworden sind?

Warum vertraut man bei der Cancer-Related Fatigue auf die Einschätzung der Leistungsfähigkeit durch den Arzt, beim Fibromyalgie-Syndrom nicht?

Jörg Jeger: Die persönlichen Ressourcen und ihre Auswirkungen auf die Arbeits- und Wiedereingliederungsfähigkeit – Eine kritische Auseinandersetzung mit der Überwindbarkeitspraxis

Im Gegensatz zu Jeger, der für eine grundlegende Gleichbehandlung aller Versicherten plädiert (egal welche Diagnose einer Behinderung/Einschränkung zugrunde liegt) reagierten die Juristen von Integration Handicap in «Behinderung und Recht 4/13» in typischer Behindertenwesenmanier auf den Bundesgerichtsentscheid bezüglich Cancer related Fatigue:

Diese [die Päusbonog] Rechtsprechung hat bisweilen dazu geführt, dass sich gewisse IV-Stellen bei jeder Schmerzproblematik und bei jeder Fatigue-Problematik undifferenziert auf die genannte Rechtsprechung berufen und eine Invalidität verneinen. Das Bundesgericht hat nun glücklicherweise dieser Tendenz mit einem neuen Grundsatzurteil einen Riegel geschoben.
(…)
Das Urteil ist insofern von grosser Bedeutung, als es den Beurteilungen der medizinischen Fachspezialisten wieder die ihnen gebührende Bedeutung zurückgibt und die zunehmende Kluft zwischen medizinischen und rechtlichen Einschätzungen im Sozialversicherungsrecht nicht noch grösser werden lässt. Was für die tumorassoziierte Fatigue gilt, dürfte gleichermassen für die ebenfalls häufige MS- assoziierte Fatigue, die Müdigkeit im Rahmen eines Post-Polio-Syndroms sowie andere regelmässig durch schwere organische Erkrankungen ausgelöste Müdigkeitserscheinungen gelten.

Statt Gleichberechtigung und faire Einschätzung der Leistungsfähigkeit für alle Menschen mit einer Behinderung/Erkrankung zu fordern, wurde «begrüsst», dass die «richtig» behinderten Schäfchen nun doch noch knapp ins Trockene gerettet werden konnten. Soviel dazu, was die Behindertenorganisationen zum ganzen Schlamassel beigetragen haben. Von der Reaktion von Pro Infirmis auf die Scheininvalidenkampagnen fange ich gar nicht erst gross an:

Wir vertreten natürlich nur Behinderte mit Pro Infirmis Echtheitszertifikat und nicht so Leute mit komischen Krankheiten (Ein Kind kann zwar rein rechtlich gar nicht invalid/erwerbsunfähig sein, aber Hauptsache ein herziges Bild). Die mit den komischen Krankheiten benutzen wir zehn Jahre später dann aber gern, um ein bitzeli Werbung in eigener Sache zu machen.

Es gab (und gibt) nur wenige Akteure, die versuch(t)en, die Sachverhalte objektiv (soweit das halt möglich ist) zu analysieren und auch konkrete Ideen entwickelten, wie ein vorurteilsfreier Umgang mit Versicherten mit allen Arten von Behinderungen aussehen könnte. Der oben erwähnte Gutachter Jörg Jeger engagiert sich seit vielen Jahren für eine bessere Verständigung zwischen Medizinern und Juristen sowie für eine faire und möglichst faktenbasierte Begutachtung.

→ Aktuelles Portrait von Jörg Jeger und seinem Berufskollegen Christoph Ettlin im Beobachter: «Wir sind von allen Seiten unter Druck» 
Fachartikel von Jörg Jeger bei Researchgate

Auch der Basler Psychologe Niklas Baer hat mit diversen Forschungsarbeiten dazu beigetragen, Licht ins Dunkel der Invalidisierungen aus psychischen Gründen zu bringen. Baer macht seine Forschungsergebnisse regelmässig in Vorträgen für die Praxis zugänglich und informiert Arbeitgeber darüber, wie sich psychische Störungen auf die Arbeitsfähigkeit auswirken und wie Arbeitgeber mit betroffenen Mitarbeitenden umgehen können.

Forschungsarbeiten von Niklas Baer
→ Leitfäden für Arbeitsplatzerhalt bei psychisch erkrankten Mitarbeitenden für ArbeitgeberInnen und PsychiaterInnen

Die Schweizerische Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie (SGPP) hat zudem Leitlinien für die Begutachtung psychiatrischer und psychosomatischer Störungen erarbeitet.

Es ist also nicht so, dass überhaupt niemand was macht, nur in die breite Öffentlichkeit schafft es das komplexe Thema «Erwerbs(un)fähig – Was bedeutet das bei psychischen/unsichtbaren Krankheiten konkret?» halt einfach nicht. Das hat natürlich auch mit der Stigmatisierung psychischer Krankheiten bzw. generell von Behinderung zu tun. Man (das heisst die «Gesunden») will eigentlich lieber gar nicht so genau wissen, was man dann möglicherweise alles nicht mehr kann, wenn man krank oder behindert ist. Das ist nicht schön. Und es macht Angst.

Wenn das Bundesgericht behauptet, dass mittelschwere Depressionen «behandelbar» sind, ist das zu einem gewissen Teil auch einfach eine Verdrängung Verleugnung der Tatsache, dass das halt nicht immer so ist. Die Psychiaterin Ulrike Hoffmann-Richter hält im Bezug auf die Praxis des Bundesgerichtes fest:

Depressive Störungen sind grundsätzlich behandelbar. Das ist unbestritten. Allerdings beruht dieses Wissen auf Studienergebnissen. Das heisst, es handelt sich um Gruppenergebnisse. Ob die Störung auch beim einzelnen Patienten behandelbar ist und wie gut sich die Symptomatik zurückbildet, wie leistungsfähig er wieder werden kann, bedarf der individuellen Prüfung.(…) Die pharmakologische Behandlung ist bei ca. zwei Dritteln der Patienten erfolgreich, bei einem Drittel ist sie nicht wirksam. In den Studien aus den letzten Jahren hat sich die Relation sogar umgekehrt: Die Pharmakotherapie scheint nur bei ca. 1/3 der Patienten die erwartete, überprüfbare Wirkung zu zeigen. Zusätzliche Effekte sind durch Psychotherapie erreichbar. Auch sie wirkt nicht in jedem Fall.

Ulrike Hoffmann-Richter: Psychische Beeinträchtigungen in der Rechtsprechung – Ein Blick aus psychiatrischer Sicht. (Sozialversicherungsrechtstagung 2015)

Die Ausführungen von Hoffmann-Richter zeigen (einmal mehr), dass das Bundesgericht keine Grundsatzentscheide darüber fällen sollte, welche Krankheitsbilder behandel- oder überwindbar sind. Das entspricht wie eingangs schon gezeigt auch nicht dem ATSG wonach nicht die Diagnose, sondern die individuellen Folgen einer Erkrankung für die Einschätzung der Erwerbsunfähigkeit ausschlaggebend sein sollen.

Der Berufsalltag von Bundesrichtern bringt es zudem mit sich, dass sie zu einem grossen Teil vor allem jene IV-Fälle sehen, die unklar, speziell und irgendwie «schwierig» sind. Und zu einem ebenfalls grossen Teil wurde bei diesen Fällen ein Medas-Gutachten erstellt. Erstellt von Gutachtern, die tendenziell auch vor allem jene Fälle begutachten müssen, die unklar, speziell und irgendwie «schwierig» sind. Aufgrund dieser Gutachten von Gutachtern, die vor allem schwierige Fälle sehen, fällen dann die Bundesrichter – die auch vor allen die schwierigen Fälle sehen – (Bias anyone?) Grundsatzurteile zur Überwindbar-/Behandelbarkeit, die zwar für den «schwierigen» Einzelfall vielleicht noch nachvollziehbar erscheinen, aber in ihrer Absolutheit allen anderen Fällen mit dem selben Krankheitsbild nicht gerecht werden.

IV-Stellen und kantonale Gerichte prüfen dann aber die entsprechenden Fälle gar nicht mehr individuell, sondern beziehen sich auf das Grundsatzurteil des Bundesgerichtes. Im vorauseilenden Gehorsam beziehen sich findige Gutachter ebenfalls auf die Rechtsprechung und versuchen mit allerlei Tricks aus einer anerkannten Gesundheitsstörung eine zu machen, die eben nicht anerkannt wird. Prof. Dr. med. Alexander Kiss, Universitätsspital Basel Abt. Psychosomatik, hat in der SAEZ solche «Strategien» von Gutachtern beleuchtet:

Strategie 6: Kombination von Fehldiagnose, Unwissen und Entwertung des betreuenden Arztes
Der behandelnde Psychiater stellt bei seiner 39-jährigen Patientin mit einem metastasierenden Brustkrebs ein CRF mit einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit fest. Die Patientin wird begutachtet. Das Gutachten stellt fest, dass die Patientin kein Cancer-related Fatigue, sondern eine Neurasthenie hat und somit 100% arbeitsfähig ist.

Alexander Kiss: Wie soll man begutachten? (SAEZ, 2017/3031)

Und wenn der Guatchter nicht «findig» oder willig ist, hilft die IV-Stelle auch gerne mal nach und fordert ganz direkt:

«Wir bitten Sie, bei der Plausibilisierung des Verlaufes der Arbeitsunfähigkeit die aktuelle Rechtsprechung zur posttraumatischen Belastungsstörung zu berücksichtigen.»

Jörg Jeger: Unklare Beschwerdebilder – Ist die Rechtsprechung klar? (2015)

Wie bisher bereits mehrfach erwähnt, sollte nicht die Diagnose, sondern die effektiven Einschränkungen relevant sein. Diese Sichtweise vertritt auch die Interessengemeinschaft Versicherungsmedizin Schweiz (SIM):

Leider machen immer noch viele Gutachter trotz intensiver Weiter- und Fortbildung durch die Swiss Insurance Medicine den Fehler, die Leistungseinschätzung resp. die Arbeitsunfähigkeit direkt auf die Diagnose abzustützen anstatt aufzuzeigen, welche Fähigkeiten aufgrund der Diagnosen gestört sind und wie sich diese Fähigkeitsstörungen auf Aktivität und Teilhabe auswirken.

Medizinische Begutachtung in der Schweiz, SIM 2017 

Und hier wären wir dann bei der Verantwortung der behandelnden PsychiaterInnen:

  • Wenn Sie für die IV ein Gutachten über eine/n PatientIn schreiben, sollten Sie möglichst genau aufzeigen, welche Fähigkeiten durch die Erkrankung eingeschränkt sind. Die Beschreibung der Einschränkungen ist nicht nur für eine eventuelle Berentung relevant, sondern auch für die Erhaltung des Arbeitsplatzes oder für eine Reintegration.
  • Bei der Erhaltung des Arbeitsplatzes oder einer Reintegration kann (vor allem bei einer starken Beeinträchtigung des Patienten) ein gemeinsames Gespräch zwischen dem Arbeitgeber, dem Patienten und Ihnen als PsychiaterIn hilfreich sein.
  • Falls Sie Bedenken wegen des Arztgeheimnisses haben: Der Arbeitgeber braucht weder die Krankengeschichte noch die genaue Diagnose des Patienten zu kennen. Relevant ist vor allem, was der Mitarbeiter kann und was nicht und wo er gegebenenfalls gewisse Anpassungen braucht.
  • Weder die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit noch die Gesprächsführung mit Arbeitgebern oder IV sind Teil der psychotherapeutischen Ausbildung. Besuchen Sie deshalb Infoanlässe und Weiterbildungsangebote der IV-Stellen oder der Interessengemeinschaft Versicherungsmedizin Schweiz (SIM).
  • Informieren Sie sich über das aktuelle politische und juristische Geschehen rund um die Invalidenversicherung – und zwar bevor Sie Ihren Patienten und Patientinnen versichern, dass deren IV-Renten «sicher» seien.
  • Wenn Sie sich in den Medien äussern (sei es in der Tagespresse, Interviews, Fachzeitschriften oder Leserbriefen): So beliebt tragische Geschichten über arme Tröpfe, die bei der Sozialhilfe landen auch sind; Versuchen Sie immer auch möglichst sachlich und anschaulich zu vermitteln, welche Auswirkungen psychische/unsichtbare Erkrankungen ganz konkret auf die Erwerbsfähigkeit haben können (Konzentrationsprobleme, schnelle Erschöpfbarkeit usw.). Die Öffentlichkeit wurde nun seit bald 15 Jahren mit dem Narrativ (von SVP, Bundesgericht u.s.w.) gefüttert, dass diverse psychische/nicht organische Störungen keine Auswirkungen auf die Erwerbsfähigkeit haben können. Es ist deshalb wichtig aufzuzeigen, welche Symptome solche Störungen verursachen und was die Psychiatrie/Therapie/Medikamente zu bewirken vermag, und eben auch: was nicht.
  • Lesen Sie:
    Unklare Beschwerdebilder: Ist die Rechtsprechung klar? (Jeger, 2015)
    Was ist schwierig an «schwierigen» Mitarbeitern? (Baer, 2013)
    Erkenntnisse aus der «Evaluation der Eingliederung und der eingliederungsorientierten Rentenrevision der Invalidenversicherung» (Baumann, 2015)

Die Entwicklungen, die ich in dieser Serie skizziert habe, kommen nicht von ungefähr. Sowas passiert dann, wenn niemand laut und deutlich sagt: «Herr Blocher, Sie lügen.» Und das nicht nur einmal, sondern jedesmal. Ja, das ist mühsam. Und ja, wir haben wirklich alle Besseres zu tun, als permanent eine organisierte Lügenbande zu korrigieren. Aber wenn man dem nichts entgegensetzt, geht das immer so weiter. Im aktuellen Postulat «Massnahmen zur Senkung der Prämienlast in der obligatorischen Krankenversicherung. Strikte Trennung zwischen Therapie und längerfristiger Krankschreibung» fordert die SVP-Fraktion nämlich:

Der Bundesrat wird beauftragt, zu prüfen und zu berichten, welche Gesetzesbestimmungen wie anzupassen sind, damit eine strikte Trennung der ärztlichen Tätigkeit als Therapeut und derjenigen als Beurteiler der Arbeits- und/oder Erwerbstätigkeit der Patienten nach mehr als 1-monatiger Arbeitsunfähigkeit erreicht werden kann. Die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit müsste dann durch andere, festzulegende Institutionen nach objektiv gültigen Kriterien erfolgen. Der behandelnde Arzt dürfte sie nur noch provisorisch verlängern, bis die zuständige Institution nach versicherungsmedizinischen Kriterien entschieden hat.

Begründung:
Dies würde Patientenkarrieren und Abklärungen verhindern, die nur zum Zweck eines sekundären Krankheitsgewinns entstehen. Es darf aus praktischer Erfahrung vermutet werden, dass dies einen nicht unerheblichen Teil der heutigen Gesundheitskosten ausmacht, z.B. im Bereich der überaus kostenverursachenden chronischen Rückenschmerzen, aber auch im Bereich der Psychosomatik, um nur zwei konkrete Beispiele zu nennen.

Man hätte hier auch wertfrei argumentieren können, dass Krankschreibungen (oder deren Verweigerung) die therapeutische Beziehung belasten können. Aber die Sache an sich ist offenbar nur sekundär. Das Postulat dient vor allem dazu, Ärzte wie Patienten (Sekundärer Krankheitsgewinn, Psychosomatik, Kosten) einmal mehr in ein schlechtes Licht zu rücken.

SVP-Exponenten nutzen nach wie vor jede erdenkliche Möglichkeit, Menschen mit angeblich unklaren oder psychischen Störungen als Kostenfaktoren und Sozialschmarotzer darzustellen. In der Sendung «Arena» vom 12. Mai 2017 (Thema: Legal Kiffen?) deutete die Thurgauer SVP-Nationalrätin Verena Herzog bedeutungsschwanger auf den vor ihr liegenden Papierstapel. Sie habe hier eine Studie des BSV und darin stehe, dass:

  1. Die Zahl der jungen IV-Bezüger zwischen 18 und 29 Jahren massiv zugenommen habe (Komplett falsch: die Neurenten bei dieser Altersrgruppe sind seit 15 Jahren stabil)
  2. Fast ein Drittel der Neurentenbezüger eine Rente wegen Schizophrenie bezögen (Die betreffende Studie hat nicht alle jungen Neurentner – ca. 2600/Jahr – sondern nur die mit psychischen Krankheiten – ca. 1600/Jahr – untersucht. Davon haben 22% Schizophrenie. Heisst: Ca. 13,5 aller Neurentner zwischen 18 und 29 leiden unter einer Schizophrenie. Das ist nicht «fast ein Drittel»
  3. Ein Grossteil sei wegen/im Zusammenhang mit Cannabis IV-Bezüger. (Die Studie hält fest, dass bei der Gruppe der Schizophrenen – also bei 13,5% aller jungen Neurentner «oft eine Substanzabhängigkeit diagnostiziert» sei: «Erfahrungsgemäss meist Cannabis. Es ist bekannt, dass Cannabiskonsum bei Personen mit schizophrener Symptomatik stark gehäuft auftritt (Möller, Laux & Deister, 2005).»

SVP-Nationalrätin Verena Herzog schaffte es also in knapp 30 Sekunden (im Video ab 12.46) den Eindruck zu erwecken, dass Junge sich haufenweise «in eine IV-Rente kiffen». Als Patrick Frey nachfragte, ob das denn bewiesen sei, antwortet Herzog: «Ich habe sie da, die Studie des Bundesamtes für Sozialversicherungen. Das sind Zahlen, die ich von da entnehme.»

Ähem ja. «Kreativ» interpretierte «Zahlen». Die BSV-Studie untersuchte übrigens die «Profile von jungen IV-Neurentenbeziehenden mit psychischen Krankheiten (2015) » und nicht die genetischen Faktoren, welche gleichzeitig die Anfälligkeit für Schizophrenie und Suchterkrankungen erhöhen.

Aber weil die BSV-Studie dummerweise aufgezeigt hatte, dass die jungen IV-Bezügerinnen nicht alle dieses eingebildete ADHS, sondern tatsächlich schwerwiegende Einschränkungen haben, schwenkt man jetzt eben um auf «Aber die sind selber schuld an ihrer Krankheit!» (Von «überwind- und therapierbar» ist der Weg dann auch gar nicht mehr so weit zu «mit überwiegender Wahrscheinlichkeit selbstverschuldet» und ergo «nicht versichert»).

Oder um es kurz zu machen: Bullshitter will bullshit. Und wenn man nichts dagegen tut, wird das auch weiterhin rechtliche und gesellschaftliche Folgen für Menschen mit unsichtbaren/psychischen Erkrankungen haben.

Für diejenigen Menschen, deren Leben durch eine Erkrankung komplett auf den Kopf gestellt wurde. Die ihre beruflichen und privaten Pläne und Träume (Beruf? Kinder?) im Gegensatz zu vielen Gleichaltrigen oft nicht mal im Ansatz verwirklichen können. Die jeden Tag mit Widrigkeiten kämpfen, die man sich als Gesunde(r) gar nicht vorstellen kann (und lieber auch nicht vorstellen will). Seien es ständige Schmerzen, permanente Erschöpfung, Panikattacken, Stimmen, die einem befehlen, man solle sich doch lieber umbringen oder Ärger mit Krankenkassen und Ämtern. Wo manche Angehörige oder Freunde sich irgendwann zurückziehen, weil sie das Leid nicht mehr mitansehen können.

Menschen, die sich neben all den krankheitsbedingten Herausforderungen auch noch damit herumschlagen müssen, dass man sie als Simulanten und Schmarotzer hinstellt. Das Erschreckende daran ist, dass das schon lange nicht mehr alleine die Sturmtruppe von rechtsaussen macht, sondern IV-Stellen auf ihren Webauftritten seit einigen Jahren beispielsweise völlig selbstverständlich dazu aufrufen, einen «Missbrauchsverdacht» zu melden. Komplett anonym freilich. Der kleine Wutbürger-Empörungs-Snack für zwischendurch quasi.

Und wenn Gutachter mittlerweile sogar aus der Tatsache, dass sich jemand in den Social Media äussert, Schlussfolgerungen über dessen Erwerbsfähigkeit ziehen (sic!) wird nicht nur der Bewegungs- sondern auch der Kommunikationsrahmen für Menschen mit unsichtbaren Erkrankungen immer enger. Während Menschen mit sichtbaren Behinderungen sich problemlos politisch engagieren, im Chor singen oder eine Selbsthilfegruppe leiten können, gilt dasselbe Verhalten bei sogenannt «nicht objektivierbaren» Störungen als «Ressource». Oder als «Verdachtsmoment».

. . . . .

Mein Respekt und meine Achtung gehört den Betroffenen mit unsichtbaren/psychischen Erkrankungen, die sich nicht nur ihrer Krankheit und allen Schwierigkeiten, die damit einhergehen jeden Tag von Neuem stellen (müssen), sondern denen zusätzlich auch noch vom Staat vermittelt wird, dass die Stigmatisierung und Diskriminierung aufgrund ihrer Erkrankung völlig gerechtfertigt sei.

Für sie – für euch – habe ich diese Serie geschrieben.

In der Hoffnung, dass damit Veränderungen angestossen werden können.

Irrungen & Wirrungen – Ein Streifzug durch die Geschichte der medizinisch-psychiatrischen Begutachtung

Ein Gastbeitrag von Jürg Haefliger*
Der folgende Artikel erschien erstmals im Tagesanzeiger vom 6. Dezember 2012 unter dem Titel «Gutachten gefällig?» Die Publikation im Blog erfolgt mit freundlicher Genehmigung von Jürg Haefliger und dem Tagesanzeiger.

Die Invalidenversicherung streicht mehr als 4500 Renten von Schmerzpatienten. Ärztliche Gutachter und  die Justiz leisten Hilfestellung. Dieses Vorgehen hat lange Tradition.

Wie fragwürdig sind medizinisch-psychiatrische Begutachtungen? Der deutsche Neurologe Franz Wind scheid schrieb 1905: «Nichts ist subjektiver als ein ärztliches Gutachten und vor allem ein solches über Unfallneurosen.» Sein Landsmann Viktor von Weizsäcker, Mitbegründer der psychosomatischen Medizin, kritisierte 1929, bei Gutachten sei «bald mehr politische, weltanschauliche oder moralische Einstellung im Spiel als exakte Wissenschaft».

Ein Streifzug durch die Geschichte der medizinisch-psychiatrischen Begutachtung zeigt: Wann immer die Gesellschaft mit einer grossen Zahl von Menschen konfrontiert war, deren Beschwerdeursachen sich nicht organisch objektivieren liessen, fand sich eine Gruppe von Ärzten, die sich von diesen Patienten distanzierte, um politische, militärische, wirtschaftliche und (nicht zuletzt eigene) finanzielle Interessen zu bedienen. In der Schweiz erleben wir diesen Mechanismus zurzeit im Bereich der Sozialversicherung, wo Schmerzpatienten gemäss einem Konsens von Bundesgericht, Vertretern der Ärzteschaft und medizinischen Begutachtungsstellen die Rente gestrichen wird.

Laut Definition müssten Gutachter fachlich kompetent und unabhängig sein. Sie sollten sich weder den Exploranden noch anderen interessierten Parteien verpflichtet fühlen. Ein Blick in die Medizingeschichte zeigt indes, dass Gutachter diese grundsätzlichen Erwartungen immer wieder enttäuschen.

In Zugunglücke verwickelt
1866 beschrieb der britische Chirurg John Eric Erichsen ein nach Eisenbahnunfällen häufig auftretendes Syndrom, das an die Folgen eines Schleudertraumas erinnert. Erichsen führte die Beschwerden auf eine Erschütterung des Rückenmarks zurück. Man nannte das Syndrom deshalb «Railwayspine». Diese Theorie liess sich aber nicht lange halten; der Ort der Verletzung wanderte ins Gehirn, und man sprach von «Railwaybrain». Auch diese Ansicht wurde zunehmend kritisiert, bis der deutsche Neurologe Hermann Oppenheim 1888 den Begriff der «traumatischen Neurose» einführte. Das Leiden wurde damit als ein funktionelles verstanden.

In jener Zeit wurden auch die ersten Haftpflichtversicherungen gegründet. Weil Menschen wegen ihrer Beschwerden nach Eisenbahnunfällen vermehrt finanzielle Ansprüche anmeldeten, wuchs das Bedürfnis der Versicherungen, ihre Zahlungsverpflichtung abzuklären. Dabei kam es zu harten Kontroversen zwischen Ärzten. Auf der einen Seite stand die Gruppe um Oppenheim, die das Leiden der Betroffenen zu beschreiben und zu verstehen versuchte. Die Gegenseite bezeichnete sie als Simulanten. Schliesslich wandte sich ein Teil der Ärzteschaft von den Patienten ab und solidarisierte sich mit den Arbeitgebern und den Versicherungen.

Am 10. Internationalen Ärztekongress 1890 in Berlin stand das Thema Simulation im Zentrum der Diskussionen. Die Gruppe um Oppenheim ging von 4 Prozent Simulanten aus, die Opponenten rechneten mit mehr als 25 Prozent. Nach dem Kongress begann eine eigentliche Hatz. Der Nervenarzt Adolf Seeligmüller schrieb 1891: «Die Pflicht jedes Staatsbürgers, jedes Volksfreundes und vor allem jedes Arztes ist es, so viele Simulanten wie möglich zu entlarven.» Andere Ärzte behaupteten, dass die an traumatischer Neurose leidenden Menschen schon vorher nicht gesund gewesen seien. Man entschädige sie also nicht für die Folgen des Unfalls, sondern «für frühere Sünden». So gelang es den Haftpflichtversicherungen mithilfe von Ärzten, die finanziellen Forderungen von Unfallopfern abzuwehren.

Im Ersten Weltkrieg verstört
Kurz nach Ausbruch des Ersten Weltkriegs mussten Soldaten mit eigenartigen Symptomen von den Schlachtfeldern evakuiert werden. Sie litten unter Lethargie, Lähmungen, Schütteltremor oder Blindheit. Die Beschwerden wurden mit den Folgen des erstmals mechanisierten Kriegs erklärt; zunächst vermutete man als Ursache körperliche Erschütterungen durch Granatexplosionen, definierte aber später das Leiden als psychisches. Mit der Zeit erreichten die Ausfälle ein Ausmass, das die militärische Führung alarmierte. Die Generäle suchten und fanden Neurologen und Psychiater, die sich bereit erklärten, gegen diesen nationalen Notstand anzukämpfen. Manche hatten sich bereits in der Vorkriegszeit im Kampf gegen die «traumatische Neurose» engagiert und diese als Rentenneurose bezeichnet.

Im September 1916, mitten im Krieg, fand in München der Kongress des «Deutschen Vereins für Psychiatrie» und der «Gesellschaft deutscher Nervenärzte» statt. Hier wurde die Niederlage von Oppenheims Denkschule vollends besiegelt. Eine Gruppe von Ärzten identifizierte sich mit den Werten und Zielen der deutschnationalen Politik. Entschädigungen an die Opfer würden «die wirtschaftlichen Interessen des Staates ungünstig beeinflussen», hiess es. Es gelte, «das ganze Handeln in den Dienst der einen Aufgabe zu stellen: unserem Heere, unserem Vaterland zu dienen».

Ein unmittelbarer Zusammenhang zwischen den Kriegsereignissen und den Beschwerden wurde fortan bestritten. Die betroffenen Soldaten hätten eine «Rentenkampfneurose» und seien «Individuen mit minderwertigem Nervensystem», hiess es. Ihre Leiden seien auf ihre persönliche Veranlagung zurückzuführen. Sie seien Weichlinge und deshalb nicht in der Lage, die normalen Strapazen des Krieges auszuhalten. Selbst nach dem Vietnamkrieg wurden Veteranen mit psychischen Problemen noch als Psychopathen, Junkies oder Schizophrene bezeichnet. Vielen wurden Versicherungsleistungen vorenthalten. Heute ist die hohe traumatische Potenz von Kriegsereignissen unbestritten. Man hat erkannt, dass im Krieg auch Menschen an posttraumatischen Störungen erkranken können, die vorher völlig gesund waren.

Konzentrationslager überlebt
Geschätzte 2,7 bis 3,6 Millionen Juden haben in Europa den Terror des Nationalsozialismus überlebt. Ab 1951 baute die Bundesrepublik Deutschland ein umfassendes System zur Wiedergutmachung auf. Auf der Basis eines neuen Bundesgesetzes wurden zwischen 1953 und 1987 mehr als 4 Millionen Anträge auf Entschädigung gestellt (die Anspruchsberechtigten stellten im Durchschnitt mehr als einen Antrag).

Die Pflicht zur Wiedergutmachung war der Bundesrepublik aufgezwungen worden von den Alliierten, Israel und der Conference on Jewish Material Claims against Germany. Im Volk wurde sie schlecht aufgenommen, man wollte sich mit den Opfern und ihren Forderungen nicht auseinandersetzen. Selbst innerhalb der Behörden gab es Widerstand. Mit der Erledigung der Wiedergutmachungsansprüche beauftragte das Finanzministerium ausgerechnet einen ehemaligen Nazibeamten. Dieser Stimmung konnten sich auch medizinische Gutachter nicht entziehen. Sie lehnten viele Anträge auf Entschädigung ab. Die Begründungen standen in der Tradition der Gutachten über die Eisenbahnverletzten der Jahrhundertwende und der Geschädigten des Ersten Weltkriegs.

Der amerikanische Psychoanalytiker Kurt Eissler stellte 1967 die Krankengeschichten von Verfolgten den Beurteilungen der Gutachter gegenüber. Zahlreiche Gutachter fanden entweder keine verfolgungsbedingten Störungen oder brachten die festgestellten psychiatrischen Leiden nicht mit der Verfolgung in Zusammenhang. Eine Gruppe von Ärzten vertrat die Ansicht, dass nur bei bewiesenen Hirnschäden dauernde psychische Veränderungen vorliegen könnten. Der deutsche Psychiater Ernst Kretschmer ging davon aus, dass «die Ausgleichsfähigkeit des Organismus bei schweren psychischen Traumen unbegrenzt» sei. In den Konzentrationslagern seien nur jene Juden dauerhaft geschädigt worden, die schon vor der Lagerhaft krank oder konstitutionell auffällig gewesen seien. Ärzte, die anders dachten, wurden heftig kritisiert und von Kollegen als «anerkennungsfreudig» tituliert. Mit diesem Ausdruck entwertete man auch ihre Gutachten. Wem dieses Adjektiv anhaftete, musste damit rechnen, dass er von den Behörden keine Aufträge mehr erhielt.

Schmerzstörungen heute
Mitte der 80er-Jahre stieg die Zahl der Rentenbezüger in der Schweiz mit psychischen und somatoformen (organisch nicht begründbaren) Beschwerden massiv an. Die Invalidenversicherung (IV) geriet deswegen in Schieflage, und viele Unfallversicherungen reagierten alarmiert. Ihnen eilte am 12. März 2004 das Bundesgericht zu Hilfe. Es befand, dass eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung allein keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit und damit auch keine Invalidität bewirken könne. Es bestehe kein Anspruch auf Rente.

Aus medizinischer Sicht war diese Argumentation nicht nachvollziehbar, ja sogar falsch. Trotzdem erschien sie in der Folge in vielen medizinisch-psychiatrischen Gutachten, nun aber formuliert durch Mediziner. Gutachter stellen diese komplexe Diagnose heute sehr bereitwillig und leiten daraus automatisch ab, dass keine Einschränkung der Arbeits- oder Erwerbsfähigkeit bestehe. Das kommt der IV entgegen, die bis Ende 2014 mehr als 4500 Renten von Patienten mit Schmerzsyndrom oder Schleudertrauma streichen will.

Indem die Gutachter die Formulierungen der Richter übernehmen, schreiben sie bisher etabliertes medizinisches Wissen um und schliessen den Zugang der Betroffenen zu den Leistungen der Sozialversicherungen aus. Patienten, die seit Jahren von Ärzten ihres Vertrauens behandelt und in ihrer Leistungsfähigkeit als eingeschränkt beurteilt worden sind, verlassen die Praxen solcher Gutachter als scheinbar Gesunde und Arbeitsfähige («Lourdes-Effekt»).

Wer in diesem System nicht parierte, kam unter Druck. Im Jahresbericht 2009 des Zentrums für Medizinische Begutachtungen (ZMB) heisst es: «Kraft und Energie kostete unser Einstehen für die gutachterliche Unabhängigkeit und Neutralität unseres Institutes. Mehrfach wurde versucht, auf Begutachtungsabläufe und Beurteilungen Einfluss zu nehmen.» Als sich das ZMB dagegen wehrte, wurden Aufträge sistiert. Selbst dem Bundesgericht ging das zu weit. Es kritisierte die wirtschaftliche Abhängigkeit der 18 Medizinischen Abklärungsstellen (Medas), die bis zu 95 Prozent ihrer Umsätze mit Aufträgen der IV generieren.

Gutachter, welche die zweifelhaften medizinischen Vorgaben des Bundesgerichts übernehmen, bewegen sich zwar im Rahmen der geltenden Rechtsprechung. Doch diese unheilige Allianz zwischen Richtern und Vertretern der Ärzteschaft hat in der Schweiz kaum angreifbare Verhältnisse zugunsten der Versicherungsindustrie etabliert.

* Jürg Haefliger ist Spezialarzt für Psychiatrie und Psychotherapie in Zürich. In seiner mehr als 20-jährigen Tätigkeit hat er als unabhängiger Gutachter zahlreiche psychiatrische Gutachten verfasst. Er war Referent an den Gutachterkursen der SIM (Swiss Insurance Medicine), beendete aber die Zusammenarbeit, als er die Verstrickung mit der Versicherungsindustrie realisierte.