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5. Hinweise und Empfehlungen für die Praxis [BSV-Forschungsbericht 8/18 «Beruflich-soziale Eingliederung aus Perspektive von IV-Versicherten»]

Die Untersuchung «Beruflich-soziale Eingliederung aus Perspektive von IV-Versicherten» hat eine fast unüberschaubare Fülle von Daten und Auswertungen hervorgebracht, die in den vorangehenden Artikeln nur auszugsweise dargestellt werden konnten. Insgesamt lässt sich festhalten, dass sich die Empfänger/innen von Eingliederungsmassnahmen deutlich von der Allgemeinbevölkerung unterscheiden. Nicht nur ihr gesundheitliches Befinden ist sehr viel schlechter, sie sind auch in diversen Lebensbereichen deutlich eingeschränkt und empfinden eine stark verringerte Lebensqualität gegenüber der Allgemeinbevölkerung.

Die krankheitsbedingten, biografischen und persönlichen Voraussetzungen, welche die versicherten Personen mitbringen, sind für die Eingliederung sehr relevant. Diese Faktoren sollten künftig noch präziser abgeklärt werden, da genau auf die Fähigkeiten und Defizite der versicherten Person ausgerichtete Massnahmen erfolgreicher sind als 0815-Programme. Besonders für psychisch Kranke sollten noch vermehrt Kompensationmöglichkeiten und Arbeitsanpassungen eruiert werden, die es ihnen erlauben, trotz ihrer Erkrankung zumindest teilweise im ersten Arbeitsmarkt tätig bleiben zu können. Dies nicht einfach aus «Spargründen» seitens der Invalidenversicherung, sondern vor allem deshalb, weil Erwerbstätigkeit viele Bedürfnisse erfüllt, die im direkten Zusammenhang mit der wahrgenommenen Lebensqualität stehen – beispielsweise Kompetenzerleben, gebraucht werden, soziale Kontakte, Anerkennung und Sinnhaftigkeit. Nicht mehr arbeiten zu können wird von den meisten Betroffenen als grosser Verlust empfunden.

Obwohl die versicherte Person im Zentrum steht, spielt auch das Verhalten der anderen Akteure eine wichtige Rolle, ob eine Eingliederung erfolgreich verläuft oder nicht. Die Autoren der Studie schlagen deshalb vor, dass die Mitwirkungspflicht – die bisher nur für die versicherte Person gilt – auch auf Ärzt/innen und Arbeitgebende ausgeweitet werden soll.

Im Folgenden eine Zusammenfassung von Erkenntnissen und Hinweisen, die speziell für die Praxis relevant sind – aufgeteilt nach Akteuren und Themen. Sowohl aus der schriftlichen Befragung als auch den persönlichen Interviews. Hauptsächlich Auszüge aus den Empfehlungen der Studienautoren (meist paraphrasiert, zusammengefasst oder als Zitate wiedergegeben) und teils auch eigene Anmerkungen.

VERSICHERTE PERSON

Krankheit und Behinderung

Bei Versicherten mit einem psychischen oder muskoskelettalen IV-Code bestehen oft sowohl psychische als auch somatische Beschwerden, die sich in vielfältigen – ebenfalls psychischen wie somatischen – Funktionseinschränkungen äussern. Die häufig in der Rehabilitationspraxis anzutreffende Einstellung, dass für die Eingliederung vor allem die «Fähigkeiten» und Potentiale» zählen, werden durch die vorliegenden Resultate widerlegt. Die Beschwerden und Funktionsdefizite sind nicht nur sehr relevant, ob eine Eingliederung gelingt oder nicht…

sondern hängen eng mit sämtlichen hier erhobenen Indikatoren der Lebenssituation und Lebensqualität der Befragten zusammen: Der sozialen Lebenssituation, der Alltagsbeeinträchtigung, der Zufriedenheit, den Wünschen, Hoffnungen und Lebensperspektiven, dem Leiden unter gesellschaftlichen Reaktionen, den Erfahrungen mit dem IV-Eingliederungsprozess etc. Vereinfacht gesagt lässt sich die Situation der Befragten nicht verstehen und lässt sich auch keine fundierte Eingliederungsplanung vornehmen, solange man Krankheit und subjektives Leiden ausblendet.

Biografie

Arbeitsprobleme mit überdauernden Problemmustern lassen sich nicht selten auf frühe biografische Belastungen zurückführen. Typischerweise weisen zwanghafte oder rigide Patienten häufig eine frühe Biografie mit einem übermässig strengen, strafenden Erziehungsstil auf – und Patienten mit einem konflikthaften Muster haben oft selbst früh Konflikte, Gewalt und Vernachlässigung erlebt (Baer et al., 2017). Die in der Studie befragten Versicherten sind überdurchschnittlich stark biografisch belastet.

Auch die Resultate zur Arbeitsbiografie weisen mit häufigen Kündigungen, Konflikten am Arbeitsplatz und Mobbingerfahrungen ect. auf bereits länger andauernde Problematiken hin, die bei der Eingliederungsplanung erfasst und thematisiert werden sollten. Beispielsweise: An welchem Arbeitsplatz und unter welchen Umständen ging es besser oder schlechter?

Finanzielle Situation

Die Befragung hat aufgezeigt, dass viele Versicherte sowohl vor, während als auch nach Eingliederungsmassnahmen auf unterschiedliche Finanzierungsquellen (IV-Rente/Taggeld, Erwerbseinkommen, Arbeitslosenunterstützung, Sozialhilfe, private Unterstützung ect.) angewiesen sind. Langdauernde Abklärungen der Sicherungssysteme und dadurch entstehende finanzielle Probleme während einer Erkrankung können den Genesungsprozess und die Eingliederung drastisch behindern und teilweise gar verunmöglichen. Der Psychiater Thomas Ihde (Leiter der Psychiatrischen Dienste der Spitäler Frutigen/Meiringen/Interlaken und Präsident der Stiftung Pro Mente Sana) sagte dazu in der Zeitschrift für Sozialhilfe ZESO 2/18:

Zu uns kommen viele mit psychischen Belastungen, die behandelbar wären. Doch dann sind die Leute über zwei Jahre lang mit Existenzsicherung beschäftigt. So kann niemand gesunden. Ich sehe immer mehr verzögerte Krankheitsverläufe. Die Arbeitsmarktfähigkeit schwindet, Chronifizierung und Ausgrenzung drohen. Der Zugang zu den sozialen Sicherungssystemen ist für psychisch Kranke so schwierig geworden, dass wir sie hier bei uns auffangen müssen.

Auch wenn die IV beispielsweise nicht für «Schuldenberatung» zuständig ist, sollte ggf. die finanzielle Situation thematisiert werden, da sie den Eingliederungsprozess negativ beeinflussen kann.

Soziales Umfeld

Die Mehrheit der Versicherten ist trotz ihrer gesundheitlichen Probleme sozial einigermassen gut eingebettet. Teilweise wird allerdings die Beziehungsfähigkeit durch die Art der Behinderung beeinträchtigt. Versicherte mit Antriebsproblemen, Ängsten und emotionaler Instabilität sowie Impulsivität vermissen besonders häufig eine Vertrauensperson. Dies ist relevant, weil Beziehungen während der Erkrankung und im Eingliederungsprozess eine sehr wichtige Ressource darstellen. In den Interviews wird häufig erwähnt, wie wichtig die Unterstützung durch das nahe Umfeld ist – und auch wie gross demnach die Angst ist, dass der/die Partner/in die gesundheitlich/beruflich schwierige Situation nicht mehr aushalten könnte.

Obwohl viele Versicherte im nahen Umfeld auf eine gewisse Unterstützung zählen können, leiden nicht wenige auch unter negativen sozialen Reaktionen (Distanzierung und Unverständnis der Umgebung), unter Geheimnisdruck (die Krankheit verstecken zu müssen), unter dem fehlenden Gefühl der gesellschaftlichen Zugehörigkeit wie auch unter der öffentlichen Diskussion über missbräuchlichen Bezug von Sozialleistungen.

Persönlichkeit

Persönlichkeitsstörungen sind die mit Abstand häufigste rentenbegründende Diagnose bei Versicherten mit «psychogenen und milieureaktiven Störungen» (IV-Code 646). Personen mit Persönlichkeitsstörungen können durchaus «leistungsfähig» sein, gelten aber aufgrund ihrer teils schlecht regulierbaren Emotionen, starren Verhaltensmustern und Auffälligkeiten im zwischenmenschlichen Bereich oft als «Schwierige Mitarbeiter» (Baer  et al., 2011). Die vorliegende Studie zeigt, dass Persönlichkeitszüge wie mangelnde Flexibilität, Instabilität und Impulsivität die Chancen auf beruflichen Erfolg deutlich mindern. (Die von Arbeitskolleg/innen oft noch weniger geschätzten Auswirkungen – beispielsweise einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung – konnte man nicht gut abfragen, da die Betroffenen selbst kaum zugeben würden, dass sie nicht sonderlich kritikfähig sind oder Ideen/Inputs ihrer Kolleg/innen als eigene ausgeben ohne deren Mitarbeit überhaupt zu erwähnen ect.)

Da Persönlichkeitszüge Einfluss auf den Eingliederungsprozess haben, empfehlen die Studienautoren neben den Funktionseinschränkungen auch die Persönlichkeit der Versicherten – respektive deren spezifische Persönlichkeitsakzentuierungen – zu beachten, auch bei Versicherten mit somatischen Erkrankungen.

Emotionen

IV-Fachpersonen wie auch die IV-Stellen als solche müssen sich bewusst sein, dass der Erstkontakt für die Versicherten ein schwieriger Moment ist: Sie sind gesundheitlich belastet, haben keine Arbeit mehr oder Probleme am Arbeitsplatz, erleben die IV-Anmeldung als Scheitern und fühlen sich ausgeliefert – was verstärkt wird dadurch, dass sie meist schon eine geringe Kontrollüberzeugung (ihr Leben nicht selbst steuern zu können) mitbringen.

Zu Beginn des IV-Eingliederungsprozesses sind 80% der Versicherten optimistisch, dass ihnen die IV-Massnahmen beruflich helfen werden. Da positive Erwartungen ein wichtiger Faktor für das Gelingen von Massnahmen sein können, besteht damit sehr häufig eine gute Ausgangslage. Allerdings darf dabei nicht vergessen werden, dass nach den Massnahmen zwei Drittel der Versicherten nicht erfolgreich integriert sind. Hier besteht deshalb ein sehr grosses Potential für Enttäuschungen und Frustration etc.

Wichtig ist zudem, dass die häufig bestehenden Ängste der Versicherten bei Beratungsbeginn rasch angesprochen werden, weil sie ansonsten im Eingliederungsprozess infolge des Vermeidungsverhaltens zu einer grossen Barriere werden können. Weil die Versicherten oft nicht selbst über ihre Befürchtungen berichten, müssen diese von den IV-Beratungspersonen aktiv thematisiert werden. Sind die Ängste einmal bekannt, kann man gemeinsam (auch mit den Behandelnden) besprechen, welche Anpassungen die Ängste reduzieren können.

Verarbeitungsprozess

Die IV-Anmeldung konfrontiert die Versicherten meist mit ihrem beruflichen Werdegang, mit bisher (Un)Erreichtem und oft auch mit dem, was künftig krankheitsbedingt nicht mehr erreichbar sein wird. Diese Auseinandersetzung mit der eigenen Beeinträchtigung, den Potentialen und Perspektiven ist Teil der – für einen Eingliederungserfolg oft nötigen – Krankheitsverarbeitung, die manchmal besser und manchmal weniger gut gelingt und viel Energie absorbiert.

Die Anpassungsleistung an eine neue Lebenssituation braucht Zeit und verläuft nicht bei allem Versicherten gleich. Manche Betroffene wollen ihre Einschränkungen nicht wahrhaben und überfordern sich, andere sind traurig oder wütend über den Verlust ihrer Gesundheit oder weil sie eine berufliche Tätigkeit aufgeben müssen, die sie gerne gemacht haben. Der Weg zur Akzeptanz ist ein anspruchsvoller innerer Prozess, der – im Idealfall – parallel zur Eingliederung verläuft:

IV-Stellen, Durchführungsstellen und Ärzte sollten sich bewusst sein, dass Eingliederung letztlich nicht gelingen kann, wenn vereinfacht gesagt der äussere Prozess in eine andere Richtung steuert als der innere.

«Arbeitswille»

Der „Arbeitswille“ kann ein Persönlichkeitsmerkmal sein, aber auch davon abhängen, ob eine Person überhaupt noch eine Perspektive sieht, ob sie noch Hoffnung auf Eingliederung hat und ob sie sich selbst trotz der Erfahrung von Krankheit, Behinderung und allenfalls Ausgliederung (noch) als nützliche und kompetente Person erlebt. Motivation, Hoffnung, Selbstvertrauen und Perspektive sind nur schwer voneinander zu trennen. Und hier berichten eben nicht wenige Versicherte, dass sich ihr Selbstvertrauen unter wiederholtem Scheitern bei der Arbeit oder unter längerer Arbeitslosigkeit, unter der sozialen Isolation etc. deutlich verringert hat. Auch hier kommt wiederum die zentrale Rolle der IV-Fachperson zur Sprache: IV-Berater/innen können viel bewirken, wenn sie mit (realistischer) Zuversicht den Versicherten Mut machen, sie bestätigen, ihnen etwas zutrauen.

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Zwischendurch eine stark vereinfachte Skizze der wichtigsten Faktoren und Akteure bei einer Eingliederung (nicht aus der Studie, eigene Darstellung, Vergrössern durch Anklicken):

Wer meine Zusammenstellung für eine Präsentation oder Ähnliches nutzen möchte (ohne Wasserzeichen, ggf. auch mit individuellen Anpassungen), bitte Mail an: ivinfo-ät-bluewin-punkt-ch

INVALIDENVERSICHERUNG

IV-Berater/in

Die Versicherten melden sich mit ambivalenten Gefühlen bei der IV an. Umso wichtiger ist, dass sich die Mehrheit von der IV-Beratungsperson kompetent beraten und engagiert betreut fühlten. Speziell bestätigen auch die Interviews die Erkenntnisse aus der schriftlichen Befragung, dass die Beziehung zur IV-Beratungsperson entscheidend war. Als besonders hilfreich wurde erlebt, wenn der IV-Berater sich Zeit nahm für persönliche Gespräche, wenn er individuell und personzentriert vorging statt schematisch, wenn er Interesse zeigte an der Person und den Lebensumständen der Versicherten statt nur am Eingliederungsresultat und wenn die Eingliederungsmassnahmen partizipativ mit den Versicherten entwickelte. Und schliesslich war er sehr hilfreich, wenn er zuversichtlich war und den Versicherten etwas zutraute und ihnen damit Selbstvertrauen gab. Dies schliesst ein, dass der IV-Berater eine einmal definierte Planung dann auch durchzieht trotz Krisen und beispielsweise den Lead übernimmt in Round-table Gesprächen mit anderen Akteuren.

Eingliederungseinrichtung

Durchführungsstellen von IV-Massnahmen sollten ihre Massnahmen spezifisch auf den Bedarf der Versicherten ausrichten und in der Lage sein, die Versicherten während der Massnahme spezifisch zu fördern. Dazu müssen Betreuende in arbeitsrehabilitativen Einrichtungen hinreichend geschult sein im Bezug auf wesentliche psychiatrische Symptome respektive Funktionsdefizite sowie in Bezug auf spezifische Kompensationsmöglichkeiten:

Die gesundheitliche Situation und ihre Auswirkungen auf die Funktionsfähigkeit müssen in der Eingliederung bekannt sein, auch in der arbeitsrehabilitativen Durchführungsstelle. Das bedeutet wiederum, dass mit den behandelnden Ärzten respektive IV-intern mit dem Regional-Ärztlichen Dienst gut zusammengearbeitet werden muss. Gerade bei Versicherten mit schwerer einschätzbaren psychischen Problemen braucht es dafür ebenfalls eine fundierte Instruktion inklusive relevanter medizinischer Informationen beispielsweise bezüglich Zumutbarkeit (was und wieviel darf man fordern?).

Regionale ärztliche Dienste (RAD)

Den RAD wird von einigen Gesprächspartner/innen zugetraut, dass sie eigentlich die Spezialisten für die Zusammenhänge von Krankheit und Arbeit seien – dass aber gerade von dieser Seite eine eingehende medizinisch-rehabilitative und persönliche Abklärung vermisst wurde. Auch dies ist ein nachvollziehbarer und interessanter Aspekt, der darauf hinweist, dass in einem verstärkten (und auch für die Versicherten sichtbaren) Einbezug der RAD in die Massnahmeplanung ein grosses Potential liegen könnte.

Wartezeiten

In den Interviews wird häufig darauf hingewiesen, dass lange Wartezeiten auf IV-Entscheide als sehr entmutigend erlebt werden:

Weiter sollten Massnahmen ergriffen werden, um die teils unvermeidbaren Wartezeiten zu erleichtern, zum Beispiel durch regelmässige proaktive Kontaktaufnahme durch die IV-Beratenden. Längere Wartezeiten ohne Kontakte werden als sehr belastend empfunden und verstärken das Gefühl der Ohnmacht.

Druck

Viele, wenn nicht die meisten Versicherten, wünschen sich eine Erwerbstätigkeit und damit auch ‚Normalität‘ und Zugehörigkeit. Die IV wie auch die Anbieter von Eingliederungsmassnahmen unterstützen diese Hoffnungen. Dies ist auf der einen Seite notwendig (die IV hat den Auftrag ‚Eingliederung vor Rente‘, zudem ist eine gewisse Zuversicht hinsichtlich erfolgreicher Eingliederung wie erwähnt wesentlich). Auf der anderen Seite riskieren die Versicherten zu scheitern. Die Kombination von häufig starkem Normalitätswunsch, gut gemeinten Hilfen und Erwartungen von Professionellen, und Beeinträchtigungen kann aber auch viel Druck erzeugen, der zu Dekompensation, Massnahmenabbruch oder letztlich zu Enttäuschung und Resignation führen kann.

Schädliche Massnahmen

Eingliederungsmassnahmen können auch als nutzlos erlebt werden oder sich gar negativ auf den Gesundheitszustand auswirken:

Je beeinträchtigter die Versicherten, desto häufiger wurde die Massnahme als schädlich erlebt – die Art des Gebrechens (muskuloskelettal oder psychisch) macht diesbezüglich keinen Unterschied. Was hingegen einen Unterschied macht, ist die Kooperation unter den Akteuren (IV-Stelle, Arzt, Arbeitgeber etc.): Wo es zu gemeinsamen Gesprächen gekommen ist, berichten nur halb so viele Versicherte über nutzlose respektive gesundheitsschädigende Massnahmen wie in Eingliederungsprozessen, in deren Verläufen es nie zu einem Austausch kam.

Sichtweisen von Versicherten und IV-Mitarbeitenden decken sich

Die dargestellten Aussagen der Gesprächspartner/innen zur IV decken sich ziemlich genau mit den Resultaten der Untersuchung von Guggisberg et al. (Evaluation der Eingliederung und der eingliederungsorientierten Rentenrevision der Invalidenversicherung, 2015) in der die Fachpersonen der IV-Stellen befragt wurden. Zur Frage, welchen Beitrag die IV-Stellen leisten können, damit der Eingliederungsprozess gelingt, wurden unter anderem folgende Punkte genannt:

Die Gefahr einer Dekompensation als Reaktion auf IV-Eingliederungsmassnahmen und die entsprechende Unsicherheit der IV-Fachpersonen, welche Schritte fördern respektive überfordern; der Mut zu unbürokratischen Lösungen und in Bezug auf den Umgang der IV-Fachpersonen mit den Versicherten: Transparenz schaffen (also Unklarheiten minimieren und Optionen besprechen); motivieren und Ängste abbauen; die Bedeutung der „Chemie“ zwischen Versicherten und Eingliederungsfachpersonen; Zeit lassen; ressourcenorientiertes und partizipatives Vorgehen; Wahl der individuell geeigneten Massnahme und präsent sein, das heisst, die Versicherten eng zu begleiten, als Ansprechpartner zur Verfügung stehen. Und schliesslich: „Ausdauer zeigen und an den Erfolg glauben“.

Damit nehmen die IV-Fachpersonen insgesamt genau dieselben Punkte als wesentlich wahr wie die Versicherten selbst. Diese Übereinstimmung ist an sich schon ein wichtiges und nicht selbstverständliches Resultat, weist es doch darauf hin, dass die IV-Fachpersonen gesamthaft adäquat wahrnehmen, wie es den Versicherten geht.

BEHANDLUNG

Ärztin/Therapeutin

Die behandelnden Ärzte oder Therapeuten sind für die Versicherten sehr wichtig:

zum einen wegen der therapeutischen Unterstützung und zum anderen auch hinsichtlich ihres Engagements zugunsten des Eingliederungsprozesses. Die Behandlung respektive Psychotherapie kann den „inneren Prozess“ unterstützen, also die Verarbeitung der Krankheit und deren Folgen sowie den Aufbau eines neuen Selbstverständnisses.

Als hilfreich wurde darüber hinaus aber auch mehrmals genannt, dass die Behandlungsperson sich interessiert und aktiv am Eingliederungsprozess beteiligt hat, an Round-tables mit der IV etc. teilgenommen oder die einzelnen Massnahmeschritte jeweils mit dem Versicherten besprochen hat. Umgekehrt wird ein allfälliges Desinteresse und Unverständnis der Behandlungsperson betreffend Eingliederungsprozess als negativ erlebt.

Der Zusammenhang von gesundheitsschädigenden Effekten und Kooperation sollte noch genauer untersucht werden. Bestätigt sich dieser Zusammenhang, sollte angesichts der Relevanz der Thematik über Anreize für Ärzte zur Kooperation im Eingliederungsprozess respektive über Sanktionen bei systematischer Verweigerung einer Zusammenarbeit diskutiert werden.

Medikamente/Nebenwirkungen

Über die Hälfte der Versicherten nimmt täglich mindestens ein Medikament ein, am häufigsten Antidepressiva. Mit zunehmender Polypharmazie steigen auch die Nebenwirkungen, die ihrerseits die Arbeitsfähigkeit zusätzlich beeinträchtigen können.

ARBEITSPLATZ

Arbeitgeber

In Bezug auf das Engagement des Arbeitgebers werden von den Versicherten mehrfach zwei Aspekte genannt: Die Bereitschaft respektive Flexibilität des Arbeitgebers, die behinderungsbedingt nötigen Arbeitsanpassungen vorzunehmen und auf die Vorschläge und Angebote der IV einzugehen. Dies ist auch insofern interessant als sich „Flexibilität“ der Versicherten in der vorliegenden Untersuchung als wesentlicher Faktor für den beruflichen Eingliederungserfolg erweist. Diese Aussagen weisen darauf hin, dass es auch im Arbeitsumfeld Flexibilität braucht. Der zweite wichtige Punkt ist die Bereitschaft des Arbeitgebers, den Versicherten trotz Problemen im Betrieb zu halten – und nicht nur in der Hoffnung, es gebe künftig keine Probleme mehr. Dieser Hinweis ist bedeutsam, weil es sich bei den hier untersuchten Beeinträchtigungen oft um wiederkehrende oder anhaltende Zustände handelt. Wahrscheinlich ist diese Akzeptanz der Probleme nicht nur entlastend für die Versicherten, sondern auch eine Bedingung für einen nachhaltigen Verbleib am Arbeitsplatz. (…) Und schliesslich wird hervorgehoben, dass es sehr hilfreich sein kann, wenn der Versicherte am Arbeitsplatz transparent ist, was seine Beeinträchtigung betrifft. Diese Transparenz sei die Voraussetzung für eine gute Unterstützung durch die Arbeitsumgebung gewesen.

Bestehender Arbeitsplatz

Frühinterventionsmassnahmen sind besonders erfolgreich, weil oft noch ein Arbeitsplatz vorhanden ist. Allerdings melden Arbeitgeber Mitarbeitende mit psychischen Problemen nach wie vor selten bei der IV:

Zudem wären angesichts der grossen Bedeutung rechtzeitiger Intervention auch finanzielle Anreize für Arbeitgeber zu diskutieren respektive Sanktionen (Beteiligung der Unternehmen an den Rentenkosten, Sanktionen im Einzelfall bei fehlender Wahrnehmung der Fürsorgepflicht, wenn zum Beispiel bei einem bekanntermassen kranken oder auffälligen Mitarbeiter über lange Zeit keine Hilfe beigezogen wurde etc.).

In den Interviews wurde mehrmals erwähnt, wie hilfreich es war, dass die Arbeitsstelle über die Phase der Arbeitsunfähigkeit hinweg noch bestand – und zwar auch im Bezug auf das Selbstverständnis der Versicherten:

Solange die Stelle noch vorhanden ist, ist auch die Identität der Versicherten eine andere (‚berufstätig‘, ‚im Arbeitsmarkt‘) als wenn dies nicht mehr der Fall ist. Auch der Kontakt mit der IV hat dann möglicherweise einen etwas anderen Stellenwert, man ist nicht ‚nur‘ Versicherter und existentiell einer Behörde ‚ausgeliefert‘, sondern man ist nach wie vor erwerbstätig und erhält spezifische Unterstützung.

ROUND TABLE

In den Interviews wurde mehrfach darauf hingewiesen, dass eine gute gegenseitige Abstimmung und Kooperation zwischen IV, Behandlungsperson und Arbeitgeber Sicherheit gegeben habe, respektive dass eine fehlende Kommunikation unter den Beteiligten zu einem Gefühl der Hilflosigkeit und zu gesundheitlicher Verschlechterung geführt habe.

Ein fundiertes, interdisziplinäres und gemeinsam mit den Behandelnden und weiteren wichtigen Akteuren (Arbeitgeber) durchgeführtes Assessment vor der Interventionsplanung ist Voraussetzung für spezifische Interventionen und sollte Standard sein.

Beim Round Table soll die IV-Beraterin den Lead übernehmen. U.a. soll auch vereinbart werden, wie mit Krisen im Eingliederungsverlauf umzugehen ist. (z.B. keine Krankschreibung ohne Absprache von Seiten der behandelnden Ärztin)

UNTERSTÜTZUNG UND BEZIEHUNGEN

Wie ein roter Faden zieht sich ein Thema konstant durch die ganze Befragung: Die grosse, oft geradezu existenzielle Bedeutung von unterstützenden Beziehungen während einer für die Versicherten oft schwierigen Lebensphase. Sei es, dass betont wird, wie sehr geschätzt wird, dass die Partnerin trotz allem zu einem hält, wie ermutigend die Zuversicht des IV-Beraters war, wie tragend der Rückhalt durch die Therapeutin oder wie wichtig das Verständnis des Arbeitgebers.

Kurz: Alleine kann es niemand schaffen. Die schottische Kampagne «See me» hat das vor einigen Jahren auf Plakaten sehr schön auf den Punkt gebracht:

Baer, Niklas; Frick, Ulrich; Besse, Christine; Cuonz, Neisa; Matt, Michael (2018): «Beruflich-soziale Eingliederung aus Perspektive von IV-Versicherten»

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Marie Baumann war Mitglied der Begleitgruppe der vorgestellten Studie. Die Begleitgruppe definiert die ungefähre Ausrichtung der Studie, entscheidet im Rahmen eines Auswahlverfahrens, welches Forschungsteam den Forschungsauftrag ausführt und begleitet mit Ideen, Anregungen und Kritik.
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Zugehörige Artikelserie:
1. Einführung und Studiendesign
2. Erkrankung und Behinderung
3. Biografie und soziale Situation
4. Eingliederung und finanzielle Situation

4. Eingliederung und finanzielle Situation [BSV-Forschungsbericht 8/18 «Beruflich-soziale Eingliederung aus Perspektive von IV-Versicherten»]

Politische Vorstösse, die forderten, dass die Invalidenversicherung umzubenennen sei, waren bisher nicht erfolgreich. Das lag unter anderem daran, dass die von der Motionärin vorgeschlagene Alternative («Versicherung für Menschen mit Beeinträchtigung») weder zutreffend noch praktikabel wäre und eine Namensänderung zudem laut bundesrätlicher Antwort angeblich «zuviel Aufwand» bedeuten würde. Ich hatte mal ausgeführt, warum es sinnvoll wäre, die Invalidenversicherung nicht nur rein kosmetisch in «Erwerbsunfähigkeitsversicherung» unzubenennen, sondern sie auch effektiv von einer «Behinderten-» in eine Erwerbsunfähigkeitsversicherung umzuwandeln.

Trotz jahrelanger Bekräftigung, dass die IV jetzt eine «Eingliederungsversicherung» sei, hat sie nämlich in der breiten Bevölkerung nach wie vor ein Imageproblem. Mit «IV» wird «voll behindert» und «Endstation Rente» assoziiert und das ist «bäääh» – das will niemand. So erstaunt es dann auch wenig, dass zwei Drittel der in der Studie «Beruflich-soziale Eingliederung aus Perspektive von IV-Versicherten»  befragten Personen angeben, dass sie erst gegen eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung waren. Über die Hälfte hat diesen Moment gar als persönliches «Scheitern» empfunden.

Das ist problematisch, weil eine möglichst frühe Intervention die Chancen erhöht, dass ein bestehender Arbeitsplatz noch erhalten werden kann. Frühinterventionen erwiesen sich als besonders erfolgreiche Massnahme, kommen aber bei psychisch Kranken seltener vor:

Obwohl viele Versicherte Vorbehalte gegen eine IV-Anmeldung hatten, fühlte sich die Mehrheit im Kontakt mit der IV-Stelle doch kompetent beraten und attestiert dem oder der IV-Berater/in grosses Engagement, das als hilfreich erlebt wurde. Nicht Erfolgreiche haben sich allerdings häufiger unter Druck gesetzt und einer Behörde ausgeliefert gefühlt als erfolgreich Eingegliederte und auch deutlich öfter Beraterwechsel erlebt:

Je mehr Funktionsdefizite die Versicherten haben, desto grösser sind ihre Ängste vor oder bei Beginn der Massnahme, dass ihre Einschränkungen nicht verstanden werden und dass sie (erneut) scheitern könnten – und desto pessimistischer sind sie auch, was den Nutzen den Massnahme anbelangt:

Die pessimistische Sicht der Versicherten mit vielen Defiziten ist nicht ganz unbegründet. Dieser Gruppe bringen die Massnahmen am häufigsten keinen Nutzen und werden von über 40% gar als gesundheitsschädigend erlebt:

Auch wenn es sich hier um subjektive Angaben handelt machen diese Resultate darauf aufmerksam, dass berufliche Massnahmen bei schwer beeinträchtigten Personen mit Vorsicht anzugehen sind. Massnahmen können negative Effekte haben, vielleicht gerade weil sie so häufig mit vielen Erwartungen verbunden sind, weil sie zu Überforderung führen können und auch mit der Erfahrung des Scheiterns verbunden sein können. Bei relativ gesunden Versicherten führt das kaum je zu einer gesundheitlichen Schädigung, bei schwerer kranken Personen ist das hingegen nicht selten der Fall. Zu beachten ist auch, dass es sich bei der Gruppe der Versicherten mit 8 und mehr Funktionsdefiziten um einen Drittel der Befragten und somit um eine grosse Gruppe handelt.

Erfolgreiche Versicherte haben doppelt so häufig eine Massnahme erhalten, die spezifisch auf ihre Schwierigkeiten zugeschnitten war, wie die nicht Erfolgreichen. Problematisch ist in dieser Hinsicht auch, dass nur ein Drittel der Versicherten angibt, dass ihre Problematik präzise abgeklärt wurde.

KOOPERATION DER AKTEURE

Obwohl die behandelnde Ärztin von der Mehrheit der Versicherten als diejenige Person eingeschätzt wird, die das Gesundheitsproblem am besten versteht, fand in rund 40% der Hälfte der Fälle kein «Round-table» mit allen Akteuren statt.

Wenn gemeinsame Gespräche mit allen Akteuren stattfanden, empfanden die Versicherten die Massnahmen seltener als nutzlos oder schädigend:

TRANSPARENZ AM ARBEITSPLATZ

Aus der Studie:

Die bei der Befragung erwerbstätigen Versicherten verhalten sich am Arbeitsplatz gegenüber ihren Vorgesetzten in zwei Dritteln der Fälle transparent was ihre gesundheitliche Beeinträchtigung betrifft – und etwas seltener auch gegenüber ihren Arbeitskollegen. Diese Transparenz nimmt im zeitlichen Verlauf ab, aus welchen Gründen auch immer (sei es weil sie nicht mehr so wichtig ist oder weil man nicht so gute Erfahrungen gemacht hat etc.). Versicherte mit muskuloskelettalen Erkrankungen sind häufiger transparent als psychische kranke Versicherte (80% gegenüber 40-50%). Die häufige Intransparenz bei psychischen Beeinträchtigungen mag verständlich sein, hat jedoch gewisse Konsequenzen: Versicherte, die über ihre Probleme sprechen, erfahren deutlich häufiger Unterstützung von ihrem Vorgesetzten wie auch von ihren Arbeitskollegen.

Transparenz am Arbeitsplatz ist nicht nur für das «Verständnis» wichtig, sondern auch für konkrete Anpassung des Arbeitsplatzes, damit die Versicherten trotz Einschränkung erwerbstätig bleiben können. Personen mit somatischen Beschwerden benötigen am häufigen Hilfsmittel, solche mit komorbiden Belastungen ein verringertes Arbeitspensum und vermehrte Pausen. Für Versicherte mit psychischen Einschränkungen ist eine klare Kommunikation besonders wichtig. Flexible Arbeitszeiten werden bei allen Einschränkungen als hilfreich angegeben.

Studie:

Zusammengefasst zeigen die Auswertungen letztlich doch, dass ein rechter Teil der nötigen Arbeitsanpassungen die Erwerbsfähigkeit direkt einschränkt: Reduktion des Arbeitspensums, mehr Zeit für die Arbeitsausführung oder vermehrte rein ausführende statt planende, vernetzte und organisierende Tätigkeiten sind Arbeitsanpassungen, die eine Erwerbsarbeit zwar nicht verhindern, aber die Einkommensmöglichkeiten einschränken (was zum Beispiel bei einem Bedarf nach Hilfsmitteln nicht der Fall sein muss).

Was uns zum letzten Punkt führt:

FINANZIELLE SITUATION

Gut drei Jahre nach Abschluss der Eingliederungsmassnahmen erzielen 55% der Versicherten 2017 ein Erwerbseinkommen im ersten Arbeitsmarkt. Je zur Hälfte sind die Versicherten in Voll – oder Teilzeit erwerbstätig. 50% der nicht Erfolgreichen beziehen mittlerweile eine IV-Rente und auch 10% der 2015 laut Studiendesign «Erfolgreichen». Insgesamt beziehen knapp 37% der Massnahmeabsolventen eine (Teil)Rente. Viele Versicherte sind auf weitere Einkommensquellen angewiesen, beispielsweise Sozialhilfe (13.7%), Einkommen durch die/den Partner/in (14%) oder Unterstützung durch Eltern/Verwandte (10%).

Versicherte mit wenigen respektive mit ausschliesslich somatischen Defiziten zeigen hohe Anteile von Personen, die nur vom Erwerbseinkommen leben. Umgekehrt sind Versicherte mit psychischen oder psychischen und somatischen Beschwerden in der grossen Mehrheit auf Ersatzeinkommen oder private Unterstützung angewiesen. Insgesamt kann nur bei ca. einem Viertel bis einem Drittel der Versicherten davon ausgegangen werden, dass sie sich ohne weitere Unterstützung alleine vom Erwerbseinkommen finanzieren.

Der Anteil derjenigen, die nicht berentet sind und ein Einkommen von über 3000.-/Monat erzielen, ist bei den Versicherten mit somatischem IV-Code im Jahr 2017 deutlich höher als die entsprechende Gruppe bei den Versicherten mit psychischem IV-Code. Der Anteil Berenteter, die neben der IV-Rente kein Einkommen erzielen können ist bei Versicherten mit psychischen IV-Code doppelt so hoch, wie bei den Versicherten mit somatischem IV-Code:

Die obige (Abb. 47) wie auch die unten folgende Auswertung (Abb. 48) basieren auf Registerdaten (2015) und den Befragungsresultaten (2017). Aufgrund der unterschiedlichen Datenquellen sind die Vergleiche nur als Annäherung zu verstehen.

Allerdings lässt sich als Tendenz eine gewisse Dynamik feststellen: 2017 erzielt die Hälfte der Versicherten, die 2015 noch kein Einkommen hatte, ein solches. Umgekehrt haben 80% derjenigen, die 2015 ein sehr tiefes Einkommen (<12’000.-/Jahr) erzielten, 2017 kein Erwerbseinkommen mehr:

Studie:

Auch Personen in höheren Einkommensklassen mussten Einbussen hinnehmen. Dies ist insofern nachvollziehbar als es sich hier um Personen mit einer krankheitsbedingten und nicht selten längerdauernden Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit handelt. Gerade bei Personen mit einem höheren Einkommen kann dies auch bei bestehender Arbeitstätigkeit dazu führen, dass man nicht mehr ganz mit dem bisherigen Pensum respektive auf dem bisherigen Anforderungs- und Lohnniveau arbeiten kann.

Gesamthaft verdienten 42 Prozent der Befragten im 2017 etwa gleich viel wie im 2015, 30 Prozent verdienten weniger und 28 Prozent mehr. Das bedeutet: Unter dem Strich haben die IV-Massnahmen das Einkommen der Versicherten nicht verbessert – aber auch nicht verschlechtert. Vielmehr zeigt sich eine Umverteilung der Einnahmequellen und eine Situationsklärung im Verlauf des IV-Eingliederungsprozesses: Zum einen in Richtung Erwerbseinkommen und Abnahme der Arbeitslosenhilfe und zum anderen in Richtung IV-Berentung und Sozialhilfeabhängigkeit sowie Abnahme prekärer Einkommenssituationen.

5. (und letzter) Teil: Hinweise und Empfehlungen für die Praxis

2. Erkrankung und Behinderung [BSV-Forschungsbericht 8/18 «Beruflich-soziale Eingliederung aus Perspektive von IV-Versicherten]

Unterschiedliche Entwicklungen

Während der Anstieg der IV-Renten jahrelang ein grosses Thema in Politik und Medien war, wird die seit Anfang/Mitte der Nullerjahre einsetzende Abnahme von IV-Bezüger/innen deutlich weniger thematisiert. Dabei sind die entsprechenden Zahlen eindrücklich: Bezogen im Jahr 2006 noch 256’000 Personen in der Schweiz eine IV-Rente, waren es 2017 nur noch 219’000. Die IV-Quote liegt heute mit 4,09% tiefer als 1999 (4.24%) und sehr deutlich unter dem Höchststand von 2006 (5,34%).

Die beiden grössten Kategorien waren sowohl 1999 wie auch heute noch «psychische Krankheiten» und «Knochen und Bewegungsorgane». Allerdings hat sich ihr Bestand ganz unterschiedlich entwickelt. Bei beiden Kategorien nahm der Bestand bis 2006 zu, aber während die Zahl der IV-Bezüger/innen mit muskoskelettalen Beschwerden seither deutlich abgenommen hat, ist der Bestand bei den IV-Bezügern mit psychischen Krankheiten stabil (Deren Bezugsquote nimmt jedoch – wegen der steigenden Bevölkerungszahl – insgesamt leicht ab).

Für die unterschiedliche Entwicklung gibt es zunächst eine relativ simple rechnerische Erklärung: Während psychische Erkrankungen sehr früh beginnen, treten muskoskelettale Probleme oft erst im höheren Lebensalter auf. Psychisch Kranke verbleiben also deutlich länger in der IV, während IV-Bezüger/innen mit muskoskelettalen Beschwerden nach vergleichsweise wenigen Jahren in die AHV wechseln. Das heisst, auch wenn es von beiden Kategorien jedes Jahr exakt gleich viele Neurentner/innen gäbe, würden sich die Bestände im Verlauf der Jahre aufgrund der unterschiedlichen Alterszusammensetzung anders entwickeln.

Allerdings konnte auch die Zahl der Neurenten aufgrund von muskoskelettalen Beschwerden während der letzten Jahre noch stärker gesenkt werden, als jene aufgrund psychischer Erkrankungen. Man beachte auch die entsprechenden Neurenten-Quoten:

(Die obigen Ausführungen/Darstellungen über die Entwicklung der IV-Renten basieren auf Daten aus den IV-Statistiken. Sie sind nicht Teil der BSV-Studie – alle gezeigten Grafiken können übrigens jeweils durch Anklicken vergrössert werden)

Gibt es heute also tatsächlich mehr psychisch Kranke und haben weniger Menschen muskoskelettalen Probleme als vor knapp 20 Jahren? Diverse Studien zeigen, dass sich die Prävalenz psychischer Störungen nicht verändert hat. Wahrscheinlicher ist, dass durch die zunehmende Entstigmatisierung psychischer Krankheiten beispielsweise eine Depression eher als solche benannt wird und von Patienten, Ärzten und auch der IV nicht mehr als «Rückenschmerzen» gelabelt wird. Möglicherweise haben sich also nicht die Krankheitsbilder so stark gewandelt, sondern – zumindest teilweise – deren Benennung und Kategorisierung.

Zudem könnten Entwicklungen im medizinischen und ergonomischen Bereich dazu geführt haben, dass sich muskoskelettale Erkrankungen heute tendenziell weniger invalidisierend auswirken als früher, wohingegen bei der Behandlung und Rehabilitation psychischer Erkrankungen in den letzten Jahren nicht so viele Fortschritte gemacht wurden.

Die Eingliederungszahlen deuten jedenfalls in diese Richtung: Während sich Eingliederungsmassnahmen bei 45% der – laut IV-Code – von einer muskoskelettalen Erkrankung betroffenen Versicherten als erfolgreich erweisen, sind sie bei den psychisch Erkrankten nur zu 25% erfolgreich (die Mathe-Cracks, die die Hausaufgabe am Ende des letzten Artikels gelöst haben, wussten das natürlich bereits).

Welche Faktoren bei der Eingliederung eine Rolle spielen und wo Verbesserungsmöglichkeiten bestehen – darüber soll die Studie Auskunft geben.

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GEBRECHENSCODES

Für die Untersuchung «Beruflich-soziale Eingliederung aus Perspektive von IV-Versicherten» wurden Versicherte der beiden grössten IV-Kategorien – psychische und muskoskelettale Krankheiten – befragt, die eine Eingliederungsmassnahme der Invalidenversicherung entweder schon absolviert oder gerade begonnen haben. Versicherte der übrigen Kategorien (Geburtsgebrechen, Nervensystem, Unfall und «andere Krankheiten») wurden in die Befragung nicht einbezogen.

In der IV-Kategorie «Psychische Erkrankungen» stellen die IV-Bezüger/innen mit «Milieureaktiven Störungen» (IV-Code 646) die grösste Gruppe, in der IV-Kategorie «Knochen und Bewegungsorgane» leiden die meisten IV-BezügerInnen unter «übrigen Veränderungen an Knochen und Bewegungsorganen» (IV-Code 738) beides sind «Restekategorien», die keine nähere Auskunft über die effektiven Diagnosen geben.

In der vorliegenden BSV-Studie wurden zwar nicht in erster Linie IV-Bezüger/innen, sondern Empfänger/innen von Eingliederungsmassnahmen untersucht, aber auch diese Befragten haben zu rund 80% entweder IV-Code 646 oder 738. Andere Kategorien wie z.B. «Schizophrenie» (Code 641) oder «manisch-depressiv» (Code 642) sind nur vereinzelt vertreten. Diese Diagnosen könnten aber in der untersuchten Stichprobe effektiv häufiger vorkommen. Eine Dossieranalyse (BSV 2009) hatte nämlich ergeben, dass die IV-Stellen den «Reste»-Code 646 für alle möglichen psychischen Krankheiten vergeben. Also auch bei Depressionen, Schizophrenie oder teils sogar somatischen Erkrankungen. Die häufigste Diagnose in der Kategorie 646 sind Persönlichkeitsstörungen. Für die Kategorie 738 (Übrige Veränderungen an Knochen und Bewegungsorganen – Bänder, Muskeln und Sehnen) existiert keine genauere Analyse.

Die aktuelle Studie gibt leider auch keine Auskunft über die genauen Diagnosen der Befragten, da die Forschenden nicht danach gefragt haben. Stattdessen wurde das Augenmerk darauf gelegt, Befinden, Beschwerden sowie Funktionsdefizite zu erfassen und damit die effektiven Einschränkungen festzustellen. Dafür wurden teilweise Fragen aus der schweizerischen Gesundheitsbefragung 2012 übernommen, was einen Vergleich mit der Schweizerischen Allgemeinbevölkerung ermöglicht.

BESCHWERDEN

Wenig überraschend zeigte sich, dass Empfänger/innen von IV-Massnahmen ihr gesundheitliches Befinden erheblich schlechter einschätzen als die Allgemeinbevölkerung. Rund 80% der Schweizer Bevölkerung berichten über eine (sehr) gute allgemeine Gesundheit, eine mittlere bis hohe Kontrollüberzeugung und Vitalität – dies sind rund zwei- bis dreimal so viele wie bei den IV-Massnahmenempfänger/innen. Der Gesundheitszustand der erfolgreich Eingegliederten ist zwar etwas besser als derjenige der nicht Erfolgreichen, unterscheidet sich aber immer noch deutlich vom Schweizer Durchschnitt:

Die obige Auswertung basiert auf detaillierten Fragen nach spezifischen Beschwerden (z.B. Rückenschmerzen, Kopfschmerzen, Erschöpfung, Nervosität ect.) sowie deren Intensität und Häufigkeit. Augenfällig ist dabei, dass 90% der IV-Versicherten starke körperliche Beschwerden angeben. Dies, obwohl bei der Mehrheit der hier befragten Versicherten laut IV-Code eine psychische Erkrankung vorliegt.

KOMORBIDITÄT

Bei rund der Hälfte der Versicherten liegen sowohl erhebliche körperliche wie auch relevante psychische Beschwerden vor (im folgenden als «Komorbidität» bezeichnet). Diese Gruppe weist mit 20% die tiefste Erfolgsquote auf. Die Abbildung zeigt die Verteilung (blaue Säulen) und die Erfolgsquoten (rot eingefügt) der jeweiligen Gruppe. (Die Originalabbildungen aus der Studie sind immer schwarz/blau. Alles, was rot ist, ist jeweils nicht original, sondern von mir eingefügt). «Geringe Belastung» ist hier relativ zu verstehen. Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung sind diese Versicherten immer noch deutlich stärker belastet. Zudem bedeutet «v.a. psychische Beschwerden» nicht, dass überhaupt keine somatischen Beschwerden vorliegen.

Über den Zusammenhang zwischen Komorbidität und Kontrollüberzeugung schreiben die Autoren:

Bei „komorbiden“ Versicherten geben rund 80% eine tiefe Kontrollüberzeugung an, während dies bei Personen mit psychischer Problematik auf 60% zutrifft, bei Personen mit somatischer Problematik auf 40% und bei Personen mit geringen Gesundheitsbelastungen auf 15%. Das Gefühl, das eigene Leben selbst beeinflussen respektive steuern zu können, hängt demnach vor allem mit dem Ausmass der psychischen Beschwerden zusammen. Sind ausschliesslich muskuloskelettale Probleme vorhanden, beeinflusst dies das Kontrollgefühl erwartungsgemäss deutlich seltener. (…) Damit wird deutlich, dass die Art und das Ausmass der Belastungen einen direkten Zusammenhang zeigen zur erlebten Selbstwirksamkeit respektive zur Lebensqualität der Versicherten.

FUNKTIONSDEFIZITE

Oben ging es um das Befinden der Versicherten und nach dem Ausmass und der Art der Beschwerden (z.B. Schmerzen) wurden Kategorien erstellt. Für die Arbeitsfähigkeit entscheidend sind aber nicht in erster Linie die Beschwerden, sondern vor allem, wie sie sich auswirken. Deshalb wurden die Massnahmeempfänger/innen gefragt, wobei sie konkret eingeschränkt sind. Die häufigsten Einschränkungen sind das Heben und Tragen von Lasten, rasche Erschöpfung und emotionale Instabilität.

Auch die Funktionsdefizite wurden einer statistischen Analyse unterzogen. Daraus ergaben sich fünf Einschränkungstypen von IV-Versicherten:

  • Einschränkungstyp 1: Vergleichsweise (nicht absolut zu verstehen) wenige und spezifische Einschränkungen (30 Prozent) – oft sind dies Personen mit guter Bildung, männlich, häufig mit Eingliederungserfolg (39 Prozent). Zwei Drittel dieser Versicherten haben psychische, ein Drittel somatische Funktionsdefizite.
  • Einschränkungstyp 2: ausschliesslich psychische Defizite (20 Prozent) – oft mit frühem Problembeginn in Schule, Ausbildung oder Beruf und mit durchschnittlichem (34 Prozent) Eingliederungserfolg.
  • Einschränkungstyp 3: ausschliesslich somatische Einschränkungen (18 Prozent), mit spätem Problembeginn, oftmaligem Sekundärabschluss und meist (61 Prozent) mit Eingliederungserfolg.
  • Einschränkungstyp 4: vor allem somatische, aber zusätzlich psychische Defizite (19 Prozent), oft mit geringem Bildungsgrad (obligatorische Schule), hohem Ausländeranteil und selten (21 Prozent) mit Eingliederungserfolg.
  • Einschränkungstyp 5: sehr starke psychische und somatische Einschränkungen (13 Prozent), meist erst nach dem 25. Altersjahr erste Probleme, höchster Anteil von Personen mit obligatorischer Schulbildung und sehr selten (13 Prozent) Eingliederungserfolg.

Die durch somatische Funktionseinschränkungen geprägten Gruppen haben vor allem Probleme beim Heben und Tragen von Lasten, beim längeren Sitzen oder Stehen, bei gewissen Bewegungen sowie einen erhöhten schmerzbedingten Bedarf nach Arbeitspausen. Die Gruppen, die (auch) psychische Funktionseinschränkungen haben, leiden (zusätzlich) besonders unter emotionaler Instabilität, mangelndem Durchsetzungsvermögen, haben Angst Fehler zu machen, Verlangsamung, Konzentrationsproblemen und Probleme beim Planen und Organisieren.

Wie oben schon gesagt, sind nicht die Symptome, sondern die Funktionsdefizite letztlich entscheidend für die Arbeitsfähigkeit respektive –unfähigkeit. Allerdings zeigen die Daten einen relativ engen Zusammenhang zwischen Gesundheitsproblemen und Funktionseinschränkungen. Zwischen der Einteilung nach Symptomen und derjenigen nach Funktionsdefiziten können sich aber teils unterschiedliche Gruppengrössen (z.B. bei den jeweils «Komorbiden») ergeben, weil nicht zu allen erdenklichen Symptomen eine entsprechende Funktionseinschränkung abgefragt werden konnte, diese teils auch schwierig zu erfassen sind (bspw. bei Persönlichkeitsstörungen) oder weil somatische Symptome (z.B. Kopfschmerzen) auch psychische Funktionseinschränkungen (wie Konzentrationsstörungen) auslösen können. Und umgekehrt.

ALLTAGSBEEINTRÄCHTIGUNGEN
Gesundheitliche Probleme können nicht nur die Erwerbsfähigkeit beinträchtigen, sondern wirken sich – je nach Einschränkungsart und -grad auch auf die Bewältigung des Alltags aus. Psychische Funktionsdefizite zeigen sich eher in allen Lebensbereichen gleichmässig, somatische Defizite hingegen vor allem in bestimmten Lebensbereichen (Arbeit, Haushalt, Aktivitäten) und deutlich seltener in interaktionellen (Partnerschaft, Kindererziehung, Sozialkontakte) und kognitiven Bereichen (Administration).
EXKURS
An dieser Stelle eine kurze Rückblende. Auf die Frage, wie viele Schleudertrauma-Patienten, die eine IV-Rente beziehen, es in der Schweiz gäbe, sagte Jean-Philippe Ruegger, damaliger Präsident der IV-Stellen-Konferenz am 15.9.2010 im Tages Anzeiger:

Dazu gibt es keine statistischen Angaben. Und zwar deshalb, weil wir bei der IV die Fälle nicht mit einem Code «Schleudertrauma» versehen. Schleudertraumata figurieren unter verschiedenen ärztlichen Diagnosen. Wir können daher auch nicht sagen, wie viel uns die IV-Renten für Schleudertrauma-Patienten pro Jahr kosten. Und wir können ebenso wenig angeben, wie sich die Zahl der Schleudertrauma-Fälle über die Jahre entwickelt hat.

Drei Monate später, am 16. Dezember 2010 sagte der damalige Bundesrat Didier Burkhalter (FDP) in der parlamentarischen IV-Debatte über die von der umstrittenen Schlussbestimmung der IV-Revision 6a betroffenen «unklaren» Krankheitsbilder:

Ce sont fréquemment des maladies géographiquement limitées, qui ne semblent exister qu’en Suisse ou dans une région définie du pays, telles que le syndrome de fatigue chronique, la fibromyalgie, le coup du lapin, etc.

Am 2. März 2011 doppelte der IV-Chef Stefan Ritler im Tagesanzeiger nach:

Zum Schleudertrauma möchte ich Folgendes sagen: «(…) In der Westschweiz gibt es diese Diagnose praktisch nicht. Im umliegenden Ausland auch nicht, weil damit keine Versicherungsleistungen bezogen werden können. Die Diagnosen kommen vor allem im Grossraum Basel-Zürich vor, wo die sogenannten Geschädigtenanwälte ihre Büros haben.

Ich fasse zusammen: Man wusste zwar nie, wieviele IV-Bezüger/innen mit angeblich «unklaren» Krankheitsbildern es effektiv  gibt, aber man *wusste* offenbar, dass es sie erstens nur in bestimmten Landesteilen gibt und das sei zweitens Beweis genug, dass es sich um von Anwälten erfundene Krankheitsbilder handeln müsste und drittens sei es nur folgerichtig, wenn man solche «Simulanten» von IV-Leistungen ausschliessen bzw. in die Arbeitswelt eingliedern wolle.

Fünf Jahre später lautet dann das ernüchterte Urteil der IV-Stellen: Das Eingliederungspotenzial sei überschätzt, der Integrationsaufwand unterschätzt worden. Wer eine IV-Rente beziehe, sei in den allermeisten Fällen tatsächlich gesundheitlich stark eingeschränkt.

Zurück zur Studie:

VERGLEICH FUNKTIONSDEFIZITE UND IV-CODIERUNG

Die Forschenden haben ihre Funktionsdefizit-Kategorien mit den effektiven IV-Codes verglichen. Wenn jemand laut ihrer Kategorisierung vor allem psychische oder somatische Funktionsdefizite aufweist, stimmt die Kategorisierung mit dem jeweiligen IV-Code ziemlich genau überein. Massnahmeempfänger/innen mit – sowohl psychischen wie somatischen – Defiziten, die einen Interpretationspielraum offen lassen, wurden in der Deutschschweiz von den IV-Stellen jedoch tendenziell häufiger mit einem psychischen und in der Romandie eher mit einem somatischen IV-Code versehen. Das heisst: bei gleichem Einschränkungsmuster werden je nach Landesregion unterschiedliche Diagnosen vergeben. Soviel zum Thema «neue Krankheitsbilder, die nur in bestimmten Regionen vorkommen».

Aus den Schlussfolgerungen der Studie:

Und schliesslich bestätigt diese häufige Komorbidität auch die Bedenken gegenüber dem früheren Umgang mit nicht objektivierbaren Schmerzstörungen: Wenn die Symptomatik/Belastung von gewissen psychiatrisch und somatisch kodierten Versicherten nicht mehr zu unterscheiden ist, muss man sich fragen, ob es sich zum Beispiel bei Depressionen und Schmerzstörungen überhaupt um grundlegend unterschiedliche Störungen handelt (Cahn, 2013).

MEDIKAMENTE

Über die Hälfte der Versicherten nimmt täglich – oft mehrere – Medikamente ein. Die Medikamenteneinnahme spiegelt die Defizite wieder:

Während der Schlaf- Schmerz- und Beruhigungsmittelkonsum der nicht Erfolgreichen deutlich höher ist als in der Schweizer Bevölkerung, ist er bei den Erfolgreichen nur minimal erhöht. Anders bei den Antidepressiva: Fast ein Viertel der Erfolgreichen nehmen Antidepressiva ein – und knapp 40% der nicht erfolgreichen Versicherten:

NEBENWIRKUNGEN

Aus der Studie:

Nicht zu unterschätzen ist auch das Leiden an Nebenwirkungen der Medikamente. Diese sind angesichts des häufigen Leidens an den Symptomen wohl sehr wichtig, aber gesamthaft rund 40% leiden deutlich bis sehr stark unter den Nebenwirkungen. Stellt man diese Resultate der Anzahl täglich eingenommener Medikamente gegenüber (Abbildung 33), so wird deutlich, dass mit zunehmender Anzahl täglicher Medikationen auch das Leiden an den Symptomen zunimmt (je schwerer krank desto mehr Medikamente) sowie auch das Leiden an den Nebenwirkungen (je mehr Medikamente desto häufiger kommt es zu Nebenwirkungen).

Hier offenbart sich ein gewisses Dilemma, dass schwerer erkrankte Personen mehr Medikamente benötigen, dies aber wiederum häufiger zu Nebenwirkungen führt – die dann schliesslich das Befinden und je nachdem auch die Arbeitsfähigkeit zusätzlich einschränken können. So leiden in der Gruppe der Personen mit täglicher Einnahme von mindestens 4 Medikamenten nahezu alle Personen deutlich bis sehr stark unter den Symptomen, aber rund 75% auch unter deutlichen bis sehr starken Nebenwirkungen.

BEHANDLUNG

Aus der Studie:

Für die Versicherten ist der Arzt/Therapeut eine besonders wichtige Unterstützungsperson, die in jeweils 80-90% der Fälle über die Arbeitstätigkeit Bescheid weiss, regelmässig nachfragt, wie es bei der Arbeit geht, die Arbeitsbiografie gut kennt und die Versicherten kompetent in Arbeitsfragen unterstützt. Das heisst, die Versicherten fühlen sich mit ihrer Arbeitsproblematik in der Behandlung durchaus wahrgenommen.

Hingegen haben die Behandelnden selten (in rund 20% der Fälle) jemals Kontakt gehabt zum Vorgesetzten der Versicherten (bei den Massnahmebeginnern allerdings fast doppelt so häufig). Eine aktive Beteiligung der Therapeuten am Eingliederungsprozess wird als sehr hilfreich erlebt, ein diesbezügliches Desinteresse respektive Ablehnung der IV-Massnahmen als hinderlich. Aus den Interviews geht hervor, dass der Arzt/Therapeut besonders wichtig ist, um die Krankheit, die Beeinträchtigung und deren konkrete Folgen für die künftige Erwerbsfähigkeit innerlich zu verarbeiten wie auch um den Eingliederungsprozess laufend reflektieren zu können.

Nächster Teil: Biografie und soziale Situation

Mitbestimmung wäre erfolgsversprechender als Bevormundung

Kürzlich wurde die vom BSV bei den Universitären Psychiatrischen Kliniken Basel in Auftrag gegebene Studie «Fallanalyse zur beruflichen Integration von Personen mit psychischen Störungen» veröffentlicht. Kurzzusammenfassung: Was Fachleute von psychiatrischer Seite und Betroffene als hilfreich und erfolgsversprechend bei der Wiedereingliederung erleben (u.a. Mitbestimmung, persönliche Zielformulierung) widerspricht in weiten Teilen der gängigen Praxis der Invalidenversicherung, die versucht, die Betroffenen mittels Bevormundung, Zwang und Sanktionen einzugliedern.

Zitate aus der Studie:

«Die Inhaltsanalysen der Aussagen von ExpertInnen bzw. Betreuenden und PatientInnen ergaben «Mitbestimmung» bei «gemeinsamen Zielab-sprachen» als motivierenden Interventionsstil. Dass z.B. «unterlassene Therapieversuche» von der IV als mangelnde Mitwirkungspflicht beurteilt werden, wird von therapeutischen Fachpersonen als unangemessen bewertet.»

«Die bei PsychiatriepatientInnen aufgezeichneten Wechselwirkungen von Erkrankungsvariablen, Kognitionen und Motivation legen nahe, dass bei der IV-relevanten Beurteilung der Mitwirkungspflicht andere Massstäbe angelegt werden sollten als z.B. bei körperlich Erkrankten. In Fällen, in denen eine mangelnde Motivationslage gerade Teil der Erkrankung sein kann, bedeutet das Feststellen mangelnder Mitwirkung nicht mehr als eine Bestätigung der Folgen einer psychiatrischen Erkrankung. Der viel zitierte Vergleich mit dem Alkoholkranken, der erst zu einer thera-peutischen Massnahme zugelassen wird, wenn er «trocken» ist, also bereits erfolgreich mit seiner Erkrankung umgehen kann, drängt sich hier auf.»

«(…)Darüber hinaus müssen das individuelle und aktuelle Krankheitsver-ständnis und die persönlichen Ziele und Erwartungen bei Integrations-bestrebungen als Interventionsziele offen thematisiert und behandelt werden. Diese Hinweise entsprechen motivationspsychologischen Erkenntnissen, wonach weniger die Anstrengungsbereitschaft als vielmehr die Erfolgs-/Miss-erfolgsorientierung und das (arbeitsbezogene) Selbstkonzept für Leistungs-verhalten eine Rolle spielen».

Kurz: Weg von den pädagogischen und moralisch-protestantischen Prämissen – stattdessen ist bei der beruflichen Integration psychiatrisches Fachwissen sowie der partnerschaftliche Einbezug der Betroffenen gefordert. Schliesslich geht es hier nicht um unwillige Kindergarterkinder, sondern um erwachsen Menschen. Wer sie behandelt wie unmündige Kinder, braucht sich auch nicht wundern, wenn Eingliederungsversuche im Bereich der Psychisch Erkrankten wenig erfolgreich ausfallen. Aber bei der Invalidenversicherung erhöht man lieber weiter den Druck auf die Betroffenen und denkt, so zum Erfolg zu kommen. Und die Betroffenen müssen als menschliche Versuchskarnickel herhalten. Sinnvoll ist das nicht.

Plündern Ausländer die IV? – reloaded

Wir optimieren, qualifizieren, diplomieren und zertifizieren uns ein Leben lang. Wir werden seit frühester Jugend angehalten, stets das «Beste» aus uns zu machen. Und wir lesen und hören es immer wieder: Fehlende Aus- und Weiterbildung stellt das grösste Risiko dar, arbeitslos, Sozialhilfe – oder IV-Rentenbezüger zu werden. Nur: wenn alle optimiert, qualifiziert und diplomiert sind – wer arbeitet dann in den Fabriken? Wer auf den Baustellen? Als Putzkraft?

Ja, wer macht diese Jobs in der Schweiz…?

So hätte der Artikel eigentlich beginnen sollen. Er hätte davon handeln sollen, dass in Berufen mit hohem Unfallrisiko der Ausländeranteil überdurchschnittlich hoch ist, dass der Migrationskontext eine erhöhte gesundheitliche Vulnerabilität darstellen kann und damit im Falle einer Erkrankung die Vorraussetzungen für eine erfolgreiche Krisenbewältigung ungünstiger sind, als bei Menschen mit der selben Erkrankung, aber ohne Migrationshintergrund.

Ich hätte schreiben wollen, dass belastende Arbeitsbedingungen wie Eintönigkeit, mangelnde Befriedigung, körperliche Anstrengung, fehlende gesellschaftliche Anerkennung und geringer Lohn ebenso zu einer schlechteren Allgemeinverfassung beitragen können, wie die berufliche Perspektivenlosigkeit aufgrund mangelnder Ausbildung und Zusatzqualifikationen und damit das Invaliditätsrisiko erheblich steigern.

Ich hätte geschrieben, dass mit zunehmender Qualifikation eines Arbeitnehmers auch die Bereitschaft der Arbeitgeber steigt, diesen im Falle einer Krankheit oder eines Unfalls an einem geeigneten Arbeitsplatz weiterzubeschäftigen – und in entgegengesetzter Richtung mit abnehmender Qualifikation des betroffenen Mitarbeiters eben auch sinkt. Was an sich logisch ist, denn je tiefer die Qualifikation desto weniger flexibel ist jemand einsetzbar.

Ich hätte auch erwähnen wollen, dass die Invalidenversicherung eine sogenannte Gleichwertigkeitsklausel kennt, die es in der Regel nicht erlaubt, dass sich jemand durch eine von der IV bezahlte Wiedereingliederungsmassnahme beruflich und finanziell besser stellen kann, als er es vor Eintritt der Invalidität war. Und was macht man dann mit unqualifizierten Arbeitskräften, die aufgrund einer körperlichen Behinderung/Erkrankung keine körperlich anstrengenden Tätigkeiten mehr ausüben können, wenn man sie nicht höher qualifizieren darf? Bzw. die Höherqualifikation (auf den ersten Blick) zu teuer/aufwändig und bei älteren Arbeitnehmern schlicht nicht mehr möglich ist? Genau: Berenten.

So hatte ich das alles gestern bereits geschrieben. Und nun wurden just heute zwei Studien des BSV veröffentlicht, die die erhöhte Rentenquote von Menschen aus Ex-Jugoslawien und der Türkei erforscht haben – deshalb füge ich mal das Fazit der einen Studie hier an:

Aufgrund der in dieser Studie festgestellten Tatsache, dass das erhöhte Invaliditätsrisiko der Migranten nicht «IV-hausgemacht» ist, sondern primär auf dem Verfahren zeitlich vorgelagerte Gründe zurükkzuführen ist, erweist sich der Spielraum der Invalidenversicherung für Anpassungen als eng. An der Tatsache, dass Migrantinnen und Migranten aus den hier im Vordergrund stehenden Ländern in Risikoberufen arbeiten, unterdurchschnittlich qualifiziert sind, häufig die Landessprache schlecht beherrschen, durch zusätzliche biographische Faktoren etwas stärker belastet und tiefere Eingliederungschancen in angepassten Tätigkeiten aufweisen als Schweizerinnen und Schweizer, kann die IV selbst wenig ändern.

Insgesamt verweisen die Befunde dieser Studie darauf, dass das Invaliditätsrisiko der Migrationsbevölkerung in der Schweiz wohl in starkem Masse von der Einwanderungs- und Integrationspolitik abhängt. Je besser die Integration der Migrantinnen und Migranten gelingt, desto grösser dürfte auch die Wahrscheinlichkeit sein, dass sie im Falle einer gesundheitlich bedingten Arbeitsunfähigkeit wieder beruflich eingegliedert werden könen. (Quelle: «Migrantinnen und Migranten in der Invalidenversicherung: Verfahrensverläufe und vorgelagerte Faktoren» BSV 2010)

Erfreulich, dass das Ganze nun auch noch wissenschaftlich untermauert wird.

Ich füge dann doch nochmal einen Teil dessen ein, was ich eigentlich schreiben wollte, denn es verliert nichts von seiner Gültigkeit:

Anstatt sie zu verunglimpfen und zu Sündenböcken zu machen, sollten wir all diesen Menschen dankbar sein, die trotz Heimweh, schlechten Arbeitsbedingungen, Schichtarbeit, tiefem Lohn und körperlicher Belastung unsere Strassen und Häuser bauen, für saubere Büros sorgen, die alten Menschen pflegen, in den Wäschereien der Spitäler arbeiten und in den Fabriken an den Maschinen stehen. Und an tausend anderen Orten in aller Stille und Verstecktheit dafür sorgen, dass unser aller Leben reibungslos funktioniert.

Und es sollte selbstverständlich sein, dass sie bei Krankheit oder Unfall von der Invalidenversicherung, für die sie Beiträge bezahlt haben (denn wer nicht einbezahlt hat, erhält auch keine Leistungen) unterstützt werden.

So sieht’s aus

Schon mehrfach wurde in diesem Blog auf die Resultate der BSV-Studie «Invalidisierungen aus psychischen Gründen» verwiesen – auch darauf, dass diese Resulate (bewusst?) keiner breiten Öffentlichkeit vorgestellt werden – so dass sich die Stammtischgespräche landauflandab weiterhin ungestört um die bösen Simulanten und/oder Ausländer, die unsere Sozialwerke plündern, drehen können.

Dr. Niklas Baer, Leiter der BSV-Studie und Leiter der Fachstelle für psychiatrische Rehabilitation der Kantonalen Psychiatrischen Dienste Basel stellt seine Resultate zumindest immer wieder einem interessierten Fachpublikum vor. Aus seiner Präsentation vom 10. Mai 2010 an der Psychiatrischen Klinik Zugersee hier drei Abbildungen. Die erste zeigt auf, dass die Invalidenversicherung bei den untersuchten Fällen (rund tausend Dossiers mit Gebrechenscode 646 wurden untersucht) nur 3% der AusländerInnen eine Eingliederungsmassnahme zugesprochen hat, im Gegensatz zu 17% bei den SchweizerInnen. Bei Ausländern wie bei Schweizern wurden aber in 36 bzw. 40% der Fälle vom behandelnden Arzt berufliche Massnahmen empfohlen.

Die nächste Grafik fächert die empfohlenen und erhaltenen beruflichen Massnahmen nach Diagnosen auf.

Das letzte Diagramm schliesslich zeigt die Bemühungen (bzw. Nichtbemühungen) der Arbeitgeber zur Weiterbeschäftigung von Menschen mit psychiatrischen Diagnosen auf.

Warum regt sich an den Stammtischen dieses Landes eigentlich niemand über die Arbeitgeber auf, die erkrankte Mitarbeiter nicht im Betrieb halten oder die Invalidenversicherung, die psychisch beeinträchtigen Menschen trotz ärztlichem Rat kaum Eingliederungsmassnahmen anbot und zusprach? Und den Ausländern schon mal gar nicht? Ist das zu komplex für den Stammtisch?

Klar objektivierbare psychische Erkrankungen

Im Juni 2009 wurde eine vom BSV in Auftrag gegebene Studie von Niklas Baer und Tanja Fasel veröffentlicht, welche Licht ins Dunkel der «Invalidisierungen aus psychischen Gründen» bringt. Die Autoren analysieren in der aufwändigen und umfassenden Studie rund 1000 Dossiers mit dem IV-Gebrechenscode 646 und wiederlegen die von gewissen politischen Akteuren immer wieder verbreitete Aussage, es handle sich dabei hauptsächlich um «schwer objektivierbare Störungen».

Baer und Fasel zeigen auf, dass die Kategorie 646 – ursprünglich für einfache psychische Entwicklungsstörungen gedacht – heute als eine Art «Restkategorie» funktioniert, in der ein buntes Spektrum von Störungen abgelegt werden, von denen viele sehr wohl klar diagnostizierbar sind und andere zusätzlich in dieser Kategorie nichts zu suchen haben (Beispielsweise somatische Krankheiten, POS (IV-Code für ADHS) oder Intelligenzminderung).

Die Autoren üben Kritik an der gängigen Praxis der Invalidenversicherung, nach wie vor mit diesem veralteten und ungenauen Codierungssystem zu arbeiten und empfehlen die Codierung nach ICD-10 (Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten – definiert von der WHO).

Denn viele der mit 646 Code klassifizierten Fälle lassen sich objektiv ganz klar mit dem ICD-10 diagnostizieren. So wurde festgestellt, dass in der Kategorie 646 «Persönlichkeitsstörungen die dominierende Kategorie bilden, gefolgt von Affektiven Störungen, Konversions- und somatoformen Störungen sowie Angst-, Zwangs- und posttraumatischen Belastungsstörungen.

Und weiter:

Die effektiven Diagnosen widersprechen dem Bild von unspezifischen, unklaren oder „nicht wirklichen“ Störungen: Persönlichkeitsstörungen sind unflexible und andauernde unangepasste Verhaltensmuster, die mit einer sehr hohen funktionellen Belastung und diversen Beeinträchtigungen verbunden sind. Dass sie von Laien oft nicht als Störungen erkannt werden, bedeutet nicht, dass sie schwer objektivierbar oder in Bezug auf die Arbeitsbeeinträchtigungen vernachlässigbar wären.

Verwandte Artikel:
Interview mit Niklas Baer (2011)
Artikel zur BSV-Studie «Schwierige Mitarbeiter» (2011)