Das Märchen von den «unklaren» Beschwerdebildern [3/3]


Differenzierte Codierung bitte!


Man kann es der damaligen Verwaltung nicht ankreiden, dass sie sich in den Sechzigerjahren nur an der übergeordneten ICD-Systematik anlehnte und nicht alle psychischen Störungen detailliert auflistete. Der aktuellen Verwaltung kann man aber durchaus ankreiden, dass sie bei psychischen Störungen nicht schon längst eine differenziertere Codierung eingeführt hat. Die Autor*innen der Dossieranalyse hatten das nämlich bereits 2009 vorgeschlagen:

Als Ergänzung zu den bestehenden Codizes der Invalidenversicherung sollte für alle Berenteten eine Kategorisierung nach ICD-10 oder einer vergleichbaren Klassifikation vorgenommen werden. Die bestehenden Gebrechenscodizes sollten beibehalten werden, um die historische Vergleichbarkeit zu sichern.

Mit den heutigen digitalen Möglichkeiten dürfte eine parallele Codierung nach altem und neuen System, sowie neben der Hauptdiagnose auch die Erfassung der (sehr häufigen Komorbiditäten) problemlos möglich sein. Es ist nicht nachvollziehbar, weshalb an diesem veralteten und ungenauen Codierungssystem festgehalten wird, das keine verlässlichen statistischen Daten liefert.

Hätte man bereits vor zehn Jahren eine neue Klassifikation einführt, könnte man nun zumindest über die Entwicklung der Neurentner*innen der letzten Dekade differenzierte Aussagen nach Krankheitsbildern treffen. Es wäre auch schnell ersichtlich, bei welchen Diagnosen welche Interventionsmassnahmen besonders wirkungsvoll sind und welche nicht. Auf Grund dieser Daten könnten explizit auf gewisse Krankheitsbilder zugeschnittene Integrationsprogramme entwickelt werden.

Dass man das bisher für unwichtig hielt, spiegelt auch eine Ignoranz bzw. Abwehrhaltung gegenüber Menschen mit psychischen Krankheiten wieder. Statt die Thematik statistisch und fachlich fundiert anzugehen, hat man die Problematik der zunehmend psychisch bedingten Renten lange verdrängt und das Feld damit den Populisten und Juristen und ihren «Gefühlen» und Weltbildern überlassen, auf dass diese das Problem «auf ihre Weise» lösen. Nur: allen verschärften Zugangsbedingungen zum Trotz sind heute fast die Hälfte aller IV-Renten psychisch bedingt. Es ist höchste Zeit, diese gesellschaftliche Realität anzuerkennen, statt weiter zu hoffen, dass man die psychisch Kranken einfach mithilfe juristischen Taschenspielertricks wieder «zum Verschwinden» bringen kann.


Häufigste Krankheitsbilder: Schizophrenie, Persönlichkeitsstörungen, Depressionen


Aktuell beziehen rund 100’000 Menschen eine IV-Rente aus psychischen Gründen. Doch welche Krankheitsbilder effektiv am häufigsten vertreten sind, kann das BSV aufgrund der ungenauen statistischen Daten nicht verlässlich sagen. Ich versuche trotzdem mal eine sehr vage Annäherung, die in ihrer höchst unwissenschaftlichen Herangehensweise in der BSV-Abteilung MASS vermutlich allgemeines Bauchweh auslösen dürfte (und damit hoffentlich auch die Dringlichkeit eines neuen Codierungssystems aufzeigt).

Ich benutze dazu die folgenden Grundlagen:

  • Zahlen vom BSV (nicht öffentlich) zum Bestand bei den einzelnen Gebrechenscodes (von 2017)
  • Basierend auf der Abb. 5-14 aus der Dossieranalyse (2009) berechne ich die Anzahl der unter 646 codierten Versicherten mit Persönlichkeitsstörungen (30%), Depressionen (15%) und Schizophrenie (4%) aus der Gesamtzahl der 2017 nach Code 646 Berenteten (50’000). Das ist natürlich hanebüchen, weil sich die Zusammensetzung im Code 646 seit 2009 mit grosser Wahrscheinlichkeit wieder verändert haben dürfte. Aber aktuellere Daten gibt’s dazu nun mal nicht.

Die häufigsten (rentenbegründenden) Erkrankungen bei den rund 100’000 Bezüger*innen aus psychischen Gründen wären demnach:

1. Schizophrenie und Psychosen: 25’000
Code 641, Schizophrenie: 14’000
Code 643, Organische Psychosen und Leiden des Gehirns: 1’500
Code 644, Übrige Psychosen (seltenere Fälle, die nicht unter 641–643 eingereiht werden können, wie Mischpsychosen, sog. schizoaffektive Psychosen, Pfropfschizophrenie usw.); Involutionsdepressionen: 7’500
Unter Code 646 falsch codierte Versicherte mit Schizophrenie (laut Dossieranalyse 2009): 2000

2. Persönlichkeitsstörungen: 19’000
Unter Code 646 codierte Versicherte mit Persönlichkeitsstörungen (laut Dossieranalyse 2009): 15’000
Code 645, Psychopathie: 4’000

3. Depression und bipolare affektive Störung («manisch-depressiv»): 13’000
Code 642, Manisch-depressives Kranksein (Zyklothymie): 5’500
Unter Code 646 codierte Versicherte mit affektiven Störungen (laut Dossieranalyse 2009): 7’500

Die Diagnosen der übrigen Versicherten verteilen sich auf der ganzen Bandbreite der psychischen Sörungen (Angst-, Ess-, Zwangs- und Posttraumatische Belastungsstörungen, Suchterkrankungen usw.) und sind – vermutlich – jeweils höchstens im einstelligen Prozentbereich. Eine weitere etwas grössere Gruppe könnten evtl. frühkindliche Störungen ausmachen (siehe unten).

Obwohl diese Zahlen nur einen sehr überschlagsmässigen Eindruck vermitteln können, sind sie sicher deutlich näher an der Realität, als das seit 20 Jahren erzählte Märchen, dass die meisten psychisch kranken IV-Bezüge*innen an «unklaren Beschwerdebildern» leiden würden.


Junge IV-Bezüger*innen mit psychischen Krankheiten


Meine obige Rangfolge deckt sich auch mit den Resultaten aus dem BSV-Forschungsbericht «Profile von jungen IV-Neurentenbeziehenden mit psychischen Krankheiten» (2015). Die Forschenden hatten dafür die effektiven rentenbegründenden Diagnosen aus den Dossiers entnommen und dabei zeigte sich bei den älteren Neurentenbeziehenden dieselbe Verteilung. Auch hier sind die (blau eingefärbten) «erwachsenenpsychiatrischen» Störungen Schizophrenie, Persönlichkeitsstörungen und affektive Störungen die drei häufigsten Rentengründe:

Bei den ganz jungen Neurentenbezüger*innen sind schwerwiegende Verhaltens und- Entwicklungsstörungen, die oft mit einer Intelligenzminderung (also einer geistigen Behinderung) einhergehen die häufigsten Diagnosen. Diese Fälle werden oft mit dem IV-Code 649 («Übrige geistige und charakterliche Störungen») versehen, der allerdings (wie der Code 646) keinen Aufschluss über die effektive Diagnose zulässt. Aus diesem Grund habe ich den Code 649 nicht in die obige Gesamtauswertung einbezogen, obwohl er mit insgesamt rund 15’000 Versicherten (aller Altersklassen) eine recht grosse Kategorie darstellt

Insgesamt dürften aber die schwerwiegenden frühkindlichen Störungen (die auch noch unter anderen Codes figurieren und früher vielleicht teils unter «geistiger Behinderung» codiert wurden) ebenfalls eine zahlenmässig wichtige Kategorie darstellen. Wie der BSV-Forschungsbericht über die jungen Neurentenbeziehenden zeigte, sind diese frühen Störungen häufig mit Sonderschulbesuch und späterer Beschäftigung im geschützten Rahmen assoziiert.

Dass es sich bei den jungen IV-Bezüger*innen mit psychischen Störungen vor allem um gesundheitlich kaum beeinträchtigte «Nullbockjugendliche, die lieber Party machen statt zu arbeiten» handeln würde, ist also eine weitere bloss «gefühlte» Wahrheit, die effektiv nicht zutrifft. Aufgrund derer aber jungen Menschen mit psychischer Beeinträchtigung beinahe den Zugang zur IV-Rente verschlossen worden wäre.


Und wenn sie nicht gestorben sind, dann erzählen sie das Märchen von den «unklaren» Beschwerdebildern immer noch


Nach all dem in den letzten drei Artikeln Dargelegten braucht man schon eine gewaltige Portion Chuzpe, um im Jahr 2018 die Systemrelevanz seiner juristischen Doktorarbeit über den IV-Rentenanspruch bei psychosomatischen Leiden folgendermassen zu rechtfertigen:

Die Zunahme der Anzahl IV-Renten geschah primär aufgrund psychosomatischer Leiden, nicht wegen eines erheblichen Anstiegs anderer psychischer Leiden wie schweren depressiven Störungen, Schizophrenie, Zwangs-, Ess-, Angst- und Persönlichkeitsstörungen. Die moderate Systemrelevanz dieser psychischen Störungen im Bereich der IV-Renten ist nicht vergleichbar mit der hohen Bedeutung psychosomatischer Leiden.

Gerber Kaspar: Psychosomatische Leiden und IV-Rentenanspruch: ein juristisch-medizinischer Zugang über IV-versicherte Gesundheitsschäden, funktionelle Einschränkungen und Beweisfragen auf Basis von BGE 141 V 281 (2018)

Möchte jemand wissen, wer das Zweitgutachten zu dieser Dissertation erstellt hat?

Es war Prof. em. Dr. Erwin Murer.

Das Märchen von den «unklaren» Beschwerdebildern [2/3]


«Die IV war gar nie für psychisch Kranke gedacht»


Da die Dossieranalyse zum Code 646 erst 2009 und der Forschungsbericht zur eingliederungsorientierten Rentenrevision 2015 veröffentlicht wurden, konnten Murer und Cardinaux 2003 natürlich noch nicht wissen, dass die überwiegende Mehrheit der aus psychischen Gründen Berenteten gar nicht an «unklaren» Krankheitsbildern leidet und dass deren Krankheitslast zudem meist so gross ist, dass eine Eingliederung nicht möglich ist. Die Frage ist einfach, ob die Herren Juristen das überhaupt wissen wollten. Oder ob es ihnen eh schlicht egal war, weil es nämlich vielmehr darum ging, psychisch Kranken generell den Zugang zu IV-Leistungen zu verwehren, weil diese – historisch gesehen – ja sowieso kein Anrecht darauf hätten:

Für den historischen Gesetzgeber der Fünfzigerjahre des letzten Jahrhunderts standen praktisch ausschliesslich die physischen und geistigen Gesundheitsschäden im Vordergrund. Die psychischen Störungen kannte er kaum.

Murer, Erwin und Cardinaux, Basile: Notwendige Weichenstellungen in der IV. In: Soziale Sicherheit 6/2003, S. 337–339.

Murer/Cardinaux konstruieren aus der Tatsache, dass bei der Einführung der Invalidenversicherung im Gesetzestext nur «körperliche» und «geistige» Gesundheitsschäden erwähnt werden, einen faktischen Ausschluss von psychischen Erkrankungen. Psychische Erkrankungen wurden aber damals – dem Zeitgeist entsprechend – als Geisteskrankheiten bezeichnet und waren von Anfang an in der IV eingeschlossen.

Zu verdanken ist dies dem grossen Engagement von Psychiatern, die sich schon Jahre vor der Einführung der Invalidenversicherung dafür einsetzten, dass auch psychische Erkrankungen anerkannt wurden. Die Historikerin Daniela Jost zeigt dies in ihrer Masterarbeit «Charakterschwach» oder doch krank? – Psychische Krankheiten in der Geschichte der Eidgenössischen Invalidenversicherung» (2019) anhand von historischen Dokumenten (Briefwechsel, Publikationen, Protokolle von BSV-Expertengruppen ect.) auf. «Der Gesetzgeber der Fünfzigerjahre» kannte die psychischen Störungen also sehr wohl:

(…) dass das Bundesamt für Sozialversicherung der Ansicht sei, dass der Einbezug der geistig Invaliden in die Versicherung bejaht werden sollte.* Als Grund für die Position des BSV nennt er die Konsultation der «Eingabe der Psychiater, in welcher klar dargelegt wird, dass die Probleme hinsichtlich geistiger Invalidität sich nicht wesentlich von jenen der körperlichen Invalidität unterscheiden.

*Kaiser, Ernst: Einleitendes Referat an der ersten Sitzung der Eidgenössischen Expertenkommission für die Einführung der Invalidenversicherung vom 3.-7. Oktober 1955, Referat, Bd. 1, in: Protokolle der Eidgenössischen Expertenkommission für die Einführung der Invalidenversicherung


Lobbyierende Psychiater


Es würde den Rahmen sprengen, die in der Masterarbeit von Daniela Jost dokumentierte Lobbyarbeit der Psychiater detailliert nachzuzeichnen, aber folgende Auszüge zu den wichtigsten Protagonisten, ihren Argumenten und Forderungen zeigen, mit welcher Klarheit und Entschiedenheit die Psychiater die Gleichberechtigung von psychisch Kranken forderten:

Maurice Rémy, Direktor der Kantonalen Psychiatrischen Klinik Marsens FR, Präsident der Vereinigung der Direktoren der Psychiatrischen Kliniken und Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Psychiatrie SGP, hielt 1958 fest,

dass die Schweiz mehr als 20’000 hospitalisierte Psychiatriefälle aufweise. Der Grossteil dieser Kranken stamme aus armen Verhältnissen, weshalb 80% auf öffentliche Fürsorgegelder angewiesen seien.

Maurice Remy an Nationalrat Max Aebischer: Geisteskranke in der Invalidenversicherung, Stellungnahme 17.11.1958

Henri Bersot, Direktor der privaten psychiatrischen Heilanstalt Bellevue in Le Landeron und Generalsekretär des Komitees für geistige Hygiene:

Die Idee, öffentliche Mittel nur den körperlich Invaliden zukommen zu lassen, bezeichnet Bersot als willkürlich und ungerecht. Er weist ausserdem darauf hin, dass körperlich Behinderte aufgrund ihres Handicaps zumeist auch unter psychischen Problemen oder Störungen des Nervensystems litten. Ein weiteres Anliegen ist Bersot die Gleichstellung von körperlich und geistig Behinderten in der beruflichen Eingliederung. So fordert er nicht nur generell Eingliederungsmöglichkeiten für geistig Behinderte – also auch psychisch Kranke – sondern explizit dieselben Eingliederungsmöglichkeiten wie für körperlich Kranke, und dies auch am selben Ort, also in denselben Ateliers oder Werkstätten.

Bersot, Henri: Les invalides mentaux doivent être compris dans l’aide qu’on demande à la Confédération d’instituer en faveur des invalides, Bericht ans BSV 07.1955

André Repond, Präsident des Komitees für geistige Hygiene sowie Direktor der Kantonalen Psychiatrischen Klinik Malévoz VS und Mitglied internationaler Gremien der WHO:

Repond weist darauf hin, dass die Pro Infirmis zwar die Geistesschwachen vertreten würde, psychisch Kranke aber gemäss ihren Statuten kategorisch aus ihren Aktivitäten ausschliesse. Er kündigt daher an, dass verschiedene bestehende Psychiatrieorganisationen die Gründung einer Dachorganisation in Erwägung ziehen, welche die Interessen der psychisch kranken Invaliden gegenüber dem BSV vertreten soll. Diesen Schritt erachtet Repond aus verschiedenen Gründen als zwingend notwendig:

«Cette représentation nous paraît d’autant plus nécessaire que les invalides et malades mentaux ne peuvent se défendre eux-mêmes, alors que toutes les autres catégories d’invalides en sont capables. Dès l’abord aussi je dois vous dire que les psychiatres sont opposés à ce que la […] SAEB représente les questions de réintégration professionnelle des invalides mentaux. Cette Association n’a montré aucun intérêt quelconque pour ces problèmes et, de plus, elle nous paraît totalement dépourvue de compétences pour le faire.»*

*André Répond an Bundesamt für Sozialversicherung – Direktor Arnold Saxer: Anfrage betreffend Dachorganisation, Korrespondenz 22.03.1957

Aus diesen Auszügen wird auch klar, weshalb die Psychiater diese Lobbyarbeit übernahmen. Die Pro Mente Sana gab es noch nicht und die bereits existierenden Behindertenorganisationen kümmerten sich explizit nicht um psychisch Kranke bzw. zeigten diesbezüglich weder Interesse noch Kompetenz (Das kommt einem auch noch über 60 Jahre später irgendwie bekannt vor).

Die Psychiater erreichten jedenfalls, dass auch psychische Leiden grundsätzlich von der IV anerkannt wurden. Die gesellschaftlichen, medizinischen und juristischen Debatten darüber, welche Leiden nun genau versichert sein sollten und wo die Grenzen zwischen «Simulation», Krankheit und «Charakterschwäche» verlaufen, hatten allerdings schon vor der Einführung der IV begonnen und dauern bis heute an.


IV-Codierung basiert immer noch auf dem ICD aus den 50er Jahren


Bei der Einführung der IV existierte noch keine Gebrechensliste. Erst ab 1966 wurde eine Aufschlüsselung nach Invalidiätsursachen vorgenommen. Bei der Ausarbeitung dieser Liste stützte man sich auf die in den 50er Jahren gültige Version der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten (ICD 6). Folgende Übersicht aus der «Allgemeinen Systematik der Krankheiten und Todesursachen» diente offensichtlich als Vorlage für die Codierung der psychischen Erkrankungen:

Man beachte, dass im ICD 6 «Schwachsinn» (also geistige Behinderung) im selben Kapitel gelistet ist, wie die psychischen Erkrankungen. Das ist auch im aktuell gültigen ICD 10 noch so (allerdings heisst es mittlerweile nicht mehr «Schwachsinn», sondern «Intelligenzminderung»). Aus dem IV-Kreisschreiben von 1965 ist ersichtlich, dass die IV davon abwich und die geistigen Behinderungen dem Kapitel «Angeborene Leiden» zuwies («siehe unter XXI»). Der Gesetzgeber kannte – und machte – damals also durchaus einen sehr deutlichen Unterschied zwischen «geistigen» und «psychischen» Behinderungen:

Quelle: Bundesamt für Sozialversicherung 12.1965 – Kreisschreiben über die Durchführung der Gebrechensstatistik in der Invalidenversicherung, 12.1965 (Abbildung aus der Masterarbeit von Daniela Jost)

Der Vergleich mit den aktuellen Codes zur Gebrechens- und Leistungsstatistik (KSGLS-C) zeigt, dass die Codierungsgrundlagen der psychischen Krankheiten seit 1965 (abgesehen von einigen kosmetischen Details) praktisch nicht verändert wurde:

XXVI. Psychosen, Neurosen und Persönlichkeitsstörungen
641 Schizophrenie
642 Manisch-depressives Kranksein (Zyklothymie)
643 Organische Psychosen und Leiden des Gehirns
644 Übrige Psychosen (seltenere Fälle, die nicht unter 641–643 bzw. 841–843 eingereiht werden können, wie Mischpsychosen, sog. schizoaffektive Psychosen, Pfropfschizophrenie usw.); Involutionsdepressionen
645 Psychopathie
646 Psychogene oder milieureaktive Störungen; Neurosen; Borderline cases (Grenzbereich Psychose – Neurose); einfache psychische Fehlentwicklungen z.B. depressiver, hypochondrischer oder wahnhafter Prägung; funktionelle Störungen des Nervensystems und darauf beruhende Sprachstörungen, wie Stottern; psychosomatische Störungen, soweit sie nicht als körperliche Störungen codiert werden
647 Alkoholismus
648 Übrige Süchte (Toxikomanie)
649 Übrige geistige und charakterliche Störungen (einschliesslich Sprachentwicklungsstörungen)
Oligophrenie (Debilität, Imbezillität, Idiotie) – siehe unter XXI

Die Codierung der psychischen Krankheiten erfolgt also anno 2020 noch immer nach einem in den 60er Jahren eingeführten Klassifizierungssystem. Das ist an sich durchaus sinnvoll, da man dadurch zeitliche Entwicklungen abbilden kann bzw. könnte. Wenn die statistischen Daten denn einigermassen aussagekräftig wären. Wie im vorangehenden Artikel aufgezeigt, wird allerdings die Hälfte der rund 100’000 psychisch bedingten IV-Renten mit dem Code 646 versehen, der für eine grosse Bandbreite von psychischen Krankheiten vergeben wird. Aus der Dossieranalyse von 2009 war ersichtlich, dass der häufigste Berentungsgrund in der Kategorie 646 damals mit 30% Persönlichkeitsstörungen darstellten, gefolgt von Depressionen (15%), und somatoformen Störungen (12,5%). Wie sich die Zusammensetzung dieser Gruppe vor oder nach 2009 verändert hat, kann allerdings niemand sagen.

Diese grosse Unklarheit über die effektiven Diagnosen bietet – wie vorangehend ausgeführt – bis heute ein hervorragendes politisches Instrument, um die Zunahme der IV-Bezüger*innen mit psychischen Erkrankungen auf «unklare Fälle» oder «neue Krankheitsbilder», zurückzuführen und darauf basierend deren Ausschluss von IV-Leistungen zu legitimeren.


«Neue» Krankheitsbilder?


Das perfide am Narrativ über die angeblich «neuen» und «unklaren» Krankheiten ist, dass viele psychiatrische Krankheitsbilder weder «unklar» noch «neu» sind. Das ICD 6 aus den 50er Jahren listete nämlich bereits sehr detaillierte Differenzierungen zu den einzelnen Krankheitsbildern auf. z.B. zu verschiedenen Arten von Persönlichkeitsstörungen oder *hier bitte Trommelwirbel einfügen* zu psychosomatischen (damals noch «psychogen» genannten) Störungen:

Die Bezeichnungen mögen sich im Laufe der Zeit verändert haben, aber die Krankheitsbilder wurden nicht «neu erfunden». Dass diese u.a. vom damaligen SVP-Bunderat Christoph Blocher in die Welt gesetzte Lüge unendlich oft wiederholt wurde, macht sie nicht wahrer. Besonders fragwürdig ist auch, dass das Märchen von den «vielen neuen und unklaren psychischen Krankheitsbildern» sogar ein halbes Jahr nach der Publikation der Dossieranalyse (BSV 2009) in der Botschaft zur IV-Revision immer noch wiederholt wurde:

Die Versicherung und ihre Akteure waren – und sind z.T. heute noch – nicht in der Lage, angemessen auf die starke Zunahme der psychischen Krankheiten zu reagieren, da es sich um neue Formen psychischer Erkrankungen handelt, welche schwierig zu diagnostizieren sind und sich kaum objektivieren lassen.

Botschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (6. IV-Revision, erstes Massnahmenpaket) vom 24. Februar 2010

Dass die Versicherung und ihre Akteure nicht in der Lage waren, angemessen zu reagieren, liegt nicht an den vermeintlich unklaren Krankheitsbildern, es liegt vor allem an der ungenauen Codierung. Und an den ganzen politischen und juristischen Scheingefechten, die auf dieser fehlenden Datengrundlage aufgebaut werden konnten.

Fortsetzung: Das Märchen von den «unklaren» Beschwerdebildern [3/3]

Das Märchen von den «unklaren» Beschwerdebildern [1/3]

Zusammenfassung (Für alle 3 Artikel): Bis Mitte der Nullerjahre stieg die Anzahl der IV-Bezüger*innen stark an. Gleichzeitig wurde der Schuldenberg der chronisch unterfinanzierten Invalidenversicherung immer höher. Das dazu seit 20 Jahren unendlich oft wiederholte Narrativ geht so: Der Anstieg der Renten (und damit auch das Defizit der IV) sei vor allem auf neue «nicht objektivierbare Krankheitsbilder» zurückzuführen. Die einst für «echte» Behinderte geschaffene IV würde durch «unechte» Behinderte unterwandert und ausgehöhlt. Um das angeschlagene Sozialwerk zu sanieren, müsste es einfach wieder seiner ursprünglichen Bestimmung zugeführt und IV-Renten deshalb nur für «echte» Behinderte zugänglich sein.

Das komplexe Problem der stark zunehmenden Rentenzahlen vor allem aufgrund von psychischen Erkrankungen wurde so auf eine einfache «Lösung» reduziert. Bei dieser reduzierten Sichtweise spielte die effektive Erwerbsfähigkeit von Menschen mit psychischen Störungen kaum eine Rolle. Der zentrale Punkt war vielmehr: Wie bekommen wir «die» aus der IV raus?

In der bis heute andauernden Diskussion um die – angeblich – «neuen» und «unklaren» Beschwerdebilder griff nicht nur der damalige SVP-Bundesrat Christoph Blocher zur dreisten Lüge, auch die Argumentationslinien von diversen anderen Akteuren basierten bei näherer Betrachtung zumindest teilweise eher auf «Gefühltem», denn auf effektiven Fakten.

Zentral waren dabei zwei Behauptungen: Unsichtbare Krankheiten sind keine «richtigen» Krankheiten. Und: für «die» war die IV nie gedacht!

Fakt ist: Bereits bei der Einführung der IV wurde anerkannt, dass auch psychische Erkrankungen die Erwerbsfähigkeit beeinträchtigen können. Die in den 60er Jahren von der Verwaltung für psychische Leiden geschaffenen – und bis heute von der IV verwendeten – Kategorien geben allerdings keine genaue Auskunft über die tatsächlichen Diagnosen der Versicherten. Damit die Diskussion um psychische Leiden in der IV endlich auf Basis einer seriösen Datengrundlage (statt aufgrund irgendwelcher «gefühlter» Wahrheiten) geführt werden kann, sollte das BSV baldmöglichst ein modernes und differenziertes Codierungssystem einführen.


«Früher gab’s das nicht!» (Doch, gab es)


Bei der Diskussion um die Gründe für die starke Zunahme psychisch bedingter Invalidisierungen stehen sich zwei Lager gegenüber. Die eine Seite ist der Meinung, dass daran der «Druck in der heutigen Arbeitswelt» schuld sei, während die Gegenseite das für kompletten Unsinn hält und in psychischen Erkrankungen vielmehr eine Art «Wohlstandsverwahrlosung» sieht. Als der Jurist Basile Cardinaux 2004 die Blaupause dafür schrieb, wie man durch erhöhte Beweisanforderungen psychische Krankheitsbilder juristisch korrekt von IV-Leistungen ausschliessen kann:

Als weiteren Ansatz liesse sich vorstellen, die zugelassenen Beweismittel abschliessend zu nennen. Die Zulassung liesse sich etwa auf den bildtechnischen, laborchemischen und genetischen Nachweis beschränken.

rechtfertigte er seine Überlegungen u.a. folgendermassen:

Und nochmals: Wieviele Leute würden depressiv, wenn keine finanzielle Absicherung bestünde? Nicht zu Unrecht wird in dieser Debatte an die früheren Zeiten erinnert, in denen die Depression noch kaum wahrgenommen wurde, oder auf die Entwicklungsländer verwiesen, in denen die Leute andere Sorgen und keine Zeit für eine Depression haben.

Basile Cardinaux: Ausschluss gewisser Krankheiten von der IV-Deckung?, in: Erwin Murer (Hrsg.), Die 5. IVG-Revision: Kann sie die Rentenexplosion stoppen?, Bern 2004, S.183ff

Cardinaux’ Rechtfertigung steht auf ziemlich dünnem Eis. Auch in Entwicklungsländern leiden Menschen unter psychischen Störungen. Betroffene bekommen dort allerdings meist keine angemessene Behandlung, werden von ihren Familien versteckt oder verstossen und vegetieren oft unter menschenunwürdigen Bedingungen dahin.
Und in der Schweiz wurden bereits hundert Jahre vor der Einführung der Invalidenversicherung an verschiedenen Standorten psychiatrische Kliniken eröffnet. Beides spricht eher nicht für die steile These, dass psychische Krankheiten durch die Aussicht auf eine IV-Rente ausgelöst werden.

Die Prävalenz psychischer Störungen hat insgesamt auch nicht zugenommen. Psychische Erkrankungen waren schon immer sehr häufig:

Die Erklärung für die deutlichen Zunahmen in den Krankenkassenstatistiken liegt aber nicht in einer Erhöhung der allgemeinen Prävalenz psychischer Störungen in der Bevölkerung. Eine differenzierte Betrachtung auf Grundlage epidemiologischer Befunde ergibt eher, dass der Erkenntnisstand zu psychischen Störungen aufholt (d.h., dass vermehrte Krankschreibungen die wahre Krankheitslast psychischer Störungen nunmehr realistischer widerspiegeln, als dies in früheren Zeiten der Fall war).

Jacobi, F. (2009). Nehmen psychische Störungen zu? Report Psychologie, 34(1), 16-28.


Wenn das eigene Betriebssystem das reibungslose Funktionieren sabotiert


Es ist also auch nicht die «moderne Arbeitswelt», welche die Leute heute – vorgeblich – häufiger psychisch erkranken lässt (obwohl schlechte Arbeitsbedingungen im Einzelfall natürlich durchaus eine Rolle spielen können). Viel eher ist es wohl so, dass sich in einer streng durchgetakteten Arbeitswelt, in der kognitive Fähigkeiten, Stressresistenz, Zuverlässigkeit, Teamfähigkeit usw. sehr wichtig sind, schon (vergleichsweise) «leichtere» psychische Störungen zwar nicht immer invalidisierend, aber doch behindernd auf die Erwerbsfähigkeit auswirken.

Der Journalist Constantin Seibt beschrieb kürzlich anschaulich (und sehr unterhaltsam) wie ihn seine ADHS-Erkrankung aller Disziplin zum Trotz sowohl beruflich wie auch privat immer wieder in unerquickliche Situationen bringt:

Das Peinliche daran ist, dass die Sabotage noch vor dem Zugriff des Bewusstseins stattfindet. Und damit noch vor dem Willen.
Was heisst, mit ADHS sind Sie jederzeit fähig, die eigenen Pläne oder Prinzipien zu durchbrechen. Und egal was zu vergessen – jeden Termin, jeden Vorsatz, jedes Versprechen. Nicht zu reden von Vorsicht und Vernunft. Selbst wenn Sie es schaffen, Ihre Handlungen so diszipliniert wie möglich unter Kontrolle zu bringen – möglich ist ein Fuck-up immer.
(…)
Sie machen also immer wieder Sachen, bei denen die Menschen in Ihrer Umgebung nicht darum herumkommen, sich zu fragen: Sind Sie blöd? Oder unsensibel, arrogant, desinteressiert? Oder taten Sie das mit voller, böswilliger Absicht?
Ihre Antwort?
Nun, Ihr Problem ist, dass Sie sich exakt dasselbe fragen.

Berufliche Komplikationen sind damit natürlich vorprogrammiert:

Sollte Ihnen Ihr Leben lieb sein, können Sie vergessen, in einem durchschnittlichen Beruf mit durchschnittlichen Leuten konkurrieren zu wollen. Selbst wenn Sie kompetenter sind, werden Ihre Fehler Sie erledigen. Sie müssen sich etwas anderes einfallen lassen – und auf exotische Gebiete ausweichen: Wo Ihre Schwächen zu Stärken werden.

Nun gibt es nicht allzu viele Berufe, bei denen es von Vorteil ist, wenn man ständig Dinge, Termine und alles mögliche vergisst. Was Seibt vermutlich meint; es ist von Vorteil, wenn man seine – krankheitsbedingten – Schwächen durch herausragende Stärken kompensieren kann. Nur werden psychische Störungen leider nicht serienmässig mit zusätzlichen Spezialbegabungen ausgeliefert. Das grossartige Genie, bei dem Chefinnen, Kollegen oder Auftraggeber regelmässig über chronische Unzuverlässigkeit, schwierige Persönlichkeit (und was psychische Krankheiten sonst noch so an Ungemach im Angebot haben) hinwegschauen, kommt vor, ist aber eher eine Ausnahmeerscheinung. In der Realität werden die Auswirkungen von psychischen Erkrankungen häufig als Charakterschwäche wahrgenommen und die Probleme mit «schwierigen» Mitarbeitenden meist mit einer Kündigung «gelöst» («Schwierige» Mitarbeiter, BSV 2011).

Der Wille sich differenziert damit zu befassen, wie und warum sich psychische Erkrankungen ganz konkret auf die Erwerbsfähigkeit auswirken können, scheint allerdings bei manchen Jurist*innen umgekehrt proportional zu ihrer Besessenheit mit «unklaren» Krankheitsbildern zu sein.


Der Rechtsprofessor und die «unklaren» Beschwerdebilder


Der Freiburger Sozialversicherungsrechtsprofessor Erwin Murer (mittlerweile emeritiert) war ein wichtiger Protagonist in der öffentlichen Diskussion um die angeblich «unklaren» Beschwerdebilder. Murer hat sich stets pointiert und mit viel Fachwissen in unzähligen Publikationen zur Thematik geäussert und wurde dementsprechend häufig zitiert. Gerade weil viele seiner Ausführungen durchaus durchdacht und nachvollziehbar waren (z.B. plädierte Murer für die Früherfassung), wurden von einem breiten (Fach)publikum auch Aussagen für bare Münze genommen, die einer näheren Überprüfung nicht standhalten.

2003 behauptete Murer (zusammen mit Basile Cardinaux, siehe oben, damals Diplomassistent, später Nachfolger von Murer):

Am stärksten treiben die so genannten Versicherungsfälle unklarer Kausalität die Rentenzahlen in die Höhe.

Murer, Erwin und Cardinaux, Basile: Notwendige Weichenstellungen in der IV. In: Soziale Sicherheit 6/2003, S. 337–339.

Diese Behauptung hat Murer über die Jahre hinweg unzählige Male geäussert und sie wurde von allen möglichen anderen Protagonist*innen immer wieder gerne aufgenommen. So zum Beispiel von Bütler/Gentinetta in ihrem Buch «Die IV – Eine Krankengeschichte» (2007), und – natürlich – auch von Exponenten der SVP:

Hauptursache sind aber ganz klar invaliditätsfremde Gründe nach Art. 8 ATSG. Es sind unklare Fälle und sie mit einer IV-Rente zu versehen ist als rechtswidrig zu bezeichnen.

Schluss mit der Scheininvalidität, Referat von SVP-Nationalrat Toni Bortoluzzi, 29. Oktober 2004

Die Bestimmtheit, mit der Murer et al. die stark gestiegenen Rentenzahlen auf Fälle «unklarer» Kausalität zurückführten, steht in starkem Kontrast zu effektiven Beweislage dieser Behauptung. Es existiert nämlich überhaupt keine IV-Statistik über «unklare Fälle». Es gibt verschiedene Kategorien für psychische Erkrankungen. Und bei einer Kategorie (IV-Code «646») war die Rentenzahl bis Mitte der Nuller Jahre auf 50’000 angestiegen und machte somit die Hälfte der psychischen Störungen aus. Beim Code 646 handelt es sich um eine Sammelkategorie, in der ganz verschiedene Störungen (u.a. auch psychosomatische Erkrankungen) figurieren. Deshalb konnte zu diesem Zeitpunkt niemand sagen, auf welche Diagnosen das starke Rentenwachstum in dieser Kategorie genau zurückzuführen war. Auch nicht Herr Murer.


Dossieranalyse Code 646: Von wegen «unklar»


Um Aufschluss über die effektiven Diagnosen und ihre Häufigkeit in der Kategorie 646 zu erhalten, liess das BSV eine sehr aufwändige Dossieranalyse erstellen (Dossieranalyse der Invalidisierungen aus psychischen Gründen – Typologisierung der Personen, ihrer Erkrankungen, Belastungen und Berentungsverläufe, 2009). Auf dieser Abbildung aus dem Forschungsbericht ist ersichtlich, dass der mit knapp einem Drittel der Versicherten weitaus häufigste Berentungsgrund in der Kategorie 646 zum damaligen Zeitpunkt eine Persönlichkeitsstörung (F60) war:


Dazu aus der Studie:

Insbesondere der Diagnosegruppe 646 wird häufig unterstellt, es handle sich um „schwer objektivierbare“ Krankheiten. (…) Die effektiven Diagnosen – seien es die lifetime-Diagnosen oder auch die als rentenbegründend eingeschätzten Diagnosen – widersprechen diesem Bild von unspezifischen, unklaren oder „nicht wirklichen“ Störungen: Persönlichkeitsstörungen sind unflexible und andauernde unangepasste Verhaltensmuster, die mit einer sehr hohen funktionellen Belastung und diversen Beeinträchtigungen verbunden sind. Dass sie von Laien oft nicht als Störungen erkannt werden, bedeutet nicht, dass sie schwer objektivierbar oder in Bezug auf die Arbeitsbeeinträchtigungen vernachlässigbar wären.

Die zweithäufigste Diagnose waren Depressionen (15%) und an dritter Stelle stehen schliesslich die somatoformen Störungen mit 12,6%. Da die Gesamtzahl aller Renten aus psychischen Gründen 2009 bei 100’000 lag und die Gesamtzahl aller Renten (inklusive somatische) bei 240’000, machten die somatoformen Störungen damals also gerade mal 6,3% aller Renten aus psychischen und Gründen und 2.6% aller Renten aus. Ob das reicht, um die IV zu ruinieren, ist doch eher… zweifelhaft.

Aus der obigen Abbildung ist auch ersichtlich, dass es sich bei der Kategorie 646 in der Tat um eine «Kraut und Rüben»-Kategorie handelt, in der einfach alles (u.a. auch somatische Erkrankungen) abgelegt werden. Aus dem Fazit der Studienautor*innen:

Zum anderen, und dies ist auch politisch von Bedeutung, wurde damit eine unscharf definierte Rentenkategorie erheblich grösser gemacht als sie tatsächlich ist. Ganz grob wäre bei gut 25% der 646-Berenteten eine andere Kategorisierung zumindest denkbar gewesen. Erkrankungen wie beispielsweise eine paranoide Schizophrenie oder Geburtsgebrechen wie Minderintelligenz gehören hingegen sicher nicht in diese Gruppe.

Da gerade der 646-Kategorie die Meinung anhaftet, es handle sich überwiegend um nicht objektivierbare Krankheiten, verstärkt die unscharfe Abgrenzung der Kategorie und die zu häufige Zuteilung die nach wie vor bestehende Stigmatisierung psychischer Erkrankungen als Befindlichkeiten ohne Krankheitswert. Die hier vorliegenden Resultate zeigen demgegenüber, dass es sich bei der starken Zunahme der 646-Renten um eine Zunahme meist klar beschreibbarer Krankheitsbilder handelt.

Baer N, Frick U, Fasel T. (2009), Dossieranalyse der Invalidisierungen aus psychischen Gründen.


«Die können doch alle arbeiten!»


In der Politik wurden die Resultate der BSV-Studie nur äusserst selektiv wahrgenommen. Offenbar basierend auf obigen Zahlen wurde in der Botschaft zur IV-Revision 6a (2010) festgelegt, dass rund 4’500 gewichtete Renten aufgrund von «somatoformen Schmerzstörungen und ähnlichen Sachverhalten» aufgehoben werden sollten. Weil das wohl etwas schmürzelig aussah, nahm man noch 8000 Versicherte mit «psychischen Störungen» dazu, deren Renten ebenfalls aufgehoben werden sollten, da man bei den Betroffenen «Eingliederungspotential» vermutete. Worauf diese Vermutung basierte, ist unklar, aber sechs Jahre später konnte man im Tages Anzeiger lesen:

Eine grosse Mehrheit der IV-Stellen beklagt in dem vom Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) bestellten Bericht, «dass die sehr aufwendige Umsetzung in keinem Verhältnis zur Anzahl der erfolgreich im ersten Arbeitsmarkt platzierten Personen stehe». «Politik und Verwaltung haben das Potenzial für Rentenreduktionen durch Wieder­eingliederung enorm überschätzt.»

Und auch die Rentenstreichungen bei den somatoformen Störungen (die rein juristisch – also unabhängig davon, ob eine Eingliederung effektiv möglich war, vorgenommen wurden) liefen nicht ganz wie geplant:

Ziel war, 4500 Vollrenten zu streichen. Nach Abschluss aller Verfahren dürften es aber deutlich weniger als 1000 sein. Hier hat die IV unterschätzt, dass die Betroffenen meist noch Begleiterkrankungen haben, die zur Rente berechtigen.

IV-Bezüger finden kaum mehr Arbeit, Tages Anzeiger 09.02.2016

Beim deutlich überwiegenden Teil der aus psychischen Gründen Berenteten handelte es sich also offenbar um tatsächlich gesundheitlich stark beeinträchtigte Menschen.

Fortsetzung: Das Märchen von den «unklaren» Beschwerdebildern [2/3]

Staatliches Handeln darf nicht auf Vorurteilen beruhen

Zusammenfassung: Wenn das indikatorengeleitete Abklärungsverfahren ein faires, sinnvolles und auf wissenschaftlichen Grundlagen basierendes Instrument wäre, das einzig der Abklärung der Erwerbsfähigkeit dient, könnte und sollte es bei allen Arten von Leiden gleichermassen angewandt werden. Das Bundesgericht erachtet allerdings bei einem somatischen Leiden eine Prüfung nach den Standardindikatoren als «nicht zulässig» (BGE 9C_106/2019). Das legt den Verdacht nahe, dass es sich beim indikatorengeleiteten Abklärungsverfahren weniger um ein vorurteilsfreies und ergebnisoffenes Abklärungsprocedere handelt, sondern viel eher um ein juristisches Konstrukt ohne jegliche (arbeits-)medizinische Evidenz, das vor allem dazu dient, Versicherte mit psychischen Leiden mittels irrwitzigen Begründungen («Kann mit dem Hund spazieren gehen») von Leistungen auszuschliessen.

Die vom Bundesgericht juristisch-theoretisch konstruierte Einteilung in grundsätzlich «glaubwürdige» Versicherte (mit somatischen Leiden) und «unglaubwürdige» Versicherte (mit psychischen Leiden), deren Aussagen von Gesetzes wegen angezweifelt werden müssen, hält einer näheren Betrachtung nicht stand. Diese Einteilung basiert eindeutig mehr auf Klischees und Vorurteilen über unterschiedliche Arten von Behinderungen als auf der – tatsächlich weitaus komplexeren – Realität.


Indikatorengeleitetes Abklärungsverfahren: Schlimmer geht immer.


Während über 10 Jahren hat das Bundesgericht ohne jegliche medizinische Evidenz, einzig aufgrund einer – hauptsächlich auf Vorurteilen beruhenden – «Vermutung» psychosomatische Krankheitsbilder (bzw. was die Bundesrichter*innen für «psychosomatisch» hielten) als «überwindbar» eingestuft.

Als das Bundesgericht dann 2015 beschloss, die «Überwindbarkeitsvermutung» aufzugeben und durch ein «ergebnisoffenes indikatorengeleitetes Abkärungsverfahren» zu ersetzen, war die Euphorie gross. Ich teilte diese Euphorie nur sehr bedingt. Denn statt endlich einer Gleichbehandlung aller Versicherten gab es erneut eine Spezialrechtsprechung für eine bestimmte Gruppe, die es – so meine Befürchtung – erlauben würde, die von diesen Krankheitsbildern Betroffenen einfach mit besseren (?) Argumenten von IV-Leistungen auszuschliessen.

Zwei Jahre nach dem Grundsatzentscheid des Bundesgerichtes zeigte eine Analyse des Rechtswissenschaftlichen Instituts der Universität Zürich, dass meine Befürchtungen berechtigt gewesen waren:

Untersucht wurden dabei alle seit Juni 2015 vom Bundesgericht behandelten Fälle, in denen es um Schmerzpatienten ging, insgesamt 220 Urteile. In nur gerade einem Fall hat das oberste Gericht eine IV-Rente gutgeheissen. In weiteren drei Fällen hat es die Rentenzusprache der Vorinstanz gestützt, 10 Fälle wurden zur Neubegutachtung zurückgewiesen. In den restlichen rund 200 Fällen hat das Gericht den Anspruch auf eine IV-Rente verneint.

Angesichts dieser Bilanz könne von einem Meinungsumschwung, wie ihn das Bundesgericht angekündigt hatte, keine Rede sein, sagt Rechtsprofessor Thomas Gächter. Im Gegenteil. Es sei gar eine «sukzessive Verschärfung» festzustellen, die ihm ernsthafte Sorgen bereite. «Aufgrund unserer Analyse erhält man den Eindruck, dass die IV alles vorkehrt, um Renten abzuweisen, und das Bundesgericht stützt sie. Dabei müsste das Gericht die IV zumindest stellenweise korrigieren.»

Keine IV-Rente für Depressive, Tagesanzeiger, 11.06.2017

Als das Bundesgericht dann Ende 2017 auch seine Praxis bei leichten und mittelschweren Depressionen änderte, war der Jubel wieder gross: «Depressive erhalten bessere Chancen auf IV-Rente» titelte beispielsweise SRF. Dass das Bundesgericht Versicherte mit Depressionen – und im gleichen Aufwasch gleich alle psychisch Erkrankten (also nicht mehr «nur» Versicherte mit psychosomatischen Leiden) – dem indikatorengeleiteten Abkärungsverfahren Simulantentest unterstellte, konnte mir damals beim besten Willen keinen Jubel entlocken:

Dass alle Versicherten mit psychische Störungen nun unter noch grösserer Beweislast stehen, ist sicher kein «Fortschritt im Sinne der Betroffenen». Vielmehr sind SVP und Weltwoche endlich dort angekommen, wo sie schon immer hinwollten: Alle psychischen Krankheiten gelten jetzt als gleichermassen «schwer objektivierbar». Das ist genau das, was sie all die Jahre unermüdlich sagten und schrieben: «Richtige» Invalide sind die mit dem Rollstuhl und die mit den komischen Krankheiten sind sowieso grundsätzlich verdächtig, und sollen erstmal «beweisen», dass sie wirklich nicht arbeiten können.

ivinfo, 29. Dezember 2017


Gleichbehandlung aller Versicherten? BSV: Ja. Bundesgericht: Nein


Mein Standpunkt war immer – und ist es nach wie vor: Wenn ein Abklärungsverfahren wirklich fair ist und die Erwerbsfähigkeit aufgrund wissenschaftlich abgestützter Erkenntnisse abgeklärt wird, kann und soll dieses Verfahren bei allen – also somatischen wie psychischen – Erkrankungen gleichermassen angewandt werden. Es ist für mich nicht ersichtlich, warum es z.B. bei psychisch Erkrankten die Ausübung eines Hobbys als «Ressource» gewertet wird, während ein Rollstuhlfahrer – etwas plakativ gesagt – so viele Hobbys haben kann, wie er will. Bei vielen der «Indikatoren» scheint nicht (arbeits-)medizinsche Evidenz dahinter zu stecken, sondern einfach nur populäre Vorurteile über Menschen mit Behinderungen. Während die Rollstuhlfahrerin bewundert wird, dass sie – trotz ihrer offensichtlichen Behinderung – nicht nur zu Hause rumsitzt, vermutet man beim Depressiven, der nicht nur zu Hause rumsitzt, dass er doch sicher ein Simulant sei.

Nachdem das Bundesgericht 2015 die Überwindbarkeitsrechtsprechung durch das indikatorengeleitete Abkärungsverfahren ersetzte, hielt das BSV dann auch im IV-Rundschreiben Nr. 339 fest:

Der Auftrag ist für alle Arten von Gesundheitsschädigungen anwendbar, da es im Hinblick auf eine ressourcenorientierte Abklärung keinen Sinn mehr macht, zwischen psychosomatischen und anderen Leiden zu differenzieren.

Im CHSS Nr. 4 / Dezember 2017 bekräftigten Kocher und Hermelink noch einmal:

Indem es [das BSV] das neue Beweis- und Abklärungsverfahren in der IV nicht nur bei psychosomatischen, sondern auch bei psychischen und somatischen Leiden anwendet, geht es allerdings einen Schritt weiter als das Bundesgericht.

Dem BGE 9C_106/2019 ist allerdings zu entnehmen, dass das Bundesgericht das ganz anders sieht als das BSV:

Die Diagnose ist – insbesondere auch in rechtlicher Hinsicht – von zentraler Bedeutung (vgl. auch BGE 141 V 281 E. 2.1 S. 285) : Bei einem Chronic Fatigue Syndrom oder dergleichen ist grundsätzlich in einem strukturierten Beweisverfahren zu prüfen, ob eine Invalidität vorliegt, sind hingegen die Fatigue und weiteren Symptome der Beschwerdeführerin auf einen somatischen Gesundheitsschaden (ZNS-Erkrankung) zurückzuführen, ist eine Prüfung nach den Standardindikatoren nicht zulässig (SVR 2018 IV Nr. 31 S. 99, 8C_350/2017 E. 5.3; BGE 139 V 346 E. 2 und 3.4).

Das Bundesgericht findet nämlich, dass bei der Einschätzung einer Erwerbsunfähigkeit nicht die effektiven Einschränkungen relevant sind, sondern ob die Versicherte eine psychische Krankheit hat (dann sind ihre Symptome nicht invalidisierend) oder ob sie eine somatische Erkrankung hat (dann glauben wir, dass die genau gleichen Symptome – auch wenn diese nicht direkt nachweisbar sind – Einfluss auf die Erwerbsfähigkeit haben können und der RAD tut ihr unrecht):

Diese Arbeitsfähigkeitseinschätzung des RAD vermag jedoch, falls sich herausstellen sollte, die Beschwerden sind somatisch bedingt, nicht zu überzeugen (…).

(Der Treppenwitz bei diesem Fall ist, dass auch das vom Bundesgericht als «psychisch» kategorisierte Chronic Fatigue Syndrom (ME/CFS) laut WHO gar nicht als psychisches, sondern ebenfalls als organisches Leiden gilt, aber das ist nochmal eine ganz andere Geschichte.)

Das Bundesgericht erachtet es also ausdrücklich als «nicht zulässig», dass ein somatisches Leiden mittels Standardindikatoren dem Simulantentest abgeklärt wird. Damit stellt es sich nicht nur gegen die Vorgaben des BSV an die IV-Stellen, sondern auch gegen die Ausführungen von Prof. Dr. Peter Henningsen (Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Technische Universität München), dessen von Indemnis in Auftrag gegebenes Gutachten entscheidend dazu beitrug, dass das Bundesgericht 2015 von der «Überwindbarkeitsvermutung» Abstand nahm. Den folgenden Ausschnitt aus dem Gutachten von Henningsen hat man aber offenbar beim Bundesgericht gefliessentlich überlesen:

Es gibt im Rahmen eines bio-psycho-sozialen Ätiologiemodells keinen prinzipiellen Unterschied zwischen Situationen, in denen eine organpathologisch definierte Komponente des Körperbeschwerdeerlebens gegeben ist (z.B. bei Fatigue-Syndromen im Rahmen einer Multiplen Sklerose oder im Kontext einer Krebserkrankung) und solchen, in denen eine solche Komponente nicht gegeben ist (in beiden Fällen unterliegt dem Beschwerdeerleben eine ätiologische Mischung der bio-psycho-soziale Komponenten, so sind auch für das Ausmass von Fatigue im Rahmen einer Multiplen Sklerose die psychosozialen Ätiologiekomponenten gewichtiger als die unzweifelhaft biologisch-organische Komponente (vgl Bol 2009) – es gibt nur einen relativen Unterschied in der Gewichtung und Benennbarkeit der biologischen Komponente (…). Es ist insofern nicht gerechtfertigt, Körperbeschwerdesyndrome mit eindeutiger organischer Ätiologiekomponente im Hinblick auf die Begutachtung der Arbeitsfähigkeit anders zu behandeln als solche ohne eindeutige Komponente.

Die Vorgabe des BSV, alle Leiden gleich abzuklären, ist also aus medizinischer Sicht gerechtfertigt. Aber aus Sicht des Bundesgerichts nicht. Auf meine Anfrage an das Bundesamt für Sozialversicherungen, ob die IV-Stellen denn nicht widerrechtlich handeln, wenn sie das Indikatoren-Verfahren trotz dem oben zitierten BGE auch bei somatischen Erkrankungen anwenden, antwortete mir das BSV:

(…) Erst diese umfassende fachliche Beurteilung aller Indikatoren vermag die vorgebrachten Einschränkungen plausibel zu begründen und erlaubt es den IV-Stellen zu beurteilen, ob die geklagten Einschränkungen im Erwerbsbereich glaubhaft sind und welche Eingliederungsmassnahmen oder Leistungen der IV angezeigt sind. Deshalb sind wir nach wie vor der Meinung, dass das strukturierte Beweisverfahren auch für objektivierbare Beschwerden und damit auch auf somatische Leiden anwendbar ist.

Da ich keine Juristin bin, habe ich keine Ahnung, was diese Differenz zwischen BSV und Bundesgericht nun bedeutet. Es erscheint aber irgendwie so, wie wenn das BSV sagt: «Hey cool, das Bundesgericht hat uns ein super Instrument in die Hand gegeben. Das können wir doch auch bei oganischen Leiden anwenden, um mit irrwitzigen Begründungen Rentenansprüche abzulehnen.» Bundesgericht dann aber so: «Hey nein, Moment, ihr sollt doch nicht alle unfair behandeln, nur die psychischen!» BSV: «We don’t fucking care.»


Und dann… stieg der Rollstuhlfahrer auf einen Aprikosenbaum


Ich kann durchaus nachvollziehen, dass Jurist*innen die Indikatoren als völlig neutrales Abklärungsinstrument sehen (wollen), das einzig und alleine als Hilfsmittel dazu dient, um etwas – in ihren Augen – nicht beweisbares über Umwege zumindest «plausibel» zum machen. Und dass man meint, diese Hilfsmittel nicht zu benötigen, wenn «Beweise» in Form von Röntgenbildern oder Laboranalysen vorliegen. Was ich hingegen nicht nachvollziehen kann: Warum es laut Bundesgericht explizit nicht zulässig sein soll, die Indikatoren bei organischen Erkrankungen anzuwenden. Warum ist es nicht zulässig, das Ausmass einer Fatigue (die man auf keinem MRI sehen kann) bei einer Multiplen Sklerose über die Indikatoren festzustellen? Warum sollen hier nicht nicht die Hobbys oder gar die psychosozialen Umstände einbezogen werden dürfen? Und warum sollte man Versicherte mit organischen Leiden nicht genau so selbstverständlich auf «Aggravation» überprüfen, wie das die Standardindikatoren für psychische Leiden vorsehen? Ist das Abklärungsinstrument dann vielleicht doch nicht so «neutral», wie man immer behauptet? Und es wäre doch irgendwie bösartig, «richtige» Behinderte einem Simulantentest zu unterziehen?

Blenden wir doch mal kurz in den Abstimmungskampf über die Versicherungsdetektive zurück. Um zu unterstreichen, wie dringend notwendig es sei, dass Versicherte durch Detektive überwacht werden können, zeigten die Befürworter der Vorlage ihrer Ansicht nach besonders dreiste Fälle von Versicherungsbetrug auf. Ein immer wieder äusserst genussvoll zitierter Fall war jener des Rollstuhlfahrers, der von einem Detektiv dabei beobachtet wurde, wie er in seinem Garten auf einen Aprikosenbaum stieg.

Im entsprechenden BGE 9C_852/2014 ist ersichtlich, aufgrund welcher Voraussetzungen die Rente einst zugesprochen wurde:

In dem in der Folge in Auftrag gegebenen Gutachten des Zentrums C.________ vom 7. Dezember 2011 kamen die Ärzte zum Schluss, insgesamt bestehe klinisch das Bild einer inkompletten, linksbetonten Tetraplegie mit neurogener Blasenfunktionsstörung sowie einer ausgeprägten neurogenen Schmerzsymptomatik. Für die Fortbewegung sei der Versicherte zwingend auf einen Rollstuhl angewiesen. Insgesamt schätzten sie die zumutbare Arbeitsfähigkeit auf unter 30%

«Klarer Fall» sagt da der Jurist. Gibt ja Röntgenbilder.

Nachdem bei der IV-Stelle allerdings eine anonyme Verdachtsmeldung eingegangen war, wonach sich der Versicherte in der Öffentlichkeit mit dem Rollstuhl fortbewege, bei sich zu Hause aber in der Lage sei, anstrengende Gartenarbeiten zu verrichten, ordnete sie eine Observation an. Nochmal aus dem BGE:

Es habe beobachtet werden können, wie er auf eine Leiter gestiegen sei und sich dabei nach vorne gebückt und auf einem Bein stehend die Aprikosen gepflückt habe. Die notwendige Gewichtsverlagerung wäre bei einer den Gutachtern gegenüber geltend gemachten Parästhesie im linken Bein schlicht unmöglich gewesen. (…) Seine Behauptung gegenüber den Gutachtern, er könne den Kopf nicht reklinieren und diesen nur langsam drehen, sei erlogen, denn die Videoaufnahmen zeigten, wie er ohne Schwierigkeiten den Kopf drehe und rekliniere, um die Früchte zu ernten. Der Eindruck liege nahe, das sich der Versicherte bei den medizinischen Abklärungen in die Rolle eines Behinderten versetzt und mehr Einschränkungen vorgespielt habe, als dies in Tat und Wahrheit der Fall gewesen sei. In Kenntnis der Observationsberichte und des -materials sei die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit von unter 30% als offensichtlich falsch zurückzuweisen. Es bestehe kein invalidisierender Gesundheitsschaden.

Das neckische an diesem Fall ist: Das Bundesgericht selbst hatte einige Jahre zuvor die Beschwerde des Versicherten gutgeheissen, in der dieser sich gegen die folgende Einschätzung der Medas gewehrt hatte:

Die Experten kamen im Gutachten vom 25. August 2008 zum Schluss, G.________ sei in der bisherigen und jeder anderen Tätigkeit zu 100% arbeitsfähig. Er leide an einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung, deren Symptome mit einer zumutbaren Willensanstrengung in einer an die objektivierbaren körperlichen Beeinträchtigungen angepassten Berufstätigkeit zu überwinden seien.

BGE 9C_666/2010

Das Bundesgerichtes begründete seinen Entscheid damals damit, dass eben «objektive Befunde» vorlägen:

Zwar hat die Vorinstanz richtig dargelegt, dass nicht jede nach einer Administrativbegutachtung auftauchende divergierende Auffassung der behandelnden Ärzte zu Beweisweiterungen Anlass gibt; davon ist aber abzuweichen, wenn wie hier die Kritik objektive Befunde und nachprüfbare Angaben enthält, welche die bisherige Sichtweise in Frage stellen können (Urteil 9C_210/2010 E. 2.3 in fine). Die erforderliche beweismässige Klärung lässt sich nur durch ein Gerichtsgutachten erreichen (vgl. BGE 122 V 157 E. 1d in fine S. 163). Die Sache ist an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie ein solches bei einer bisher nicht mit dem Beschwerdeführer befassten spezialisierten Klinik einholt. Anschliessend wird die Vorinstanz über die Beschwerde neu entscheiden.

Vom Kantonsgericht wurde dem Versicherten dann aufgrund eines Gerichtsgutachtens eine ganze Rente zugesprochen (die IV-Stelle war – verständlicherweise – not amused).

Man kann sich des Eindrucks nicht erwehren, dass sich die Richter*innen stark davon leiten liessen, dass «objektive Befunde» vorlagen (was das ursprüngliche Medas-Gutachten auch gar nicht verneint hatte) und es scheinbar total unfair fanden, dass man von einem Rollstuhlfahrer verlangte, seine Schmerzen mit zumutbarer Willensanstrengung zu überwinden. Sowas geht doch nicht, sagen da die Jurist*innen, so ein Rollstuhlfahrer ist doch ein echter Behinderter, das sieht man doch sofort! Ausser er steht aus seinem Rollstuhl auf, dann ist er laut den Juristen natürlich 100% erwerbsfähig. Auch das sieht man doch sofort.

Auch wenn das Bundesgericht bestreitet, dass die Erwerbsfähigkeit alleine daran festgemacht worden sei, ob und in welchem Umfang der Versicherte auf den Rollstuhl angewiesen sei, wirkt es doch so, als sei der Tatsache, dass der Versicherte auf einen Aprikosenbaum klettern kann, ziemlich viel Raum eingeräumt worden, während die viel entscheidendere Frage kaum erläutert wurde, nämlich: Kann der Versicherte während fünf Tagen pro Woche jeweils acht Stunden lang Aprikosen zu pflücken?

Wenn man sieht, wie stark sich in diesem Fall – je nach Gutachten und Instanz – die Einschätzungen unterscheiden (zuerst 100% erwerbsfähig, dann eine ganze Rente und schlussendlich wieder 100% erwerbsfähig), muss man sich schon fragen, ob die Erwerbsfähigkeit bei Leiden, bei denen klar objektivierbare Befunde vorliegen, tatsächlich soviel einfacher zu bestimmen ist, als bei psychischen Leiden.


Behinderung ist komplex – auch bei somatischen Erkrankungen


Es ist gar nicht so ungewöhnlich, dass – manche – Rollstuhlfahrer*innen kurz aufstehen können. Die meisten machen das aber ganz bewusst nicht in der Öffentlichkeit, weil man ihnen dann unterstellt, sie seien doch «Scheininvalide» (siehe oben). Stefan Keller, Gleitschirmlehrer und Rollstuhlfahrer mit inkompletter Paraplegie erzählte in der Radiosendung  «Persönlich» (Min. 44 – 48) eindrücklich, wie irritiert die Leute reagieren, wenn er in der Migros aus dem Rollstuhl aufsteht, um schnell den Basilikum aus dem oberen Regal zu nehmen. Keller kann sogar auf einer Slackline laufen, weil er dafür gleichviel Konzentration braucht, wie wenn er normal auf dem Boden laufen würde. Was Keller aber auch sagt: «Die Schmerzen sehen die Leute halt nicht.»

Wenn also das Bundesgericht (siehe oben) dem Versicherten ziemlich verschnupft vorhält, dass dieser sich bei den medizinischen Abklärungen «in die Rolle eines Behinderten versetzt habe» verkennt es, dass die Gesellschaft (und damit auch die Gutachter*innen, Richter*innen usw. die ja alle Teil der Gesellschaft sind) ziemlich genaue Vorstellungen darüber haben, wie ein «richtiger «Behinderter sich sich zu verhalten habe (Goffman: Wir alle spielen Theater) und wer diesem vorgefertigten Bild nicht entspricht, wird entsprechend abgestraft («Ist ja gar nicht richtig behindert» bzw. erhält keine Leistungen der Invalidenversicherung).

Da das Bundesgericht selbst seit 15 Jahren geradezu fanatisch auf objektivierbare Beweise setzt und Schmerzen, Erschöpfung und andere nicht direkt «beweisbare» Symptome als überwindbar einstuft(e), braucht es sich nicht wundern, wenn Versicherte sich danach richten und das Narrativ über ihre Einschränkungen auf den Aspekten aufbauen, die irgendwie «beweisbar» sind. Denn was nicht beweisbar ist, wird ihnen ja (sonst) nicht geglaubt.

Einige Jurist*innen (vor allem die vom Bundesgericht) hören das jetzt nicht gern; aber eine Behinderung oder chronische Krankheit und die daraus resultierende Erwerbsunfähigkeit sind unglaublich komplexe und multifaktorielle Geschehen – auch zwar auch dann, denn wenn es sich um ein – aus juristischer Sicht – «klar objektvierbares Leiden» handelt. Auch Rollstuhlfahrer*innen können ihr Leiden verdeutlichen, auch Rollstuhlfahrer*innen können aufgrund von (nicht) vorhandenen persönlichen Ressourcen besser oder weniger gut in der Lage sein, trotz ihrer Behinderung erwerbstätig zu sein.

Röntgenbilder und Laboranalysen sind keine direkten «Beweise», sondern auch bloss «Indikatoren». Der exakte Grad der Erwerbsunfähigkeit ergibt sich nämlich nur sehr selten direkt aus klinischen Befunden (z.B. dann, wenn der Patient im Koma liegt), in den allermeisten Fällen müssen auch «objektive» Befunde interpretiert und in ihrer Auswirkung auf die Erwerbsfähigkeit eingeschätzt werden. Diese Interpretation ist – zum Leidwesen einiger beweisfanatischer Jurist*innen – keine exakte Wissenschaft. Und zum noch grösseren Unbehagen der beweisfanatischen Jurist*innen müssen sich Ärzt*innen auch bei «objektivierbaren» Befunden auf die Aussagen der Versicherten stützen, da Symptome wie Schmerz, Fatigue ect. schlicht nicht bildgebend erfasst werden können.

Die «Klarheit» und «Eindeutigkeit», die manche Jurist*innen bei organisch bedingten Leiden sehen wollen, gibt es schlicht nicht. Es ist eine Zuschreibung, die stark auf Vorurteilen beruht («Der arme Rollstuhlfahrer, der sagt doch bestimmt die Wahrheit»), ebenso wie die frühere – komplett aus der Luft gegriffene – Zuschreibung, dass nicht bildgebend beweisbare Leiden «überwindbar» wären. Indem das Bundesgericht das Indikatorengeleitete Abklärungsverfahren bei somatischen Leiden für unzulässig erklärt, sagt es ganz klar: Bei Versicherten mit somatischen Leiden gehen wir grundsätzlich davon aus, dass sie über Art und Intensität ihrer Symptome die Wahrheit sagen (deshalb wäre es unzulässig, sie einem Simulantentest zu unterziehen), während wir bei Versicherten mit psychischen Leiden grundsätzlich davon ausgehen, dass sie lügen (weshalb ihre Aussagen routinemässig einer Plausibilitätsprüfung unterzogen werden müssen).

Das ist diskriminierend.


Und nun?


Das Ziel kann natürlich nicht sein, dass man nun einfach bei allen Versicherten davon ausgeht, dass sie grundsätzlich lügen bzw. die Indikatoren einfach dazu benutzt werden, dass auch bei organischen Leiden ein allfälliger Rentenanspruch mit obskuren Begründungen abgelehnt wird. Es sollte deshalb ein für alle Versicherten gleichermassen anwendbares Abklärungsverfahren entwickelt werden, dass dem Simulantentest der Plausibilitätsprüfung einen angemessenen Stellenwert einräumt, aber nicht – so wie es jetzt bei der Indikatorenprüfung der Fall ist – praktisch ausschliesslich darauf basiert. Vielmehr sollte in erster Linie möglichst nachvollziehbar dargelegt werden, wie sich die Einschränkungen auf die Erwerbsfähigkeit auswirken, denn darum geht es bei einer IV-Abklärung: Um die Erwerbsfähigkeit, nicht um die Hobbys und nicht die sozialen Kontakte. Es sollte sehr viel relevanter sein, wie sich die spezifischen Symptome einer Erkrankung ganz konkret auf die berufliche Tätigkeit auswirken, als ob die versicherte Person imstande ist, regelmässig ihren Hamster zu füttern. Dabei sollten ggf. auch Aussagen des (ehemaligen) Arbeitgebers miteinbezogen und/oder die effektive Arbeitsfähigkeit vermehrt (wie das diverse Autoren vorschlagen) im Rahmen von beruflichen Abklärungen (BEFAS) eruiert werden.

Primär auf die Erwerbsfähigkeit bezogene Abklärungen wären deutlich realitätsnaher, als ein Abklärungsverfahren, das auf der bauchgefühligen bundesrichterlichen Vermutung basiert, wonach bei organischen Befunden ein Einfluss auf die Erwerbsfähigkeit grundsätzlich «plausibler» sei, als bei psychischen Leiden. Der BSV-Forschungsbericht 8/18 «Beruflich-soziale Eingliederung aus Perspektive von IV-Versicherten» (2018) zeigte zudem gerade das Gegenteil: Während die Eingliederungsmassnahmen bei Versicherten mit muskoskelettalen Leiden (Hui! Röntgenbilder!) in 45% der Fällen erfolgreich verliefen, war das bei Versicherten mit einem psychischen Leiden nur bei einem Viertel der Fall. «Nichtbeweisbarkeit» korreliert also eher nicht mit einer grundsätzlich höheren Eingliederungs- und somit Erwerbsfähigkeitswahrscheinlichkeit.

Zugegeben: Die Thematik ist insgesamt äusserst komplex (darum ist der Artikel auch mal wieder sehr lang geworden). Vom Bundesgericht sollte man allerdings schon erwarten können, dass es dieser Komplexität angemessen Rechnung trägt und seine Rechtsprechung nicht exakt auf denselben holzschnittartigen Vorurteilen beruht, welche die realitätsverweigernden Retro-Romantiker von der Weltwoche seit Jahren zum Thema «IV und psychische Erkrankungen» in die öffentliche Diskussion einspeisen.

4. Eingliederung und finanzielle Situation [BSV-Forschungsbericht 8/18 «Beruflich-soziale Eingliederung aus Perspektive von IV-Versicherten»]

Politische Vorstösse, die forderten, dass die Invalidenversicherung umzubenennen sei, waren bisher nicht erfolgreich. Das lag unter anderem daran, dass die von der Motionärin vorgeschlagene Alternative («Versicherung für Menschen mit Beeinträchtigung») weder zutreffend noch praktikabel wäre und eine Namensänderung zudem laut bundesrätlicher Antwort angeblich «zuviel Aufwand» bedeuten würde. Ich hatte mal ausgeführt, warum es sinnvoll wäre, die Invalidenversicherung nicht nur rein kosmetisch in «Erwerbsunfähigkeitsversicherung» unzubenennen, sondern sie auch effektiv von einer «Behinderten-» in eine Erwerbsunfähigkeitsversicherung umzuwandeln.

Trotz jahrelanger Bekräftigung, dass die IV jetzt eine «Eingliederungsversicherung» sei, hat sie nämlich in der breiten Bevölkerung nach wie vor ein Imageproblem. Mit «IV» wird «voll behindert» und «Endstation Rente» assoziiert und das ist «bäääh» – das will niemand. So erstaunt es dann auch wenig, dass zwei Drittel der in der Studie «Beruflich-soziale Eingliederung aus Perspektive von IV-Versicherten»  befragten Personen angeben, dass sie erst gegen eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung waren. Über die Hälfte hat diesen Moment gar als persönliches «Scheitern» empfunden.

Das ist problematisch, weil eine möglichst frühe Intervention die Chancen erhöht, dass ein bestehender Arbeitsplatz noch erhalten werden kann. Frühinterventionen erwiesen sich als besonders erfolgreiche Massnahme, kommen aber bei psychisch Kranken seltener vor:

Obwohl viele Versicherte Vorbehalte gegen eine IV-Anmeldung hatten, fühlte sich die Mehrheit im Kontakt mit der IV-Stelle doch kompetent beraten und attestiert dem oder der IV-Berater/in grosses Engagement, das als hilfreich erlebt wurde. Nicht Erfolgreiche haben sich allerdings häufiger unter Druck gesetzt und einer Behörde ausgeliefert gefühlt als erfolgreich Eingegliederte und auch deutlich öfter Beraterwechsel erlebt:

Je mehr Funktionsdefizite die Versicherten haben, desto grösser sind ihre Ängste vor oder bei Beginn der Massnahme, dass ihre Einschränkungen nicht verstanden werden und dass sie (erneut) scheitern könnten – und desto pessimistischer sind sie auch, was den Nutzen den Massnahme anbelangt:

Die pessimistische Sicht der Versicherten mit vielen Defiziten ist nicht ganz unbegründet. Dieser Gruppe bringen die Massnahmen am häufigsten keinen Nutzen und werden von über 40% gar als gesundheitsschädigend erlebt:

Auch wenn es sich hier um subjektive Angaben handelt machen diese Resultate darauf aufmerksam, dass berufliche Massnahmen bei schwer beeinträchtigten Personen mit Vorsicht anzugehen sind. Massnahmen können negative Effekte haben, vielleicht gerade weil sie so häufig mit vielen Erwartungen verbunden sind, weil sie zu Überforderung führen können und auch mit der Erfahrung des Scheiterns verbunden sein können. Bei relativ gesunden Versicherten führt das kaum je zu einer gesundheitlichen Schädigung, bei schwerer kranken Personen ist das hingegen nicht selten der Fall. Zu beachten ist auch, dass es sich bei der Gruppe der Versicherten mit 8 und mehr Funktionsdefiziten um einen Drittel der Befragten und somit um eine grosse Gruppe handelt.

Erfolgreiche Versicherte haben doppelt so häufig eine Massnahme erhalten, die spezifisch auf ihre Schwierigkeiten zugeschnitten war, wie die nicht Erfolgreichen. Problematisch ist in dieser Hinsicht auch, dass nur ein Drittel der Versicherten angibt, dass ihre Problematik präzise abgeklärt wurde.


KOOPERATION DER AKTEURE


Obwohl die behandelnde Ärztin von der Mehrheit der Versicherten als diejenige Person eingeschätzt wird, die das Gesundheitsproblem am besten versteht, fand in rund 40% der Hälfte der Fälle kein «Round-table» mit allen Akteuren statt.

Wenn gemeinsame Gespräche mit allen Akteuren stattfanden, empfanden die Versicherten die Massnahmen seltener als nutzlos oder schädigend:


TRANSPARENZ AM ARBEITSPLATZ


Aus der Studie:

Die bei der Befragung erwerbstätigen Versicherten verhalten sich am Arbeitsplatz gegenüber ihren Vorgesetzten in zwei Dritteln der Fälle transparent was ihre gesundheitliche Beeinträchtigung betrifft – und etwas seltener auch gegenüber ihren Arbeitskollegen. Diese Transparenz nimmt im zeitlichen Verlauf ab, aus welchen Gründen auch immer (sei es weil sie nicht mehr so wichtig ist oder weil man nicht so gute Erfahrungen gemacht hat etc.). Versicherte mit muskuloskelettalen Erkrankungen sind häufiger transparent als psychische kranke Versicherte (80% gegenüber 40-50%). Die häufige Intransparenz bei psychischen Beeinträchtigungen mag verständlich sein, hat jedoch gewisse Konsequenzen: Versicherte, die über ihre Probleme sprechen, erfahren deutlich häufiger Unterstützung von ihrem Vorgesetzten wie auch von ihren Arbeitskollegen.

Transparenz am Arbeitsplatz ist nicht nur für das «Verständnis» wichtig, sondern auch für konkrete Anpassung des Arbeitsplatzes, damit die Versicherten trotz Einschränkung erwerbstätig bleiben können. Personen mit somatischen Beschwerden benötigen am häufigen Hilfsmittel, solche mit komorbiden Belastungen ein verringertes Arbeitspensum und vermehrte Pausen. Für Versicherte mit psychischen Einschränkungen ist eine klare Kommunikation besonders wichtig. Flexible Arbeitszeiten werden bei allen Einschränkungen als hilfreich angegeben.

Studie:

Zusammengefasst zeigen die Auswertungen letztlich doch, dass ein rechter Teil der nötigen Arbeitsanpassungen die Erwerbsfähigkeit direkt einschränkt: Reduktion des Arbeitspensums, mehr Zeit für die Arbeitsausführung oder vermehrte rein ausführende statt planende, vernetzte und organisierende Tätigkeiten sind Arbeitsanpassungen, die eine Erwerbsarbeit zwar nicht verhindern, aber die Einkommensmöglichkeiten einschränken (was zum Beispiel bei einem Bedarf nach Hilfsmitteln nicht der Fall sein muss).

Was uns zum letzten Punkt führt:


FINANZIELLE SITUATION


Gut drei Jahre nach Abschluss der Eingliederungsmassnahmen erzielen 55% der Versicherten 2017 ein Erwerbseinkommen im ersten Arbeitsmarkt. Je zur Hälfte sind die Versicherten in Voll – oder Teilzeit erwerbstätig. 50% der nicht Erfolgreichen beziehen mittlerweile eine IV-Rente und auch 10% der 2015 laut Studiendesign «Erfolgreichen». Insgesamt beziehen knapp 37% der Massnahmeabsolventen eine (Teil)Rente. Viele Versicherte sind auf weitere Einkommensquellen angewiesen, beispielsweise Sozialhilfe (13.7%), Einkommen durch die/den Partner/in (14%) oder Unterstützung durch Eltern/Verwandte (10%).

Versicherte mit wenigen respektive mit ausschliesslich somatischen Defiziten zeigen hohe Anteile von Personen, die nur vom Erwerbseinkommen leben. Umgekehrt sind Versicherte mit psychischen oder psychischen und somatischen Beschwerden in der grossen Mehrheit auf Ersatzeinkommen oder private Unterstützung angewiesen. Insgesamt kann nur bei ca. einem Viertel bis einem Drittel der Versicherten davon ausgegangen werden, dass sie sich ohne weitere Unterstützung alleine vom Erwerbseinkommen finanzieren.

Der Anteil derjenigen, die nicht berentet sind und ein Einkommen von über 3000.-/Monat erzielen, ist bei den Versicherten mit somatischem IV-Code im Jahr 2017 deutlich höher als die entsprechende Gruppe bei den Versicherten mit psychischem IV-Code. Der Anteil Berenteter, die neben der IV-Rente kein Einkommen erzielen können ist bei Versicherten mit psychischen IV-Code doppelt so hoch, wie bei den Versicherten mit somatischem IV-Code:

Die obige (Abb. 47) wie auch die unten folgende Auswertung (Abb. 48) basieren auf Registerdaten (2015) und den Befragungsresultaten (2017). Aufgrund der unterschiedlichen Datenquellen sind die Vergleiche nur als Annäherung zu verstehen.

Allerdings lässt sich als Tendenz eine gewisse Dynamik feststellen: 2017 erzielt die Hälfte der Versicherten, die 2015 noch kein Einkommen hatte, ein solches. Umgekehrt haben 80% derjenigen, die 2015 ein sehr tiefes Einkommen (<12’000.-/Jahr) erzielten, 2017 kein Erwerbseinkommen mehr:

Studie:

Auch Personen in höheren Einkommensklassen mussten Einbussen hinnehmen. Dies ist insofern nachvollziehbar als es sich hier um Personen mit einer krankheitsbedingten und nicht selten längerdauernden Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit handelt. Gerade bei Personen mit einem höheren Einkommen kann dies auch bei bestehender Arbeitstätigkeit dazu führen, dass man nicht mehr ganz mit dem bisherigen Pensum respektive auf dem bisherigen Anforderungs- und Lohnniveau arbeiten kann.

Gesamthaft verdienten 42 Prozent der Befragten im 2017 etwa gleich viel wie im 2015, 30 Prozent verdienten weniger und 28 Prozent mehr. Das bedeutet: Unter dem Strich haben die IV-Massnahmen das Einkommen der Versicherten nicht verbessert – aber auch nicht verschlechtert. Vielmehr zeigt sich eine Umverteilung der Einnahmequellen und eine Situationsklärung im Verlauf des IV-Eingliederungsprozesses: Zum einen in Richtung Erwerbseinkommen und Abnahme der Arbeitslosenhilfe und zum anderen in Richtung IV-Berentung und Sozialhilfeabhängigkeit sowie Abnahme prekärer Einkommenssituationen.

5. (und letzter) Teil: Hinweise und Empfehlungen für die Praxis

3. Biografie und soziale Situation [BSV-Forschungsbericht 8/18 «Beruflich-soziale Eingliederung aus Perspektive von IV-Versicherten]


BIOGRAFISCHE BELASTUNGEN


Biografische Belastungen während Kindheit und Jugend erhöhen das Risiko, dass die Betroffenen später eine psychische Erkrankung entwickeln. Untersuchungen zeigen immer wieder, dass solche Belastungen in den Biografien von IV-Bezüger/innen mit psychischen Störungen überdurchschnittlich häufig vorkommen. Beispielsweise die Dossieranalyse der Invalidisierungen aus psychischen Gründen (BSV, 2009):

Jede/r zweite Versicherte hatte Eltern mit einer psychischen Erkrankung und jeweils rund 40% haben Gewalt, Missbrauch, emotionale Vernachlässigung oder eine übermässig strafende Erziehung erlebt. 40% der Versicherten bringen drei und mehr solcher frühen Erfahrungen mit und sind somit als erheblich belastet anzusehen.

Während in der Studie von 2009 die Forschenden die IV-Dossiers auf biografische Faktoren untersucht haben, wurden die Versicherten in der aktuellen Studie direkt gefragt: «Waren Sie vor dem 18. Lebensjahr familiären Belastungen ausgesetzt, die Ihrer Meinung nach mit Ihren späteren Arbeitsproblemen in einem Zusammenhang stehen könnten?» Durch diese Fragestellung wurden somit nicht die effektiven Belastungen erfasst, sondern nur diejenigen, die die Betroffenen selbst für relevant halten.

Rund ein Drittel der Befragten sieht einen Zusammenhang zwischen frühen familiären Belastungen und späteren Arbeitsproblemen. Am häufigsten werden dabei ein unberechenbares und impulsives Verhalten der Eltern, eine übermässig strenge Erziehung, Überbehütung und Gewalt sowie psychische Krankheit bei den Eltern geschildert. Versicherte mit psychisch bedingten Funktionseinschränkungen schildern solche Zusammenhänge deutlich häufiger als solche mit mehrheitlich somatischen Problemen.

Die frühen Belastungen sind deshalb relevant, weil kürzlich eine Befragung von Psychiater/innen in der Schweiz gezeigt hat, dass zwei Drittel aller Patienten/innen mit Arbeitsproblemen ein überdauerndes berufliches Problemmuster in ihrer Arbeitsbiografie aufweisen, das häufig mit frühen familiären Belastungen zusammenhängt. Typischerweise weisen zwanghafte oder rigide Patienten häufig eine frühe Biografie mit einem übermässig strengen, strafenden Erziehungsstil auf – und Patienten mit einem konflikthaften Muster haben oft selbst früh Konflikte, Gewalt und Vernachlässigung erlebt (Baer et al., 2017).


ARBEITSBIOGRAFIE


Auffälligkeiten in der Arbeitsbiografie werden von nicht erfolgreich eingegliederten Versicherten etwas öfter geschildert als von den Erfolgreichen. Die Resultate weisen darauf hin, dass sich bei Versicherten – auch bei solchen mit somatischen Beschwerden – schon lange vor der IV-Anmeldung Probleme in Ausbildung und Arbeit zeigen. Solche Probleme treten bei psychisch kranken Versicherten allerdings insgesamt deutlich häufiger auf:

Hinweise auf frühere Probleme in der Arbeitsbiografie zeigen sich auch am bisherigen Bezug von Sozialhilfe und Arbeitslosenunterstützung. Bei den somatisch bzw. gering belasteten Versicherten hat zum Zeitpunkt der Befragung schon mehr als die Hälfte schon einmal (oder mehrfach) Sozialhilfe oder Arbeitslosenunterstützung (oder beides) bezogen. Versicherte mit psychischen bzw. komorbiden Belastungen waren zu knapp 80% bereits auf solche Unterstützungsleistungen angewiesen:

Erhebliche Unterschiede zeigen sich auch im zeitlichen Verlauf: Während bei den Massnahmebeginnern 50% noch nie Sozialhilfe oder Arbeitslosenunterstützung bezogen haben, sind dies bei den Absolventen nur noch ein Drittel. Dies weist darauf hin, dass Versicherte nach Abschluss der Massnahme nicht entweder eingegliedert oder berentet sind, sondern zum Teil – vorübergehend oder längerfristig – auf andere Sicherungssysteme angewiesen sind.


SOZIALE SITUATION UND UNTERSTÜTZUNG


Neben den Krankheitssymptomen und den beruflichen Einschränkungen leiden vor allem jene Versicherten, bei denen die Eingliederung nicht erfolgreich verlaufen ist, häufig unter dem Gefühl von der Gesellschaft ausgeschlossen zu sein, dass die Umgebung mit Unverständnis und Distanzierung reagiert und auch unter ihrer finanziellen Situation.

Trotz dem häufig geäusserten Gefühl der allgemeinen Exklusion kann ein grosser Teil der Versicherte Beziehungen zu jenen Personen, die ihnen wichtig sind, aufrecht erhalten.

Die Autoren schreiben:

Es gelingt der Hälfte bis zwei Dritteln der Versicherten, trotz teils schweren Belastungen ein soziales Netz aufrecht zu erhalten. Rund die Hälfte hat drei und mehr „verlässliche“ Personen im privaten Umfeld, auf die sie sich bei Problemen verlassen kann (instrumentelle Hilfen), und ebenso viele haben Vertrauenspersonen, mit denen sie auch über ganz persönliche Dinge sprechen können (emotionale Hilfen). Gleichzeitig vermissen mehr als ein Drittel der Befragten eine Vertrauensperson, was fast doppelt so häufig ist wie in der Gesamtbevölkerung. Dies hängt wiederum mit der Schwere der Beeinträchtigung zusammen: Je grösser die Funktionseinschränkungen, desto häufiger fehlt eine Vertrauensperson. Und auch die Art der Einschränkungen macht einen Unterschied: Befragte mit Antriebsproblemen, kognitiven Einschränkungen, Ängsten und emotionaler Instabilität sowie Impulsivität vermissen besonders häufig eine Vertrauensperson.

Diejenigen Versicherten, die angeben, keine Vertrauensperson zu haben, leiden auch besonders häufig unter dem Gefühl der Exklusion:

Aus der Studie:

Ob die wahrgenommenen negativen Reaktionen der Umgebung zu einem sozialen Rückzug führen oder das Vorhandensein von mehreren Unterstützungspersonen ein Schutz ist vor häufigen negativen Reaktionen – oder ob Krankheit und Behinderung oder der Erwerbsstatus beides beeinflusst, bleibt hier offen. Man kann festhalten, dass es eine relativ kleine Gruppe von IV-Versicherten gibt (je nach Teilstudie rund 5-10% der Versicherten), die in ihrem privaten Umfeld keine einzige Unterstützungsperson haben und sehr häufig deutlich unter den sozialen Reaktionen leiden. Nimmt man die Personen mit 1-2 Unterstützungspersonen noch hinzu, die ebenfalls recht häufig Distanzierung, Exklusion und Unverständnis erleben, dann betrifft dies gesamthaft gegen die Hälfte aller hier befragten Versicherten.

Umfrageergebnisse wie Interviews belegen eindrücklich, dass die Unterstützung durch das nahe Umfeld und vor allem durch die Partnerin oder den Partner während Krankheit und Eingliederung existenziell wichtig ist für die Betroffenen. Aus einem Interview:

In meinem persönlichen Umfeld gab es Freundinnen, die mich auf diesem Weg unterstützt haben (…) Es gab rechte Unterstützung mit meinem Mann. Er hat versucht, mir zu helfen, hat mir Zeit gelassen, wenn es mir nicht gut ging, war hier, wenn ich ihn gebraucht habe … er hat mich unterstützt, dass ich zurückgehen konnte.

(Frau, 40 Jahre, erfolgreich integriert, psychische Beeinträchtigung)

Manchmal kommt auch ein wohlmeinendes Umfeld an Grenzen:

Ich habe erwähnt, dass ich von Therapeuten, Ärzten und meinen Freunden und meiner Familie unterstützt wurde. Dies stimmt grösstenteils, jedoch hat es viele Momente gegeben, in welchen Freunde und Familie meiner Situation gegenüber ein gewisses Unverständnis gezeigt haben. Wie ich erzählt habe, kann man äusserlich meine Beschwerden nicht sehen, was mein Umfeld wahrscheinlich teilweise verunsicherte.

(Frau, 35 Jahre, nicht erfolgreich integriert, muskuloskelettale Beeinträchtigung)

Die Resultate zeigen insgesamt, dass die gesundheitlichen Probleme manchmal für den Partner, die Partnerin sehr belastend sein können. Im zeitlichen Verlauf zeigt sich eine Zunahme der Alleinlebenden und der Alleinerziehenden; das heisst es kommt vermehrt zu Trennungen.

4. Teil: Eingliederung und finanzielle Situation

2. Erkrankung und Behinderung [BSV-Forschungsbericht 8/18 «Beruflich-soziale Eingliederung aus Perspektive von IV-Versicherten]


Unterschiedliche Entwicklungen


Während der Anstieg der IV-Renten jahrelang ein grosses Thema in Politik und Medien war, wird die seit Anfang/Mitte der Nullerjahre einsetzende Abnahme von IV-Bezüger/innen deutlich weniger thematisiert. Dabei sind die entsprechenden Zahlen eindrücklich: Bezogen im Jahr 2006 noch 256’000 Personen in der Schweiz eine IV-Rente, waren es 2017 nur noch 219’000. Die IV-Quote liegt heute mit 4,09% tiefer als 1999 (4.24%) und sehr deutlich unter dem Höchststand von 2006 (5,34%).

Die beiden grössten Kategorien waren sowohl 1999 wie auch heute noch «psychische Krankheiten» und «Knochen und Bewegungsorgane». Allerdings hat sich ihr Bestand ganz unterschiedlich entwickelt. Bei beiden Kategorien nahm der Bestand bis 2006 zu, aber während die Zahl der IV-Bezüger/innen mit muskoskelettalen Beschwerden seither deutlich abgenommen hat, ist der Bestand bei den IV-Bezügern mit psychischen Krankheiten stabil (Deren Bezugsquote nimmt jedoch – wegen der steigenden Bevölkerungszahl – insgesamt leicht ab).

Für die unterschiedliche Entwicklung gibt es zunächst eine relativ simple rechnerische Erklärung: Während psychische Erkrankungen sehr früh beginnen, treten muskoskelettale Probleme oft erst im höheren Lebensalter auf. Psychisch Kranke verbleiben also deutlich länger in der IV, während IV-Bezüger/innen mit muskoskelettalen Beschwerden nach vergleichsweise wenigen Jahren in die AHV wechseln. Das heisst, auch wenn es von beiden Kategorien jedes Jahr exakt gleich viele Neurentner/innen gäbe, würden sich die Bestände im Verlauf der Jahre aufgrund der unterschiedlichen Alterszusammensetzung anders entwickeln.

Allerdings konnte auch die Zahl der Neurenten aufgrund von muskoskelettalen Beschwerden während der letzten Jahre noch stärker gesenkt werden, als jene aufgrund psychischer Erkrankungen. Man beachte auch die entsprechenden Neurenten-Quoten:

(Die obigen Ausführungen/Darstellungen über die Entwicklung der IV-Renten basieren auf Daten aus den IV-Statistiken. Sie sind nicht Teil der BSV-Studie – alle gezeigten Grafiken können übrigens jeweils durch Anklicken vergrössert werden)

Gibt es heute also tatsächlich mehr psychisch Kranke und haben weniger Menschen muskoskelettalen Probleme als vor knapp 20 Jahren? Diverse Studien zeigen, dass sich die Prävalenz psychischer Störungen nicht verändert hat. Wahrscheinlicher ist, dass durch die zunehmende Entstigmatisierung psychischer Krankheiten beispielsweise eine Depression eher als solche benannt wird und von Patienten, Ärzten und auch der IV nicht mehr als «Rückenschmerzen» gelabelt wird. Möglicherweise haben sich also nicht die Krankheitsbilder so stark gewandelt, sondern – zumindest teilweise – deren Benennung und Kategorisierung.

Zudem könnten Entwicklungen im medizinischen und ergonomischen Bereich dazu geführt haben, dass sich muskoskelettale Erkrankungen heute tendenziell weniger invalidisierend auswirken als früher, wohingegen bei der Behandlung und Rehabilitation psychischer Erkrankungen in den letzten Jahren nicht so viele Fortschritte gemacht wurden.

Die Eingliederungszahlen deuten jedenfalls in diese Richtung: Während sich Eingliederungsmassnahmen bei 45% der – laut IV-Code – von einer muskoskelettalen Erkrankung betroffenen Versicherten als erfolgreich erweisen, sind sie bei den psychisch Erkrankten nur zu 25% erfolgreich (die Mathe-Cracks, die die Hausaufgabe am Ende des letzten Artikels gelöst haben, wussten das natürlich bereits).

Welche Faktoren bei der Eingliederung eine Rolle spielen und wo Verbesserungsmöglichkeiten bestehen – darüber soll die Studie Auskunft geben.

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GEBRECHENSCODES


Für die Untersuchung «Beruflich-soziale Eingliederung aus Perspektive von IV-Versicherten» wurden Versicherte der beiden grössten IV-Kategorien – psychische und muskoskelettale Krankheiten – befragt, die eine Eingliederungsmassnahme der Invalidenversicherung entweder schon absolviert oder gerade begonnen haben. Versicherte der übrigen Kategorien (Geburtsgebrechen, Nervensystem, Unfall und «andere Krankheiten») wurden in die Befragung nicht einbezogen.

In der IV-Kategorie «Psychische Erkrankungen» stellen die IV-Bezüger/innen mit «Milieureaktiven Störungen» (IV-Code 646) die grösste Gruppe, in der IV-Kategorie «Knochen und Bewegungsorgane» leiden die meisten IV-BezügerInnen unter «übrigen Veränderungen an Knochen und Bewegungsorganen» (IV-Code 738) beides sind «Restekategorien», die keine nähere Auskunft über die effektiven Diagnosen geben.

In der vorliegenden BSV-Studie wurden zwar nicht in erster Linie IV-Bezüger/innen, sondern Empfänger/innen von Eingliederungsmassnahmen untersucht, aber auch diese Befragten haben zu rund 80% entweder IV-Code 646 oder 738. Andere Kategorien wie z.B. «Schizophrenie» (Code 641) oder «manisch-depressiv» (Code 642) sind nur vereinzelt vertreten. Diese Diagnosen könnten aber in der untersuchten Stichprobe effektiv häufiger vorkommen. Eine Dossieranalyse (BSV 2009) hatte nämlich ergeben, dass die IV-Stellen den «Reste»-Code 646 für alle möglichen psychischen Krankheiten vergeben. Also auch bei Depressionen, Schizophrenie oder teils sogar somatischen Erkrankungen. Die häufigste Diagnose in der Kategorie 646 sind Persönlichkeitsstörungen. Für die Kategorie 738 (Übrige Veränderungen an Knochen und Bewegungsorganen – Bänder, Muskeln und Sehnen) existiert keine genauere Analyse.

Die aktuelle Studie gibt leider auch keine Auskunft über die genauen Diagnosen der Befragten, da die Forschenden nicht danach gefragt haben. Stattdessen wurde das Augenmerk darauf gelegt, Befinden, Beschwerden sowie Funktionsdefizite zu erfassen und damit die effektiven Einschränkungen festzustellen. Dafür wurden teilweise Fragen aus der schweizerischen Gesundheitsbefragung 2012 übernommen, was einen Vergleich mit der Schweizerischen Allgemeinbevölkerung ermöglicht.


BESCHWERDEN


Wenig überraschend zeigte sich, dass Empfänger/innen von IV-Massnahmen ihr gesundheitliches Befinden erheblich schlechter einschätzen als die Allgemeinbevölkerung. Rund 80% der Schweizer Bevölkerung berichten über eine (sehr) gute allgemeine Gesundheit, eine mittlere bis hohe Kontrollüberzeugung und Vitalität – dies sind rund zwei- bis dreimal so viele wie bei den IV-Massnahmenempfänger/innen. Der Gesundheitszustand der erfolgreich Eingegliederten ist zwar etwas besser als derjenige der nicht Erfolgreichen, unterscheidet sich aber immer noch deutlich vom Schweizer Durchschnitt:

Die obige Auswertung basiert auf detaillierten Fragen nach spezifischen Beschwerden (z.B. Rückenschmerzen, Kopfschmerzen, Erschöpfung, Nervosität ect.) sowie deren Intensität und Häufigkeit. Augenfällig ist dabei, dass 90% der IV-Versicherten starke körperliche Beschwerden angeben. Dies, obwohl bei der Mehrheit der hier befragten Versicherten laut IV-Code eine psychische Erkrankung vorliegt.

KOMORBIDITÄT


Bei rund der Hälfte der Versicherten liegen sowohl erhebliche körperliche wie auch relevante psychische Beschwerden vor (im folgenden als «Komorbidität» bezeichnet). Diese Gruppe weist mit 20% die tiefste Erfolgsquote auf. Die Abbildung zeigt die Verteilung (blaue Säulen) und die Erfolgsquoten (rot eingefügt) der jeweiligen Gruppe. (Die Originalabbildungen aus der Studie sind immer schwarz/blau. Alles, was rot ist, ist jeweils nicht original, sondern von mir eingefügt). «Geringe Belastung» ist hier relativ zu verstehen. Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung sind diese Versicherten immer noch deutlich stärker belastet. Zudem bedeutet «v.a. psychische Beschwerden» nicht, dass überhaupt keine somatischen Beschwerden vorliegen.

Über den Zusammenhang zwischen Komorbidität und Kontrollüberzeugung schreiben die Autoren:

Bei „komorbiden“ Versicherten geben rund 80% eine tiefe Kontrollüberzeugung an, während dies bei Personen mit psychischer Problematik auf 60% zutrifft, bei Personen mit somatischer Problematik auf 40% und bei Personen mit geringen Gesundheitsbelastungen auf 15%. Das Gefühl, das eigene Leben selbst beeinflussen respektive steuern zu können, hängt demnach vor allem mit dem Ausmass der psychischen Beschwerden zusammen. Sind ausschliesslich muskuloskelettale Probleme vorhanden, beeinflusst dies das Kontrollgefühl erwartungsgemäss deutlich seltener. (…) Damit wird deutlich, dass die Art und das Ausmass der Belastungen einen direkten Zusammenhang zeigen zur erlebten Selbstwirksamkeit respektive zur Lebensqualität der Versicherten.


FUNKTIONSDEFIZITE


Oben ging es um das Befinden der Versicherten und nach dem Ausmass und der Art der Beschwerden (z.B. Schmerzen) wurden Kategorien erstellt. Für die Arbeitsfähigkeit entscheidend sind aber nicht in erster Linie die Beschwerden, sondern vor allem, wie sie sich auswirken. Deshalb wurden die Massnahmeempfänger/innen gefragt, wobei sie konkret eingeschränkt sind. Die häufigsten Einschränkungen sind das Heben und Tragen von Lasten, rasche Erschöpfung und emotionale Instabilität.

Auch die Funktionsdefizite wurden einer statistischen Analyse unterzogen. Daraus ergaben sich fünf Einschränkungstypen von IV-Versicherten:

  • Einschränkungstyp 1: Vergleichsweise (nicht absolut zu verstehen) wenige und spezifische Einschränkungen (30 Prozent) – oft sind dies Personen mit guter Bildung, männlich, häufig mit Eingliederungserfolg (39 Prozent). Zwei Drittel dieser Versicherten haben psychische, ein Drittel somatische Funktionsdefizite.
  • Einschränkungstyp 2: ausschliesslich psychische Defizite (20 Prozent) – oft mit frühem Problembeginn in Schule, Ausbildung oder Beruf und mit durchschnittlichem (34 Prozent) Eingliederungserfolg.
  • Einschränkungstyp 3: ausschliesslich somatische Einschränkungen (18 Prozent), mit spätem Problembeginn, oftmaligem Sekundärabschluss und meist (61 Prozent) mit Eingliederungserfolg.
  • Einschränkungstyp 4: vor allem somatische, aber zusätzlich psychische Defizite (19 Prozent), oft mit geringem Bildungsgrad (obligatorische Schule), hohem Ausländeranteil und selten (21 Prozent) mit Eingliederungserfolg.
  • Einschränkungstyp 5: sehr starke psychische und somatische Einschränkungen (13 Prozent), meist erst nach dem 25. Altersjahr erste Probleme, höchster Anteil von Personen mit obligatorischer Schulbildung und sehr selten (13 Prozent) Eingliederungserfolg.

Die durch somatische Funktionseinschränkungen geprägten Gruppen haben vor allem Probleme beim Heben und Tragen von Lasten, beim längeren Sitzen oder Stehen, bei gewissen Bewegungen sowie einen erhöhten schmerzbedingten Bedarf nach Arbeitspausen. Die Gruppen, die (auch) psychische Funktionseinschränkungen haben, leiden (zusätzlich) besonders unter emotionaler Instabilität, mangelndem Durchsetzungsvermögen, haben Angst Fehler zu machen, Verlangsamung, Konzentrationsproblemen und Probleme beim Planen und Organisieren.

Wie oben schon gesagt, sind nicht die Symptome, sondern die Funktionsdefizite letztlich entscheidend für die Arbeitsfähigkeit respektive –unfähigkeit. Allerdings zeigen die Daten einen relativ engen Zusammenhang zwischen Gesundheitsproblemen und Funktionseinschränkungen. Zwischen der Einteilung nach Symptomen und derjenigen nach Funktionsdefiziten können sich aber teils unterschiedliche Gruppengrössen (z.B. bei den jeweils «Komorbiden») ergeben, weil nicht zu allen erdenklichen Symptomen eine entsprechende Funktionseinschränkung abgefragt werden konnte, diese teils auch schwierig zu erfassen sind (bspw. bei Persönlichkeitsstörungen) oder weil somatische Symptome (z.B. Kopfschmerzen) auch psychische Funktionseinschränkungen (wie Konzentrationsstörungen) auslösen können. Und umgekehrt.


ALLTAGSBEEINTRÄCHTIGUNGEN

Gesundheitliche Probleme können nicht nur die Erwerbsfähigkeit beinträchtigen, sondern wirken sich – je nach Einschränkungsart und -grad auch auf die Bewältigung des Alltags aus. Psychische Funktionsdefizite zeigen sich eher in allen Lebensbereichen gleichmässig, somatische Defizite hingegen vor allem in bestimmten Lebensbereichen (Arbeit, Haushalt, Aktivitäten) und deutlich seltener in interaktionellen (Partnerschaft, Kindererziehung, Sozialkontakte) und kognitiven Bereichen (Administration).

EXKURS

An dieser Stelle eine kurze Rückblende. Auf die Frage, wie viele Schleudertrauma-Patienten, die eine IV-Rente beziehen, es in der Schweiz gäbe, sagte Jean-Philippe Ruegger, damaliger Präsident der IV-Stellen-Konferenz am 15.9.2010 im Tages Anzeiger:

Dazu gibt es keine statistischen Angaben. Und zwar deshalb, weil wir bei der IV die Fälle nicht mit einem Code «Schleudertrauma» versehen. Schleudertraumata figurieren unter verschiedenen ärztlichen Diagnosen. Wir können daher auch nicht sagen, wie viel uns die IV-Renten für Schleudertrauma-Patienten pro Jahr kosten. Und wir können ebenso wenig angeben, wie sich die Zahl der Schleudertrauma-Fälle über die Jahre entwickelt hat.

Drei Monate später, am 16. Dezember 2010 sagte der damalige Bundesrat Didier Burkhalter (FDP) in der parlamentarischen IV-Debatte über die von der umstrittenen Schlussbestimmung der IV-Revision 6a betroffenen «unklaren» Krankheitsbilder:

Ce sont fréquemment des maladies géographiquement limitées, qui ne semblent exister qu’en Suisse ou dans une région définie du pays, telles que le syndrome de fatigue chronique, la fibromyalgie, le coup du lapin, etc.

Am 2. März 2011 doppelte der IV-Chef Stefan Ritler im Tagesanzeiger nach:

Zum Schleudertrauma möchte ich Folgendes sagen: «(…) In der Westschweiz gibt es diese Diagnose praktisch nicht. Im umliegenden Ausland auch nicht, weil damit keine Versicherungsleistungen bezogen werden können. Die Diagnosen kommen vor allem im Grossraum Basel-Zürich vor, wo die sogenannten Geschädigtenanwälte ihre Büros haben.

Ich fasse zusammen: Man wusste zwar nie, wieviele IV-Bezüger/innen mit angeblich «unklaren» Krankheitsbildern es effektiv  gibt, aber man *wusste* offenbar, dass es sie erstens nur in bestimmten Landesteilen gibt und das sei zweitens Beweis genug, dass es sich um von Anwälten erfundene Krankheitsbilder handeln müsste und drittens sei es nur folgerichtig, wenn man solche «Simulanten» von IV-Leistungen ausschliessen bzw. in die Arbeitswelt eingliedern wolle.

Fünf Jahre später lautet dann das ernüchterte Urteil der IV-Stellen: Das Eingliederungspotenzial sei überschätzt, der Integrationsaufwand unterschätzt worden. Wer eine IV-Rente beziehe, sei in den allermeisten Fällen tatsächlich gesundheitlich stark eingeschränkt.

Zurück zur Studie:


VERGLEICH FUNKTIONSDEFIZITE UND IV-CODIERUNG


Die Forschenden haben ihre Funktionsdefizit-Kategorien mit den effektiven IV-Codes verglichen. Wenn jemand laut ihrer Kategorisierung vor allem psychische oder somatische Funktionsdefizite aufweist, stimmt die Kategorisierung mit dem jeweiligen IV-Code ziemlich genau überein. Massnahmeempfänger/innen mit – sowohl psychischen wie somatischen – Defiziten, die einen Interpretationspielraum offen lassen, wurden in der Deutschschweiz von den IV-Stellen jedoch tendenziell häufiger mit einem psychischen und in der Romandie eher mit einem somatischen IV-Code versehen. Das heisst: bei gleichem Einschränkungsmuster werden je nach Landesregion unterschiedliche Diagnosen vergeben. Soviel zum Thema «neue Krankheitsbilder, die nur in bestimmten Regionen vorkommen».

Aus den Schlussfolgerungen der Studie:

Und schliesslich bestätigt diese häufige Komorbidität auch die Bedenken gegenüber dem früheren Umgang mit nicht objektivierbaren Schmerzstörungen: Wenn die Symptomatik/Belastung von gewissen psychiatrisch und somatisch kodierten Versicherten nicht mehr zu unterscheiden ist, muss man sich fragen, ob es sich zum Beispiel bei Depressionen und Schmerzstörungen überhaupt um grundlegend unterschiedliche Störungen handelt (Cahn, 2013).


MEDIKAMENTE


Über die Hälfte der Versicherten nimmt täglich – oft mehrere – Medikamente ein. Die Medikamenteneinnahme spiegelt die Defizite wieder:

Während der Schlaf- Schmerz- und Beruhigungsmittelkonsum der nicht Erfolgreichen deutlich höher ist als in der Schweizer Bevölkerung, ist er bei den Erfolgreichen nur minimal erhöht. Anders bei den Antidepressiva: Fast ein Viertel der Erfolgreichen nehmen Antidepressiva ein – und knapp 40% der nicht erfolgreichen Versicherten:


NEBENWIRKUNGEN

Aus der Studie:

Nicht zu unterschätzen ist auch das Leiden an Nebenwirkungen der Medikamente. Diese sind angesichts des häufigen Leidens an den Symptomen wohl sehr wichtig, aber gesamthaft rund 40% leiden deutlich bis sehr stark unter den Nebenwirkungen. Stellt man diese Resultate der Anzahl täglich eingenommener Medikamente gegenüber (Abbildung 33), so wird deutlich, dass mit zunehmender Anzahl täglicher Medikationen auch das Leiden an den Symptomen zunimmt (je schwerer krank desto mehr Medikamente) sowie auch das Leiden an den Nebenwirkungen (je mehr Medikamente desto häufiger kommt es zu Nebenwirkungen).

Hier offenbart sich ein gewisses Dilemma, dass schwerer erkrankte Personen mehr Medikamente benötigen, dies aber wiederum häufiger zu Nebenwirkungen führt – die dann schliesslich das Befinden und je nachdem auch die Arbeitsfähigkeit zusätzlich einschränken können. So leiden in der Gruppe der Personen mit täglicher Einnahme von mindestens 4 Medikamenten nahezu alle Personen deutlich bis sehr stark unter den Symptomen, aber rund 75% auch unter deutlichen bis sehr starken Nebenwirkungen.


BEHANDLUNG

Aus der Studie:

Für die Versicherten ist der Arzt/Therapeut eine besonders wichtige Unterstützungsperson, die in jeweils 80-90% der Fälle über die Arbeitstätigkeit Bescheid weiss, regelmässig nachfragt, wie es bei der Arbeit geht, die Arbeitsbiografie gut kennt und die Versicherten kompetent in Arbeitsfragen unterstützt. Das heisst, die Versicherten fühlen sich mit ihrer Arbeitsproblematik in der Behandlung durchaus wahrgenommen.

Hingegen haben die Behandelnden selten (in rund 20% der Fälle) jemals Kontakt gehabt zum Vorgesetzten der Versicherten (bei den Massnahmebeginnern allerdings fast doppelt so häufig). Eine aktive Beteiligung der Therapeuten am Eingliederungsprozess wird als sehr hilfreich erlebt, ein diesbezügliches Desinteresse respektive Ablehnung der IV-Massnahmen als hinderlich. Aus den Interviews geht hervor, dass der Arzt/Therapeut besonders wichtig ist, um die Krankheit, die Beeinträchtigung und deren konkrete Folgen für die künftige Erwerbsfähigkeit innerlich zu verarbeiten wie auch um den Eingliederungsprozess laufend reflektieren zu können.

Nächster Teil: Biografie und soziale Situation

Zwischen Wollen, Müssen und Können. Zum BSV-Forschungsbericht 8/18 «Beruflich-soziale Eingliederung aus Perspektive von IV-Versicherten. Teil 1: Einführung und Studiendesign

Personen, deren Arbeitsfähigkeit aus gesundheitlichen Gründen schwerwiegend und längerdauernd beeinträchtigt ist, befinden sich in einem komplexen Spannungsfeld zwischen unterschiedlichen Anforderungen und Akteuren. Einerseits müssen sie bestimmte Voraussetzungen erfüllen, um überhaupt Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung zu haben,  andererseits sind sie gesetzlich verpflichtet, «an allen zumutbaren Massnahmen, die ihrer Eingliederung ins Erwerbsleben dienen, aktiv teilzunehmen.»

Im besten Fall ist eine versicherte Person hochmotiviert und wird von einer kompetenten IV-Beraterin, einem unterstützenden Arbeitgeber und einer engagierten Ärztin durch Krankheit und Eingliederung hindurch begleitet. Während allerdings das Verhalten der betroffenen Person rechtlich vorgegeben ist – und deren fehlende «Motivation» gegebenenfalls sanktioniert werden kann – können IV-Mitarbeitende, Arbeitgeber oder behandelnde Ärztinnen nicht für mangelndes Engagement belangt werden. Die Motivation der erkrankten Person wird in der öffentlichen Wahrnehmung vielfach als zentrale, wenn nicht gar alleinige Bedingung für eine gelungene Eingliederung gesehen. Das Engagement von Arbeitgebern hingegen gilt als speziell, sozial, ja gar preisverdächtig. Anlässlich der Verleihung eines solchen Sozialpreises hielt Hans-Peter Guarda von der damit ausgezeichneten Firma BSK Baumann + Schaufelberger AG fest:

Wir unterstützen Leute, die eingeschränkt sind, aber wir unterstützen keine faulen Leute. Wenn der Einsatz nicht stimmt, wird die Zusammenarbeit frühzeitig beendet.

Basellandschaftliche Zeitung, 23.4.2015

Motivation – und damit verbunden auch Leistungsfähigkeit – wird oft als Charaktereigenschaft definiert, die entweder vorhanden ist (und dann belohnt wird durch einen «sozialen» Arbeitgeber, der dem «charakterlich guten Menschen eine Chance gibt») oder die eben nicht vorhanden ist und dementsprechend rechtlich, finanziell und sozial sanktioniert wird. Dass «Motivation» nicht einfach eine feststehende Charaktereigenschaft der betroffenen Person ist, sondern auch durch die anderen Akteure im Eingliederungsprozess gefördert (beispielsweise durch einen Job-Coach, der Zuversicht vermittelt) oder behindert werden kann (beispielsweise durch lange Wartezeiten auf Entscheide der IV) wird selten thematisiert. Vermutlich zum einen, weil der «Eigenverantwortung» in den sozialpolitischen Diskussionen der letzten Jahre ein enorm grosser Stellenwert eingeräumt wurde und gleichzeitig diese Diskussion häufig vor allem über, aber nicht mit den Betroffenen geführt wurde. Wie die Versicherten selbst die Eingliederung erleben, war bisher offenbar nicht so wichtig.

Das Bundesamt für Sozialversicherungen hat mit dem Forschungsbericht 8/18 «Beruflich-soziale Eingliederung aus Perspektive von IV-Versicherten» nun erstmals eine umfassende Untersuchung dazu vorgelegt. Die Resultate und Auswertungen sind so reichhaltig, dass sie hier nur auszugsweise – und aufgeteilt auf fünf Artikel – wiedergegeben werden können. Im diesem ersten Artikel wird unten kurz das Studiendesign skizziert. Im zweiten Artikel geht es um die gesundheitliche Situation der Versicherten, im dritten um die Biografie und die soziale Situation. Die Erfahrungen mit der IV und den Eingliederungsmassnahmen sowie die finanzielle Situation werden im vierten Artikel thematisiert und im letzten Artikel werden schliesslich die Resultate aus der schriftlichen Befragung und aus den Interviews mit den Versicherten für die Praxis zusammengefasst.

ZUM STUDIENDESIGN

Es wurden über 900 Versicherte mit einer psychischen oder muskoskelettalen Erkrankung befragt, die entweder im Jahr 2014 eine berufliche IV-Massnahme abgeschlossen oder erst kürzlich eine solche begonnen haben. Im Anschluss an die schriftliche Befragung wurden mit 20 Versicherten aus unterschiedlichen Kategorien (psychisch/somatisch, erfolgreich/nicht erfolgreich, BeginnerIn/AbsolventIn) vertiefende Einzelinterviews geführt.

In der Teilstudie 1 (T1) wurden die erfolgreichen Absolventen mit den nicht erfolgreichen verglichen. Als «Eingliederungserfolg» wurde definiert: Monatliches Erwerbseinkommen im Jahr 2015 von mindestens CHF 1000.- und kein Leistungsbezug aus der Arbeitslosenversicherung und keine IV-Rente (Ein allfälliger Sozialhilfebezug konnte allerdings nicht ausgeschlossen werden, da die entsprechenden Daten nicht vorlagen). Als Kontrollgruppe («Nicht Erfolgreiche») wurden vergleichbare Versicherte definiert, die mindestens ein Erfolgskriterium nicht erfüllten.

In der Teilstudie 2 (T2) geht es um Veränderungen im Verlauf. Dazu wurden «Massnahmebeginner» mit ähnlichen Absolventen verglichen, die ihre letzte IV-Massnahme 2014 beendet haben. Ideal(er) wäre natürlich gewesen, die (gleichen) Absolventen über mehrere Jahre hinweg zu begleiten, dazu hätte jedoch eine aufwendige Langzeitstudie erstellt werden müssen und die Resultate wären erst in einigen Jahren vorgelegen.

Für die Auswahl der Befragten wurde auf BSV-Registerdaten abgestellt. Die Registerdaten geben u.a. Auskunft über die IV-Gebrechenscodes, Einkommen oder externe Eingliederungsmassnahmen aller versicherten Personen. «Extern» heisst, es sind nur die Eingliederungsmassnahmen im Register erfasst, die eine Rechnung auslösen (z.B. wenn ein externer Job-Coach engagiert wird, oder Arbeitgeber Einarbeitungs-Zuschüsse erhalten). Interne – oft weniger aufwendige – Massnahmen, die ausschliesslich von MitarbeiterInnen der jeweiligen IV-Stelle geleistet werden (z.B. wenn nur Gespräche mit Versicherten stattfinden), werden in den Registerdaten nicht erfasst und wurden deshalb in der Studie nicht untersucht.

Ursprünglich war geplant, die Grenze für die «Erfolgreichen» bei einem monatlichen Einkommen von mindestens 3000.- anzusetzen, allerdings verblieben danach nicht genügend Versicherte in der Stichprobe. Nach den gewählten Kriterien (>1000.- , sowie kein IV- oder ALV-Bezug) sind insgesamt ein Drittel aller Massnahmeabsolventen mit einer psychischen oder muskoskelettalen Erkrankung im für die Studie gewählten Zeitraum «erfolgreich». Für die Teilstudie 1 wurden zwecks besserer Vergleichbarkeit trotzdem je 50% Erfolgreiche und 50% nicht Erfolgreiche befragt. In der Auswertung werden diese Resultate dann gewichtet dargestellt, so dass sie wieder den realen Verhältnissen in den BSV-Registerdaten entsprechen.

Gewichtet, hä?

Dazu ein Lesebeispiel aus der Studie:

45.8% der nicht erfolgreich Eingegliederten leiden unter einer hohen psychischen Belastung. Von den erfolgreich Eingegliederten leiden 23.1% unter einer hohen psychischen Belastung. Im Durchschnitt ergäbe das, dass 34,5% (45.8% plus 23.1%, geteilt durch zwei) der Massnahmeabsolventen eine hohe psychischen Belastung aufweisen. Da die nicht Erfolgreichen real aber zwei Drittel ausmachen, wird deren Ergebnis (45.8%) mit zwei Dritteln und das der Erfolgreichen mit einem Drittel gewichtet: also 2 x 45.8%, plus 23.1, geteilt durch drei). Das ergibt dann (ungefähr, wegen kleinen Rundungsdifferenzen) die in der Tabelle aufgeführten 38.5%. In diesem Beispiel entsteht dadurch kein grosser Unterschied, aber bei manchen Auswertungen und Darstellungen können die Resultate irritieren, wenn man sich nicht bewusst ist, dass sie gewichtet sind.

Wer jetzt denkt: Ich weiss doch, was «gewichtet» heisst… das ist natürlich super. Ich schreibe aber auch für Leser und Leserinnen, die (noch) nicht alles wissen. Die Mathe-Genies unter den Leser/innen dürfen aber gerne eine kleine Hausaufgabe lösen. Untenstehende Tabelle aus der Studie zeigt zum einen die Verteilung nach Gebrechensart (T1) und zum anderen, dass bei den Erfolgreichen 42,4% eine psychische und 57.6% eine somatische Erkrankung haben. Frage: Wieviel Prozent der psychisch Kranken sind demnach erfolgreich? Und wieviel Prozent der somatisch Kranken? An die Gewichtung denken.

 

Teil 2: Erkrankung und Behinderung

Call me Cassandra

In der aktuellen Ausgabe des Strassenmagazins «Surprise» beschreibe ich in meiner Kolumne (siehe unten) wie sich der Baselbieter SVP-Landrat Peter Riebli bei seiner – erfolgreichen – Forderung nach radikalen Kürzungen in der Sozialhilfe auf eine realitätsferne SECO-Studie über «Arbeitsanreize» bezog. Ich prophezeite, dass Rieblis Forderung schweizweit für Inspiration sorgen würde.

Genau das geschieht nun. Eine Arbeitsgruppe der SVP will die Sozialhilfe radikal reformieren zerschlagen. Der Tagesanzeiger schrieb am 19.6.2018:

Vorbild ist Baselland, wo das Parlament im Frühling 2018 eine Motion von Landrat Riebli überwiesen hat. Riebli, der auch Gemeindepräsident von Buckten ist, will den Grundbedarf in der Sozialhilfe – der Teil, der für Ausgaben wie Essen, Kleider und Hygiene gedacht ist – um 30 Prozent senken. (…)

Er hofft, dass andere Kantone nachziehen, dass eine «Wellenbewegung» entsteht. Peter Riebli fühlt sich bestätigt von einer Studie, welche die Universität Luzern im Auftrag des Staatssekretariats für Wirtschaft erstellt und im Februar 2018 publiziert hat.

Man lese ganz genau:

Das Ziel der Gruppe ist es, die Leistungen der Sozialhilfe zu senken und den Gemeinden mehr Spielraum zu geben beim Auszahlen der Leistungen.

Und:

Unter 25-Jährige sollten keine Sozialhilfe mehr bekommen. Wenn sie gesund sind, können sie arbeiten. Über 55-Jährige hingegen, die unverschuldet arbeitslos geworden sind, dürfen von den Behörden nicht mehr schikaniert werden.

Da die SVP auch die Europäische Konvention für Menschenrechte (EMRK) kündigen will, geht es hier darum, ein Willkürsystem (genannt «Spielraum») zu installieren, so dass «selbstverschuldete» Arme (was auch immer das dann heisst) von den Behörden offenbar durchaus «schikaniert» werden können und sollen.

Einfach mal als kleiner Reminder: Die SVP verwendete bereits 2015 in ihrem Positionspapier «Missbrauch und ausufernde Sozialindustrie stoppen» mehrere Male das Wort «arbeitsscheu». Die Wortwahl ist bei der SVP nie Zufall, sondern stets sehr genau kalkuliert. Ein bisschen Provokation, ein bisschen Grenzüberschreitung und Stück für Stück verschiebt sich nicht nur die Grenze des Sag- sondern auch die des Machbaren:

Im Rahmen der Aktion „Arbeitsscheu Reich“ im nationalsozialistischen Deutschen Reich wurden im April und im Juni 1938 bei zwei Verhaftungswellen mehr als 10.000 Männer als sogenannte Asoziale in Konzentrationslager verschleppt.

Nach Himmlers Plan vom 26. Januar 1938 sollte zunächst ein „einmaliger, umfassender und überraschender Zugriff“ auf die „Arbeitsscheuen“ erfolgen. Dies seien Männer im arbeitsfähigen Alter, die zweimal einen ihnen angebotenen Arbeitsplatz abgelehnt oder nach kurzer Zeit aufgegeben hätten. Mit der Durchführung dieser Aktion wurde die Gestapo beauftragt, die die nötigen Informationen im Zusammenwirken mit den Arbeitsämtern besorgte.

Quelle: Wikipedia

Dass der Umbau der Sozialhilfe einst mit der willfährigen Unterstützung von Ökonomen geschehen wird, die dem Ganzen die «wissenschaftliche» Rechtfertigung verleihen, habe ich bereits 2013 im Artikel «Diffamierung. Diskreditierung. Diskriminierung.» vorausgesagt:

Das ist dann der Punkt, wo Ökonomen – natürlich – sehr sachlich die «falschen Anreizen» hervorheben, die die Betroffenen vom Arbeiten abhalten. Und darum müsste man die betreffende Sozialleistung eben kürzen. Damit sich «Arbeit lohnt». Auch das kennen wir bereits von der IV.

Der Autor der oben erwähnten SECO-Studie über «Arbeitsanreize in der sozialen Sicherheit», Christoph Schaltegger, sagt im Tagi-Interview («Man soll junge Sozialhilfebezüger anders behandeln als alte») auf die Frage, ob es in störe, dass sich Politiker vom rechten Rand auf ihn berufen:

Es geht mir um die Sache. Ich kann die Leute, die sich auf meine Studien berufen, nicht einer Gewissensprüfung unterziehen und würde dies auch gar nicht wollen. Also: Nein, es stört mich nicht.

Here we go.

Es gibt in der Geschichte – und auch in der Gegenwart – unzählige Beispiele, wo die Installierung oder Aufrechterhaltung einer ungerechten und diskriminierenden Praxis gegenüber bestimmten Bevölkerungsgruppen (z.B. Rassismus) mit angeblich «neutralen», weil ja «wissenschaftlichen» Thesen gerechtfertigt wurde. Das funktioniert offenbar nach wie vor hervorragend.

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Meine Surprise-Kolumne (geschrieben vor drei Wochen):

Theorie und Praxis

raheleisenring
Illustration: Rahel Eisenring

Kennen sie den schon? Kommen drei Ökonomen in eine Bar… Äh nein, falscher Text. Erstellen drei Ökonomen im Auftrag des Staatssekretariates für Wirtschaft (SECO) eine Studie über «Arbeitsanreize in der sozialen Sicherheit» und schreiben gleich zu Beginn:

Damit eine Beschäftigung zustande kommt, braucht es zusätzlich zu einem bestehenden Arbeitsangebot auch die dazu passende Arbeitsstelle sowie ein Matching von Arbeitsangebot und -nachfrage. In dieser Studie wird implizit davon ausgegangen, dass eine passende Nachfrage sowie ein funktionierendes Matching vorhanden sind.

Wenn dieses Theoriemodell der Wirklichkeit entspräche, bräuchte es eigentlich gar keine Sozialwerke, weil demnach auch für einen ungelernten 59-jährigen ehemaligen Fabrikarbeiter mit Alkoholproblem und Krebs im Endstadium eine Arbeitsstelle existiert, wo er seine Fähigkeiten einbringen und ein existenzsicherndes Einkommen erzielen kann. Unter der Prämisse, dass jedes Individuum seine Arbeitskraft auf dem Arbeitsmarkt existenzsichernd verkaufen kann, deklinieren die Autoren dann auch 1001 Varianten der These «Sozialleistungen hemmen die Arbeitsaufnahme und müssen deshalb gesenkt werden» durch.

Auf diese Kernaussage der Studie berief sich kürzlich auch der SVP-Politiker Peter Riebli, der im Baselbieter Landrat eine Kürzung der Sozialhilfe um 30 Prozent forderte und damit nicht nur Erfolg hatte, sondern schweizweit für Aufsehen – und vermutlich auch Inspiration – sorgte. Höhere Unterstützungsbeiträge sollen künftig nur noch jene Personen erhalten, die sich genügend «integrationswillig» zeigen. Da neben dem Integrationswillen vor allem auch Integrationsfähigkeit vorhanden sein muss, dürfte die Abgrenzung zwischen «nicht wollen« und «nicht können» – beispielsweise bei Sozialhilfebezügerinnen mit psychischen Problemen – in der Praxis einige Probleme mit sich bringen. Und die Betroffenen einer höheren Willkür aussetzen.

Laut den Verfassern der SECO-Studie stellen gesundheitliche Einschränkungen allerdings sowieso kein Integrationshindernis dar. Sie berufen sich dabei wiederholt auf eine weitere Ökonomin: Die HSG-Professorin Monika Bütler hatte in einer 2007 vom liberalen Think Tank Avenir Suisse in Auftrag gegebenen Analyse zur Invalidenversicherung geschrieben, dass es sich finanziell zu sehr «lohne», krank oder behindert zu sein. Die einfachste Motivation, sich in den Arbeitsmarkt zu integrieren, läge deshalb in der Senkung der staatlichen Transferleistungen.

Das Motto «gesünder und leistungsfähiger durch weniger Geld» fand das Parlament bereits anno 2010 eine gute Idee. Es beschloss im Rahmen der 6. IV-Revi­sion, bei IV-Bezü­ge­rinnen und -Bezügern mit unsicht­baren Erkran­kungen wie Schmerz­stö­rungen oder psychi­schen Krank­heiten die Renten­be­rech­ti­gung zu über­prüfen beziehungsweise zu streichen. Die 16’000 Betroffenen sollten wieder ins Erwerbs­leben integriert werden. Die meisten der über­prüften IV-Bezü­ge­rinnen und -Bezüger stellten sich dann aber als so stark einge­schränkt heraus­, dass statt der 16’000 nur einige hundert Versi­cherte (teil)eingegliedert werden konnten. Die restriktiveren Zugangsbedingungen zu einer IV-Rente haben ausserdem dazu geführt, dass mitt­ler­weile zwei Drittel der Lang­zeit­be­zie­henden in der Sozi­al­hilfe gesund­heit­liche Probleme haben, aber trotzdem als «zu gesund» für die IV gelten.

Dass ihre Theorien den Praxistest nicht bestehen, interessiert die Ökonomen allerdings nicht. Und die Politiker, die sich auf die unrealistischen Studien berufen, natürlich auch nicht.

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Das Publikationsorgan des SECO bebilderte den Artikel zur Studie über die «Arbeitsanreize in der sozialen Sicherheit» übrigens mit dem Symbolbild eines schlampig gekleideten Mannes, der vor dem Fernseher sitzt. Neben dem Text: die Portraitfotos der Autoren, adrett im Anzug, professionell in Szene gesetzt.

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Leseempfehlung: Im Beobachter wird eine Studie der ZHAW besprochen, die aufzeigt, dass bei der Sozialhilfe Kosten gespart werden können, wenn mehr Sozialarbeitende eingestellt werden: Durch die die bessere (und vor allem persönlichere) Betreuung finden nicht nur mehr Menschen zurück in die Arbeitswelt, es kann auch genauer abgeklärt werden, ob den Klienten noch andere Leistungen (Alimente, Stipendien ect.) zustehen, die die Sozialhilfe entlasten. Der Modellversuch hat ausserdem gezeigt, dass durch die verbesserte Kooperation mit den Klienten weniger Sanktionen ausgesprochen werden mussten, da der «Bschiss» mit Sozialhilfegeldern häufig auf Nichtwissen gründet und oft keine böse Absicht dahintersteht.

Ebenfalls lesenswert: Das zugehörige Interview mit der Politikwissenschaftlerin Michelle Beyeler: «Ein Schlüssel ist eben: genug Zeit für sorgfältige Fallanalysen, in die auch die Sichtweise der Betroffenen einbezogen wird.»

Zweierlei Mass

Im Oktober 2015 berichtete ich im Artikel «Besorgte Bürger» – und was sie nicht sehen» über «Andrea». Die 55-jährige Brigitte Obrist (wie Andrea wirklich heisst) leidet unter einer schweren Form von Cluster-Kopfschmerz und bezieht deshalb seit 18 Jahren eine IV-Rente. Aufgrund von mehreren anonymen Denunziationsschreiben, die ihr unterstellen, gar nicht «wirklich» krank zu sein (denn schliesslich könne sie sich in den Social Media äussern und sei sogar einmal in der Sendung «Club» des Schweizer Fernsehens aufgetreten) veranlasste die IV-Stelle Aargau eine medizinische Abklärung. Aufgrund dieser Abklärung halbierte die IV Obrists Rente im letzten Herbst auf 50%. Im Gutachten finden sich auch Passagen, die fast wörtlich dem Schreiben der Denunzianten entnommen sind, diese werden allerdings nicht als Zitate anonymer Denunzianten, sondern als «medizinische Tatsachen» wiedergegeben:

Die Versicherte hat eine sehr gute Fähigkeit, die Social Media zu verfolgen und sich darin in vielfältiger Weise zu äussern.

Watson.ch berichtete über den Fall von Brigitte Obrist und schreibt:

Nachdem Obrist von den [anonymen] Mitteilungen erfahren hatte, habe sie begonnen, sich selbst zu zensieren. «Ich traute mich nicht mehr, im Internet zu surfen. Ich fühlte mich beobachtet, wenn ich meinen Briefkasten leerte. Ich ging nicht auf den Markt im Nachbarsdorf, weil man mir dann hätte anhängen können, dass ich ja noch normal gehen kann».

Obwohl Obrist eine körperliche Krankheit hat, schienen Gutachter und die IV-Stelle Aargau die Einschätzung der Erwerbsfähigkeit zumindest teilweise auf «Indikatoren» abzustellen, wie sie bei den (ehemaligen) Päusbonogs (pathogenetisch-ätiologisch unklaren syndromalen Beschwerdebildern ohne nachweisbare organische Grundlage) angewandt werden. Dies überrascht nicht besonders, da die IV-Stelle Aargau geradezu bekannt berüchtigt dafür ist, somatische Krankheiten wie Päusbonogs zu beurteilen, mit dem Ziel, einen möglichst tiefen IV-Grad zu errechnen. Die IV-Stelle Aargau hatte dies unter anderem mit CrF (Cancer-related Fatigue) versucht, blitzte damit aber 2013 vor Bundesgericht ab. Einige Monate nach der Kürzung von Obrists IV-Rente argumentierte die IV-Stelle Aargau in einem anderen Fall mit Cluster-Kopfschmerz vor Bundesgericht:

Unabhängig davon, ob es sich beim Cluster-Kopfschmerz um eine nachweislich organische Pathologie oder um ein unklares Beschwerdebild handle, bedürfe es im Hinblick auf die Folgenabschätzung eines konsistenten Nachweises mittels sorgfältiger Plausibilitätsprüfung (…)

Das Bundesgericht sah das allerdings anders:

5.3. Nach dem Gesagten handelt es sich beim Cluster-Kopfschmerz gemäss aktuellem Erkenntnisstand um ein organisch bedingtes Leiden. Laut geltender Rechtsprechung fällt es daher nicht in den Anwendungsbereich des strukturierten Beweisverfahrens nach BGE 141 V 281 (…).
BGE 8C 350/2017

Als 2015 das strukturierte Beweisverfahren vom Bundesgericht eingeführt wurde, geschah dies mit der Implikation, dass Versicherte mit «Päusbonog» in Zukunft fairer abgeklärt würden. Eine Analyse des Rechtswissenschaftlichen Instituts der Universität Zürich zeigte allerdings, dass dies nicht der Fall ist. Die Indikatoren werden nach bisherigen Erfahrungen vor allem dazu benutzt, Versicherte mit sogenannt «unklaren Beschwerdebildern» einfach besser begründet von Leistungen ausschliessen zu können. Dazu der Rechtsanwalt David Husmann im Plädoyer 1/2018:

Anstatt die Indikatoren zur Plausibilisierung einer vom Gutachter festgestellten Arbeitsunfähigkeit heranzuziehen, schreitet die Administration zu einer eigenen Beurteilung. Verbreitet ist dabei der Indikator «Familie» oder «Freunde und Bekannte», wonach jemandem, der in einer Familie mit Kindern lebt oder der Freunde und Bekannte hat, eine IV-relevante Arbeitsunfähigkeit mit dem Argument abgesprochen wird, wer zu Kindern schauen könne, könne auch arbeiten, und wer Freunde und Bekannte habe, könne daraus genügend Ressourcen ziehen, um die gesundheitliche Einschränkung zu kompensieren.

Bei der IV-Sachbearbeitung beliebt ist auch die Annahme einer Leidenskompensation wegen Hobbys, Autofahrten, Ferien und Fernsehen. Aber allein schon die Tatsache, dass jemand in der Lage ist, für sich selbst zu sorgen, wurde schon dafür verwendet, eine Kompensation des Leidens anzunehmen. Eine solche Argumentation findet man auch im Zusammenhang mit Haustierhaltung.

Ironisch überspitzt lässt sich kalauern, ähnlich wie Blindenhunde könne die IV Indikatoren- oder Kompensationshunde abgeben, um den Grundsatz «Eingliederung vor Rente» effizient umzusetzen.

Und weil die Rentenverweigerungen mit dem Indikatoren-geleiteten Verfahren so gut funktionieren, hat das Bundesgericht im Dezember 2017 diese Abklärungs Ablehungs-Methode auf (fast) alle psychischen Störungen ausgeweitet. Anne-Sylvie Dupont, Professorin an der Rechtswissenschaftlichen Fakultät der Universitäten Neuenburg und Genf, sieht dies kritisch:

Das Bundesgericht vertritt daher die Auffassung, dass psychiatrische Störungen in zwei Kategorien eingeteilt werden: in ernst zu nehmende und nicht ernst zu nehmende. Bisher wurde die Auffassung vertreten, dass «echte» psychiatrische Störungen den Grossteil der Diagnosen in der Psychiatrie ausmachen, wobei nur die ehemals psychogenen Störungen und in jüngster Zeit leichte bis mittelschwere depressive Störungen die Ausnahme bilden. Nach der neuen Rechtsprechung kehrt sich die Wahrnehmung um: Die Mehrzahl der psychiatrischen Diagnosen sind potenziell unbedeutend und müssen mittels eines extrem feinen analytischen Rasters beurteilt werden, um als invalidisierend erkannt zu werden, während nur wenige sehr spezifische Pathologien den Rang eines «echten» Gesundheitsschadens erreichen. Dadurch wird die Diskriminierung zwischen physisch und psychisch kranken Versicherten verstärkt.

Aus dem Französischen übersetzt. Ganzer Artikel als PDF: Caractère invalidant des troubles psychiques: changement de pratique. Analyse des arrêts du Tribunal fédéral 8C_130/2017 et 8C_841/2016 8C_841_2016

Ich schrieb im September 2017:

Und wenn Gutachter mittlerweile sogar aus der Tatsache, dass sich jemand in den Social Media äussert, Schlussfolgerungen über dessen Erwerbsfähigkeit ziehen, wird nicht nur der Bewegungs- sondern auch der Kommunikationsrahmen für Menschen mit unsichtbaren Erkrankungen immer enger. Während Menschen mit sichtbaren Behinderungen sich problemlos politisch engagieren, im Chor singen oder eine Selbsthilfegruppe leiten können, gilt dasselbe Verhalten bei sogenannt «nicht objektivierbaren» Störungen als «Ressource». Oder als «Verdachtsmoment».

Zum Thema «politisches Engagement» ein aktuelles Beispiel. Am 16. Februar 2018 erschien in der NZZ unter dem Titel «Ein Politiker allen Hindernissen zum Trotz» ein ausführliches Portrait über einen jungen Mann. Es beginnt so: «Islam Alijaj leidet seit seiner Geburt an einer Zerebralparese. Das hält ihn nicht davon ab, auf der SP-Liste für den Zürcher Gemeinderat zu kandidieren.» (Anmerkung: Die Wahl fand am 4. März 2018 statt).

Ein Auszug:

Ein Sauerstoffmangel führte zu Schäden im Gehirn. Die kognitiven Fähigkeiten wurden nicht beeinträchtigt, doch wird er zeitlebens an einer Sprach- und Bewegungsstörung leiden. (…)

Nach seiner KV-Lehre wollte er ein Studium beginnen. Wirtschaft oder Wirtschaftsinformatik, so sein Plan. Mit einem Hochschulabschluss und entsprechenden Hilfestellungen hätte er eine Chance im ersten Arbeitsmarkt gehabt, war der damals 22-Jährige überzeugt. Doch Vertreter seiner Lehrfirma und der Invalidenversicherung überredeten ihn, dass eine IV-Rente und eine geschützte Arbeitsstelle besser für ihn seien, erinnert sich Alijaj. Erst im Nachhinein erfuhr er, dass Betriebe für jeden besetzten Arbeitsplatz Beiträge von der IV bekommen. Zudem hängt die Höhe der IV-Rente vom Ausbildungsgrad ab. Alijaj fühlte sich hintergangen. Weder sein Arbeitgeber noch die Invalidenversicherung hätten Interesse an seinen Ausbildungsplänen gehabt, sagt er. «Finanzielle Fehlanreize aufseiten der Institutionen haben mich um mein Studium gebracht», ist Alijaj überzeugt. «Dieses Ereignis hat mich schlagartig politisiert.»

Ob Alijaj trotz seiner Behinderung effektiv fähig gewesen wäre, ein Studium zu absolvieren bleibt offen. Er hat es gar nicht erst versucht. Gegen den Willen der IV zu studieren wäre grundsätzlich möglich, ist aber auch sehr mühsam. Und selbst wenn die IV ein Studium vordergründig unterstützt, kann sie die Ausbildung zusätzlich erschweren. Die gehörlose Ärztin Tatjana Binggeli berichtete letztes Jahr in der Tageswoche über ihre langwierigen Kämpfe mit der Invalidenversicherung während ihrer Ausbildung:

Jeden Monat musste ich der IV einen Bericht schreiben, wie es um mein Studium steht. Verpasste ich zum Beispiel eine Prüfung, wollte die IV ihre Leistungen gleich stoppen. Irgendwann wurde es mir zu bunt, ich musste sogar das Studium kurz abbrechen. Ich holte mir ein Darlehen und Bankkredite, mit denen ich die Hilfsmittel selber bezahlte. So war ich die Scherereien mit der IV für eine gewisse Zeit los und konnte das Studium abschliessen. Gleichzeitig forderte ich mein Recht beim Verwaltungsgericht ein und bekam dieses zugesprochen.

Was Alijaj im Bezug auf die Institutionen andeutet, ist im Behindertenbereich allerdings ein so offenes Geheimnis, dass man es sogar in einem BSV-Forschungsbericht nachlesen kann:

In anderen Kantonen stellen die IVST [IV-Stellen] fest, dass Institutionen das Potenzial der Versicherten oft geringer einschätzen als sie selber; die Institutionen würden Eingliederungen auch eher im Weg stehen aufgrund des Interessenkonflikts, gute Werkstattmitarbeitende behalten zu wollen.

Ob Alijaj mit einem allfälligen Studienabschluss tatsächlich Chancen auf dem ersten Arbeitsmarkt gehabt hätte, ist ungewiss. Seinem auf seiner Webseite einsehbaren Lebenslauf nach hatte er trotz seines KV-Abschlusses nie eine Anstellung im ersten Arbeitsmarkt inne. Der mittlerweile 32-Jährige hat stattdessen eine Familie gegründet und ist unterdessen Vater zweier Kinder. In der NZZ klingt das dann so:

Neben seiner politischen Tätigkeit ist Alijaj Initiator eines Fördervereins, der Menschen mit Behinderung bei der Verwirklichung ihrer Karriereträume helfen soll. Die Suche nach Investoren ist in vollem Gang. Energie für diese Doppelbelastung tankt er bei seiner Familie.

Wie sich das für einen Politiker im Wahlkampf gehört, unterhielt Alijaj eine Webseite mit Blog und ist auf Twitter und Facebook präsent. Bei all diesen Ressourcen (Politisches Engagement! Vereinstätigkeit! Geschickte Socialmedia-Nutzung! Betreuung zweier! Kinder!) bekäme jeder Indiaktoren-Detektiv glänzende Augen. Aber die Indikatoren sind ja nur für die Ressourcen-Einschätzung von Versicherten mit unsichtbaren/psychischen Erkrankungen relevant. Menschen mit körperlichen Behinderungen haben keine Ressourcen. Und Geburtsbehinderte schon mal gar nicht. Diese Vorstellung Dieses Vorurteil zeigt sich auch bei der in den letzten Jahren von wirtschaftsnahen Kreisen immer lauter werdenden Forderung, dass jungen Erwachsenen keine IV-Rente mehr zugesprochen werden sollte.

Aus der  Vernehmlassungsantwort der FDP zur nächsten IV-Revision:

Wir fordern, dass junge Erwachsene nur noch in Ausnahmefällen (z.B. Geburtsgebrechen, etc.) IV-Renten zugesprochen erhalten. Anstelle einer Rente soll neu ein Taggeld entrichtet werden, welches Erwerbsanreize richtig setzt. Parallel dazu sollen junge Erwachsene eng von der IV betreut werden, um ihre gesundheitlichen Probleme zu stabilisieren und ihre Arbeitsmarktfähigkeit wiederherzustellen.

Und der Arbeitgeberverband fordert:

Die Berentung von unter 30-Jährigen muss die Ausnahme sein. Renten sollen Kindern und Jugendlichen mit schweren Geburtsgebrechen vorbehalten sein, die keine Aussicht auf einen Job im ersten Arbeitsmarkt haben. Die übrigen jungen Menschen müssen über positive Arbeitsanreize und gezielte Unterstützungsmassnahmen beruflich Tritt fassen können.

Aus einer kürzlich veröffentlichten HSG SECO-Studie über «Arbeitsanreize in der sozialen Sicherheit»:

Es stellt sich deshalb die Frage, ob man bis zu einem gewissen Alter (z.B. 30 Jahre) nur noch in Ausnahmefällen (insbesondere bei Geburtsgebrechen) eine Rente sprechen sollte, um bessere Anreize zur beruflichen Eingliederung zu setzen.

Wäre tatsächlich eine bessere Eingliederung von ALLEN beeinträchtigten Jugendlichen beabsichtigt, würde man nicht die «Geburtsgebrechen» als Ausnahmen so hervorheben. Diese Einteilung ist medizinisch schlicht nicht zu rechtfertigen. Da die «richtigen» Behinderten mit den Geburtsgebrechen – die will man dann also schon nicht in den Betrieben, die sind dann doch «zu behindert» – und dort die «nicht richtig behinderten» psychisch kranken Jugendlichen – die will man genauso wenig in den Betrieben, aber DIE sollen gefälligst auch keine Rente erhalten. Es geht hier schlussendlich – einmal mehr – einfach darum, Versicherte mit psychischen Erkrankungen von Versicherungsleistungen auszuschliessen.

Diese polemische Stammtisch-Einteilung nach «richtigen» und «nicht richtigen» Behinderungen (statt nach effektiven Einschränkungen) wird Menschen mit Körper-/Geburtsbehinderungen nicht gerecht, weil man ihnen alleine aufgrund ihrer Behinderungsart jegliche Ressourcen abspricht, und ihnen quasi «automatisch» eine IV-Rente aufdrückt (und sie gegebenenfalls in geschützten Werkstätten «behält»). Und sie wird allen anderen, speziell unsichtbar/psychisch Kranken, nicht gerecht, weil man die behindernden Auswirkungen ihrer Erkrankung negiert und ihnen mittlerweile jegliche Lebensäusserungen als «Ressourcen» auslegt.

Brigitte Obrist übrigens, die vor ihrer Berentung als Projektleiterin gearbeitet hat (Und keinen Wahlkampf führt, keine Vereinsarbeit leistet und keine Kinder betreut) schreibt seit einem halben Jahr Bewerbungen. Sie sucht eine 50%-Stelle, bei der es keine Rolle spielt, dass sie pro Tag zwischen 20 und 35 Schmerzattacken erleidet und dann jedes Mal plötzlich ihre Arbeit unterbrechen muss. Bis jetzt hat sie nur Absagen erhalten. Sie wird bald auf die Unterstützung der Sozialhilfe angewiesen sein.