Das Märchen von den «unklaren» Beschwerdebildern · Update 2023: Das BSV mag offenbar Märchen [2/3]

Wie im letzten Artikel ausgeführt, veröffentlichte das Bundesamt für Sozialversicherungen im Dezember 2022 den «Bericht des Bundesrates in Erfüllung des Postulats Suter 20.3598 vom 11. Juni 2020» und hielt in der zugehörigen Medienmitteilung fest:

Die bestehenden Gebrechenscodes durch eine differenzierte, international anerkannte Klassifikation zu ersetzen, bringt weder für die Versicherten noch für die Steuerung der Versicherung eine Verbesserung. An seiner Sitzung vom 9. Dezember 2022 verabschiedete der Bundesrat einen Bericht dazu und stellt keinen Handlungsbedarf fest.
Detailliertere Codierung: kein Mehrwert für Versicherte und IV, Medienmitteilung des Bundesamtes für Sozialversicherungen, 09.12.2022

Die «Beweisführung» mittels derer das BSV im Bericht zum Schluss kommt, dass Versicherte mit psychischen Erkrankungen unbedingt weiterhin mittels der aus den 60er Jahren stammenden Codierung erfasst werden müssen, mäandert zwischen «abenteuerlich», «Arbeitsverweigerung» und «absurd».

Im Dezember 2022 habe ich deshalb einige Fragen ans BSV gerichtet, worauf ich im Februar 2023 die Antworten erhalten habe. Im Folgenden der erste Teil dieser Fragen, die Antwort des BSV, sowie mein jeweiliger Kommentar dazu:

1. Hält es das BSV für angemessen, im aktuell gültigen Kreisschreiben über die Gebrechens- und Leistungsstatistik (KSGLS) die Bezeichnungen «Idiotie» und «Psychopathie» zu verwenden?

BSV: Der Begriff Idiotie ist in der Tat veraltet. Im Rahmen einer kommenden Überarbeitung prüfen wir die Angemessenheit der Begriffe. Diese Arbeiten mussten angesichts der prioritären Gesetzesrevision zurückgestellt werden.

Kommentar: Zum Zeitpunkt der Einreichung des Postulates «Differenzierte Codierung von IV-Gebrechen» im Juni 2020 wurde der Begriff «Idiotie» in den damals gültigen «Codes zur Gebrechens- und Leistungsstatistik (KSGLS-C)» an zwei Stellen verwendet:

Im Kapitel über die psychischen Störungen («XXVI. Psychosen, Neurosen und Persönlichkeitsstörungen») als Querverweis:
649 Übrige geistige und charakterliche Störungen (einschliesslich Sprachentwicklungsstörungen), Oligophrenie (Debilität, Imbezillität, Idiotie) – siehe unter XXI

Und am Zielort des Verweises («XXI. Angeborene Leiden ausserhalb des Anhangs GgV):
502 Oligophrenie (Idiotie, Imbezillität, Debilität, siehe auch Ziff. 403).

Was ich zur Zeit der Fragestellung an das BSV im Dezember 2022 nicht realisierte: Seit der Einreichung des Postulates zur differenzierten Codierung im Jahr 2020 ist die «Idiotie» auf wundersame Weise aus dem Code 502 verschwunden und hat der «Intelligenzminderung» Platz gemacht. Im aktuell gültigen Kreisschreiben über die Gebrechens- und Leistungsstatistik (KSGLS) sieht der Code 502 nämlich so aus:

502 Angeborene Intelligenzminderung

Im Kapitel über die psychischen Krankheiten ist der Verweis auf die Idiotie» aber immer noch vorhanden. Der Forderung von Inclusion Handicap für zeitgemässe Begriffe für Menschen mit einer geistigen Behinderung wurde also an entsprechender Stelle offenbar ohne grossen Aufhebens Folge geleistet (womit sich das «Interesse» von Inclusion Handicap am Vorstoss dann auch erledigt hatte), während das ganze Psychokapitel nicht angefasst wird und buchstabengetreu in den 60er Jahren verhaftet bleiben muss. Und dies, egal, wie absurd das im Detail ist, wie der Kommentar zur nächsten Frage zeigt:

2. Welche medizinischen Diagnosen werden unter dem Begriff bzw. Code «Psychopathie» kategorisiert?

BSV: Definitionsgemäss wird unter einer Psychopathie eine schwere Form der antisozialen (od. dissozialen) Persönlichkeitsstörung im Sinne eines weitgehenden oder völligen Fehlens von Empathie, sozialer Verantwortung und Gewissen, verstanden. In den Klassifikationen DSM-5 und ICD-10 ist Psychopathie als Diagnose nicht enthalten.

Kommentar: Das hat der/die BSV-Mitarbeitende sehr schön aus Wikipedia abgeschrieben. Gibt ein Sternli! Aber hat es beim Abschreiben von «In den Klassifikationen DSM-5 und ICD-10 ist Psychopathie als Diagnose nicht enthalten» nicht zumindest ein bisschen geklingelt? Es ist zudem äusserst skurril, dass für eine einzelne ganz spezifische Form der Persönlichkeitsstörung die (veraltete und heute oft als Schimpfwort benutzte) Kategorie «Psychopathie» existiert, während alle anderen Persönlichkeitsstörungen irgendwo im grossen Nirvana der Sammelkategorien «646» (Psychogene oder milieureaktive Störungen) oder «649» (Übrige geistige und charakterliche Störungen) verschwinden.

3. Die psychischen Gebrechen werden mit neun der knapp 300 Gebrechenscodes erfasst. Eine detaillierte Codierung der psychischen Gebrechen böte laut Bericht keinen Mehrwert. Welchen Mehrwert bietet die detaillierte Erfassung der körperlichen Gebrechen mit den restlichen ungefähr 290 Gebrechenscodes?

BSV: Diese Codierung ist zu weiten Strecken historisch bedingt. In den letzten Jahren wurden auch die Codierungen bei körperlichen Gebrechen nicht erweitert. Seit die IV als Eingliederungsversicherung positioniert worden ist, haben die Diagnosen ihren Wert nur im Rahmen der ersten Schritte und Abklärungen. Wesentlich ist – wie im Postulatsbericht hervorgehoben – die Sicht auf das Potenzial der versicherten Personen.

Kommentar: Die Aufgabe einer IV-Statistik liegt nicht darin, das «Potential» der Leistungsbeziehenden abzubilden, sondern die Gründe für deren Leistungsbezug. Und diese lassen sich zwar nicht direkt, aber zumindest indirekt auf eine zugrundeliegende Erkrankung/Behinderung zurückführen.

Aktuell will die Öffentlichkeit vom BSV auch nicht wissen, «dass Long Covid-Betroffene ganz viel Potential haben», sie will wissen, wieviele Betroffene sich bei der IV anmelden mussten und wieviele davon schliesslich Leistungen erhalten. Als ich Anfang 2021 beim BSV nachfragte, sah man noch keine Notwendigkeit für Long Covid einen spezifischen Code einzuführen. Erst aufgrund des (ebenfalls von mir angeregten) parlamentarischen Vorstosses «Monitoring IV-Beziehende mit Long Covid» im März 2021 bequemte sich die IV-Stellen-Konferenz (IVSK) schliesslich dazu, die entsprechenden Anmeldungen und Leistungszusprachen zumindest mittels einer Excel-Tabelle(!) zu erfassen. Ohne eindeutige Codierung ist die Nachverfolgbarkeit der Wege, den die Versicherten durch das IV-System nehmen, aber nicht gewährleistet. Der Witz ist: Codiert werden die Versicherten im IV-System natürlich trotzdem, einfach mit irgendeinem Code. Und dieser Code dürfte im Fall von Long Covid nicht selten der «irgendwas psychisches halt» Code 646 sein. Statistische Verzerrungen sind also vorprogrammiert.

Und was das «historisch bedingt» betrifft: Diese Argumentationslinie kennen wir vom BSV bereits von anderer Stelle. Interessant daran ist einfach, dass sich dieses «historisch bedingt» rein zufällig immer zum Nachteil von Versicherten mit psychischen Erkrankungen auswirkt (die mittlerweile immerhin 50% der IV-Beziehenden ausmachen). Und diese Nachteile lassen sich zudem leider leider niemals beheben, wie auch dieser Ausschnitt aus einem WOZ-Artikel vom letzten Herbst zeigt:

Die Blindenorganisationen erhalten pro Jahr 20 Millionen Franken, das Geld wird über den Dachverband SZBlind verteilt. Nur Pro Infirmis – die Dachorganisation, die alle Menschen mit Beeinträchtigungen vertritt – erhält mehr. Pro Mente Sana, der Dachverband, der sich spezifisch um Menschen mit psychischen Beeinträchtigungen kümmert, erhält jedoch nur 2,7 Millionen Franken. Warum das so ist, lässt sich kaum ergründen. «Diese Verteilung ist auch historisch bedingt und kann deshalb nicht angepasst werden, weil die aktuellen Rechtsgrundlagen momentan keine entsprechende (andere) Verteilung vorsehen. Wie damals die genaue Zuteilung erfolgte, kann ich Ihnen nicht sagen», teilte der Verantwortliche beim Bundesamt für Sozialversicherungen der WOZ mit. Die Gelder sind enorm wichtig, aber es fragt sich, ob der Verteilschlüssel noch zeitgemäss ist.

Man ist geneigt zu fragen: Ist das eigentlich noch ein Bundesamt oder schon ein historisches Museum?

4. Was spricht dagegen, die neun bestehenden psychischen Gebrechenscodizes mit den zehn ICD Kategorien F0 – F9 (ohne deren Unterkategorien) zu ersetzen? Das wäre keine grosse Veränderung, aber die Zuteilung aufgrund der Hauptdiagnose nach ICD wäre einfach, zweckmässig und zumindest ein bisschen präziser.

BSV: Im Rahmen der Arbeiten am Postulatsbericht ist die Frage tatsächlich bereits abgeklärt worden. Wie oben beschrieben und im Postulatsbericht hervorgehoben, fokussieren die IV-Stellen auf das Potenzial der versicherten Personen. Die Diagnosen haben ihren Wert im Rahmen der ersten Schritte und Abklärungen der versicherungstechnischen Voraussetzungen. Sobald entschieden ist, dass eine versicherte Person Anrecht auf Leistungen der IV hat, konzentrieren sich die IV-Stellen auf das Eingliederungspotenzial einer versicherten Person. Vor diesem Hintergrund haben wir darauf verzichtet, die Codierung auch auf einer höheren Aggregationsstufe anzupassen, da sie in der Folge keinen echten Mehrwert für die Arbeit der IVST bieten würde.

Kommentar: Auf der Webseite der IV-Stelle Bern ist unter «Ein guter Arztbericht enthält folgende Punkte» auch folgender Punkt aufgeführt:

Diagnose nach ICD 10, nachvollziehbar darlegen, auf welchen Befunden die Diagnose gründet

Die Diagnosen werden im IV-Verfahren also sowieso erhoben, warum diese Diagnosen(n) nicht direkt im System erfasst werden, sondern nach einem 60 Jahre alten Codierungs-System «umgedeutet» und unkenntlich gemacht werden, ist nicht nachvollziehbar. Das BSV kann noch so oft wiederholen, dass die IV-Stellen «auf das Potential fokussieren», das «Eintrittsticket» für IV-Leistungen bleibt trotzdem die Diagnose. Ohne Diagnose gibt es nämlich keine Leistungen. Was übrigens auch der Leiter der IV-Stelle Graubünden Thomas Pfiffner kürzlich in der Radiosendung Fokus mit dem Titel «Ist Long Covid ein Fall für die IV?» zugeben musste.

5. Im Bericht werden die RELY-Studien erwähnt, wonach die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit von Personen mit psychischen Einschränkungen mit Unsicherheiten behaftet sei. Ist dem BSV bekannt, welche Reliabilität Gutachter bei somatischen Einschränkungen erreichen?

BSV: Es liegen keine Forschungsarbeiten zu dieser Thematik vor, so dass das BSV über keine entsprechenden Daten verfügt.

Kommentar: Die RELY-Studien des Universitätsspitals Basel zeigten auf, dass verschiedene psychiatrische Gutachter·innen die Erwerbsfähigkeit bei denselben Fällen/Personen mit psychischen Erkrankungen teils sehr unterschiedliche einschätzten. Die Studien werden gerne herangezogen, um mehr oder weniger subtil aufzuzeigen, dass bei psychischen Erkrankungen weder die Betroffenen, noch die Gutachter·innen, noch die Diagnosen verlässlich, klar oder glaubwürdig sind. Oder wie hier vom BSV immer wieder betont wird: «Psychiatrische Diagnosen sind sowieso nicht aussagekräftig.»

Oft wird auch (beispielsweise von beweisfetischistischen Juristen) ex- oder implizit der Vergleich zu körperlichen Krankheiten gezogen, bei denen sich die Erwerbsfähigkeit angeblich völlig klar und quasi «automatisch» aus den Befunden (ergo der Diagnose) ergeben würde. Diese Behauptung wird aber interessanterweise nie mit entsprechenden Studien über die Reliabiliät von Gutachten bei körperlichen Erkrankungen untermauert. Es wird einfach behauptet, dass es so ist. Und selbst wenn die RELY-Studien auch die Begutachtung von körperlichen Krankheiten einbezogen hätten und dabei eine grössere Übereinstimmung zwischen den Gutachter·innen ausmachen hätten können als bei den psychischen Erkrankungen, hätte sich die Frage gestellt, ob die von den Gutachter·innen in Übereinstimmung attestierten Erwerbsfähigkeiten den «tatsächlichen» Erwerbsfähigkeiten entsprechen, oder ob sie nicht vielmehr jenen Grad der Erwerbs(un)fähigkeit abbilden, von dem Betroffene, Gutachter·innen und die Öffentlichkeit stillschweigend übereingekommen sind, dass sie im Fall der sichtbaren und offensichtlichen körperlichen Behinderung «angemessen» ist.

Ist’s Wahnsinn auch, so hat es doch Methode – Special Edition: ME/CFS und Long Covid (2)

Liebe Leser·innen, ich nehme Sie nun mit auf eine wilde Achterbahnfahrt durch die Schweizer Begutachtungs-, IV- und Gerichtspraxis zu ME/CFS (Chronisches Fatigue-Syndrom / Myalgische Enzephalomyelitis). Schnallen Sie sich an und halten Sie für den Notfall eine Tüte bereit. Nicht, dass mir nachher Klagen kommen, ich hätte Sie nicht gewarnt.

Diejenigen, die mit dem Krankheitsbild ME/CFS nicht vertraut sind, finden im Artikel «Post-COVID-Syndrom mit Fatigue und Belastungsintoleranz: Myalgische Enzephalomyelitis bzw. Chronisches Fatigue-Syndrom» (Aus: Die Innere Medizin, 2022) vorab eine gute Übersicht. Die Autorin Prof. Dr. med. Carmen Scheibenbogen ist kommissarische Direktorin des Instituts für Medizinische Immunologie der Charité Berlin und wurde kürzlich für ihre Verdienste im Bereich der Forschung und Therapie von ME/CFS vom deutschen Bundespräsidenten mit dem Verdienstkreuz ausgezeichnet.

Falls Sie es überlesen haben: Prof. Dr. med. Carmen Scheibenbogen ist Immunologin. Keine Psychiaterin.

1. 1. PMEDA: «Das „Chronic Fatigue Syndrom“ repräsentiert ein paramedizinisches Konstrukt ohne eine schulmedizinische Anerkennung»

Als erstes ein Fall (IV 2019/26) aus dem St. Galler Versicherungsgericht:

[Die Versicherte] gab an, sie habe täglich Phasen grösster Leistungseinschränkungen. Sie sei mental und körperlich total entkräftet, geschwächt, benommen und lähmend erschöpft. Zusätzlich leide sie an einem Grippegefühl, Herzbeschwerden, einem Schwindel, einer Übelkeit, kognitiven Dysfunktionen, einer Konzentrationsschwäche und einer veränderten Wahrnehmung. Der Zustand verschlechtere sich nach jeglicher körperlicher und geistiger Aktivität.

Aufgrund ihrer gesundheitlichen Probleme hatte die Versicherte sich schon vor dem IV-Verfahren umfangreichen medizinischen Abklärungen unterzogen, bei denen der Verdacht auf ein «Chronic Fatigue Symptom» geäussert wurde. Auffallend sei eine starke Erschöpfung nach körperlicher Anstrengung. Die Versicherte wurde auch im Auftrag des Krankentaggeldversicherers durch die PMEDA polydisziplinär (neurologisch, psychiatrisch und neuropsychologisch) abgeklärt, welche zu folgendem Schluss kam:

Für die beklagten Beschwerden habe sich namentlich auf kognitiver Ebene kein Korrelat gefunden. Das „Chronic Fatigue Syndrom“ repräsentiere ein paramedizinisches Konstrukt ohne eine schulmedizinische Anerkennung und ohne eine biologisch verstandene morphologische Basis. Auch habe sich bei der Versicherten keine Grunderkrankung herausarbeiten lassen, auf deren Basis es zu einer raschen körperlichen und kognitiven Erschöpfung kommen könnte.

Weiter:

Der RAD-Arzt Dr. I._ notierte am 28. Januar 2016 (IV-act. 84), der von der Versicherten beklagte Gesundheitsschaden habe im Rahmen der Begutachtung durch die PMEDA nicht erhoben werden können. Eine Verdachtsdiagnose (wie von der Abteilung für Psychosomatik des X._ geäussert) reiche nicht aus, um einen Leistungsanspruch zu begründen. Gutachterlich gestellte Diagnosen genössen in der Regel den Vorzug vor jenen der Behandler.

Basierend auf der Begründung des RAD bzw. der PMEDA wies die IV Stelle das Rentenbegehren ab. Die Versicherte erhob dagegen Beschwerde und bei der IV beriet man sich:

Ein Strategiegespräch zwischen dem RAD-Arzt, einem Rechtsdienstmitarbeitenden und einer Sachbearbeiterin der IV-Stelle vom 3. Juli 2017 ergab (IV-act. 119), dass die medizinische Aktenlage im Lichte der geänderten Rechtsprechung zu den syndromalen Leiden keine überzeugende Beurteilung zulasse. In psychiatrischer Hinsicht fehle es an einer sich an den Indikatoren orientierenden Beurteilung. Eine polydisziplinäre Begutachtung sei erforderlich.

1. 2. Neurologischer Gutachter SMAB: «Verdacht auf ein Chronic Fatigue Syndrom kann unter der neurologischen Kodierung ICD-10 G93.3 nicht nachvollzogen werden»

Obwohl die Versicherte im Verlauf des insgesamt sieben Jahre dauernden Verfahrens sowohl von Gutachtern als auch privat sprichwörtlich auf Herz und Nieren geprüft wird und infolgedessen die privat zugezogene Ärzte regelmässig die Diagnose ME/CFS stellen, können die von der IV beauftragten Gutachter «beim besten Willen» einfach keinen relevanten «objektivierbaren» Gesundheitsschaden feststellen. Beispielhaft hierfür die Aussage des neurologischen Gutachters, der die Versicherte im Rahmen des polydisziplinären Gutachtens bei der SMAB untersuchte:

Der im Bericht des Z._ vom 7. Juni 2012 angegebene Verdacht auf ein Chronic Fatigue Syndrom könne unter der neurologischen Kodierung ICD-10 G93.3 nicht nachvollzogen werden, da unter G93 „sonstige Erkrankungen des Gehirns“ allenfalls ein sekundäres CFS zu verschlüsseln wäre; eine Gehirnerkrankung liege bei der Versicherten jedoch nicht vor.

Liebe Leserschaft, was Sie hier sehen, ist Verweigerung des Schweizer IV-Apparats die offizielle Codierung der WHO von ME/CFS anzuerkennen. Von Fachkentnissen über die Krankheit selbst ganz zu schweigen.

1. 3. Psychiatrischer Gutachter SMAB: «Für die versicherungsmedizinische Beurteilung ist es nicht relevant, ob man zur Diagnose eines CFS oder einer subsyndromalen Neurasthenie gelangt»

Weil ME/CFS laut eidgenössischer Rechtsprechung eine «psychische» Erkrankung ist, sieht sich der psychiatrische SMAB-Gutachter hingegen durchaus befähigt, ME/CFS zu diagostizieren. Zumindest so ein bisschen:

Die geschilderte Symptomatik sei aus psychiatrischer Optik nur milde ausgeprägt, differentialdiagnostisch sei ein chronisches Müdigkeitssyndrom CFS (ICD-10 G93.3) gegenüber einer inkompletten subsyndromalen Neurasthenie-Symptomatik (ICD-10 F48.0) zu differenzieren. Für die versicherungsmedizinische Beurteilung sei es aber nicht relevant, ob man zur Diagnose eines CFS oder einer subsyndromalen Neurasthenie gelange.

Angesichts der Tatsache, dass in diesem Fall wirklich jede nur erdenkliche Diagnose (ausser eben ME/CFS) akribisch anhand von medizinischen Kriterien geprüft und dann ausgeschlossen wurde, schliesslich schlampig festzuhalten, es sei ja dann eigentlich auch egal, ob man nun die richtige Diagnose stelle oder nicht, mutet grotesk an. Wenig überraschend attestiert der Psychiater der Versicherten insgesamt eine hervorragende psychische Gesundheit mit ganz vielen psychischen «Ressourcen» (das ist insofern verquer, weil das Problem der Versicherten ja nicht fehlende psychische, sondern fehlende körperliche Ressourcen sind). Dass die Diagnose ME/CFS überhaupt genannt wird, dürfte wohl vor allem der Tatsache geschuldet sein, dass in einem Gerichtsverfahren den Jurist·innen (welche medizinische Laien sind) keine allzu grosse Diskrepanz mit der Diagnose der von der Versicherten privat konsultierten Ärzt·innen präsentiert werden soll. Ganz nach dem Motto: Schaut mal, wir haben ME/CFS ja «ernst genommen», aber wir konnten halt einfach keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit feststellen.

1. 4. St. Galler Versicherungsgericht: «Damit ist mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit belegt, dass die Beschwerdeführerin vollständig arbeitsfähig ist.»

Das Kalkül seitens der Gutachter geht natürlich auf. Das Gericht hält fest:

Im Folgenden ist zu prüfen, ob die Einwände der Beschwerdeführerin Zweifel am Gutachten zu wecken vermögen. (…) [Der psychiatrische Sachverständige] hat ein Chronic Fatigue Syndrom diagnostiziert, allerdings ohne diesem Syndrom eine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zuzumessen. Es bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass die Untersuchungen und die Diagnosestellungen durch die Gutachter nicht umfassend gewesen wären. (…)

Die Berichte von Dr. K._ sind nicht geeignet, Zweifel am Gutachten zu wecken. Dr. K._ hat sich bei der Erhebung der Befunde nämlich vorwiegend auf die Schilderungen der Beschwerdeführerin gestützt. Er hat also, obwohl er kein behandelnder Arzt ist, keine objektive Betrachtungsweise eingenommen, sondern sich bei der Beurteilung von Art und Ausmass einer Gesundheitsbeeinträchtigung massgeblich auf die subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin gestützt.

(…) Die Beschwerdeführerin hat schliesslich vorgebracht, es sei durchaus Erfahrungstatsache, dass Gutachter wegen einer fehlenden Objektivierungsmöglichkeit den Schweregrad (wohl: einer Gesundheitsstörung) zulasten des zu Begutachtenden völlig unterschätzten. Lasse sich der Schweregrad diagnostisch nicht bestimmen, zeige sich die Schwere der Störung in ihrer rechtlichen Relevanz erst bei deren funktionellen Auswirkungen. Die Beschwerdeführerin hat dabei verkannt, dass von den Gutachtern nicht nur bei der Diagnosestellung, sondern auch bei der Beurteilung des verbliebenen funktionellen Leistungsvermögens ein objektiver Massstab angesetzt worden ist.

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die von der Beschwerdeführerin eingereichten Berichte von Dres. J._ und K. keine Zweifel am Gutachten der SMAB AG L.__ zu wecken vermögen. Die Einschätzung der Sachverständigen, dass die Beschwerdeführerin in der erlernten Tätigkeit als Hochbauzeichnerin vollständig arbeitsfähig sei, überzeugt. Damit ist mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit belegt, dass die Beschwerdeführerin vollständig arbeitsfähig ist.
IV 2019/26

Hatte ich eigentlich schon erwähnt, dass die Besetzung des St. Galler Versicherungsgerichts bei diesem Fall die gleiche war, die im trümmligen Urteil IV 2020/209 festgehalten hatte:

Wenn also behauptet wird, dass eine MEDAS befangen sei, weil sie wirtschaftlich von den IV-Stellen abhängig ist, schlösse das notwendigerweise auch eine Befangenheit sämtlicher IV-Stellen und des Bundesamtes für Sozialversicherungen mit ein. Tatsächlich ist aber eine solche umfassende und systematische Befangenheit des gesamten Verwaltungsapparates der Invalidenversicherung nicht ersichtlich.

1. 5. Abklärung der Erwerbsfähigkeit ohne Einbezug der effektiven Erwerbsfähigkeit?

Nun kann man natürlich durchaus der Meinung sein, im obigen Fall der ME/CFS-Patientin sei alles (juristisch) korrekt gelaufen und/oder sie sei tatsächlich nicht in ihrer Erwerbsfähigkeit eingeschränkt, beziehungsweise könne das halt nicht beweisen. Bemerkenswert ist dabei jedoch Folgendes: Zu Beginn des IV-Verfahrens war die Versicherte noch zu 60% angestellt, hatte aber bereits erhebliche gesundheitliche Probleme und konnte auch kein höheres Pensum leisten, weshalb sie sich der IV anmeldete. Im Verlauf des Verfahrens wurde ihr gekündigt. Ob dies aus gesundheitlichen Gründen geschah, ist aus dem Urteil nicht ersichtlich. Es stellt sich die Frage, weshalb der Arbeitgeber, bei dem die Versicherte bereits mehrere Jahre vor dem Ausbruch ihrer Erkrankung tätig war, nicht dazu befragt worden war, wie sich die Erkrankung konkret auf ihre berufliche Funktionsfähigkeit auswirkt.

Im Fall eines anderen Versicherten (Mann! Schweizer! Grenzwächter!) mit einer Fibromyalgie (gilt offenbar nur als bei Frauen als «Hysterie») befand das Bundesgericht BGE im Urteil 9C_148/2012 nämlich, dass die Aussagen des Arbeitgebers sowie des behandelnden Herr Professors (ein behandelnder Arzt ist plötzlich glaubwürdig, huh?) geeignet seien, Zweifel an der von der MEDAS attestierten 100%igen Arbeitsfähigkeit zu wecken:

2.3.1 Aus Stellungnahmen des Arbeitgebers ergibt sich, dass die fachärztlich beschriebene eingeschränkte Belastungstoleranz allein auf den gesundheitlichen Zustand – und nicht auch auf unversicherte Faktoren – zurückzuführen ist. Zwei Schreiben der Eidg. Zollverwaltung (an die IV-Stelle vom 24. Februar 2010 sowie an das kantonale Gericht vom 15. November 2010) ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer klar willens ist, sein Leistungsvermögen erwerblich zu verwerten. Die Oberzolldirektion berichtete, während zweier Arbeitsversuche an verschiedenen Stellen habe sich gezeigt, dass von dem „sehr engagierten und motivierten Mitarbeiter“ eine Leistung von maximal 60 Prozent erwartet werden könne (…)
Steht eine medizinische Einschätzung der Leistungsfähigkeit in offensichtlicher und erheblicher Diskrepanz zu einer Leistung, wie sie während einer ausführlichen beruflichen Abklärung bei einwandfreiem Arbeitsverhalten/-einsatz des Versicherten effektiv realisiert und gemäss Einschätzung der Berufsfachleute objektiv realisierbar ist, vermag dies ernsthafte Zweifel an den ärztlichen Annahmen zu begründen.
9C_148/201

Merkwürdig, wie sowas möglich ist, wenn man nur will. Allerdings scheint es irgendwie vom Wetter, oder dem, was es in der Mensa des Bundesgerichtes zum Mittagessen gab, abzuhängen, wie die Richter·innen entscheiden. Denn im Fall einer Versicherten mit einer diagnostizierten Multiplen Sklerose(!) ist ihre Fatigue halt nur «subjektiv», sowie der Bericht der Eingliedederungsinstitution nichts wert, weil «die Einschätzung der Integrationsfachleute weitgehend auf Aussagen der Beschwerdeführerin beruhten» und überhaupt hat das ABI recht (BGE 9C_718/2019).

Tschuldigung, kleine Abschweifung. Zurück zum Thema:

2. Kantonsgericht Luzern: «Abklärungen haben im Rahmen einer mehrjährigen stationären psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung zu erfolgen»

Welche Probleme die ignorante Sturheit des IV-Apparats ME/CFS partout als eine «psychische» Störung sehen zu wollen, bereitet, zeigt sich auch im BGE 8C_272/2019:

Das kantonale Gericht hat erwogen, gestützt auf die aktuelle medizinische Aktenlage könne nicht abschliessend über die Arbeitsfähigkeit der Versicherten befunden werden. Dabei hat es die Vorinstanz abgelehnt, dem Entscheid in psychiatrischer Hinsicht das Gutachten der medaffairs, Basel, vom 13. Juni 2017 zu Grunde zu legen. Dass auf die dort attestierte vollständige Arbeitsunfähigkeit für sämtliche Tätigkeiten nicht abgestellt werden kann, wird auch von der beschwerdeführenden IV-Stelle nicht bestritten. In der Tat ist es nicht nachvollziehbar, wenn einerseits eine psychische Störung mit Krankheitswert bejaht, gleichzeitig aber auf die Unmöglichkeit einer abschliessenden Diagnostik hingewiesen wird. Damit mag zwar, wie die IV-Stelle geltend macht, im jetzigen Zeitpunkt bezüglich der Frage eines invalidenversicherungsrechtlich relevanten Gesundheitsschaden ein Zustand der Beweislosigkeit vorliegen; die Vorinstanz hat aber implizit festgestellt, dass weiterhin eine reale Chance besteht, durch weitere Abklärungsmassnahmen einen Sachverhalt zu ermitteln, welcher zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen.

Das Vorinstanz begegnete der Unmöglichkeit die «psychische Störung» zu diagnostizieren mit folgendem Vorschlag:

Das kantonale Gericht hat festgelegt, die von ihm angeordneten Abklärungen hätten im Rahmen einer mehrjährigen stationären psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung zu erfolgen.

Es ist offenbar noch nicht bis zum Luzerner Gericht durchgedrungen, dass man ausser Schwerverbrechern heute in der Schweiz niemanden mehr jahrelang in eine psychiatrische Klinik steckt. Zudem verfiele das für’s Budget verantwortliche Gremium bei der zuständigen Krankenkasse bei den Worten «mehrjährige stationäre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung» wohl kollektiv in Schnappatmung.

Das Bundesgericht sieht an sich kein Problem darin, Menschen zwecks Therapie mehrere Jahre in die Psychiatrie zu stecken. Aber als Abklärungsmethode findet man es dann doch etwas zu langwieirig:

Vorliegend mag eine mehrjährige stationäre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung angezeigt sein, um den Gesundheitszustand der Versicherten zu verbessern; weshalb der Sachverhalt allerdings nur durch eine solche geklärt werden könnte, wird vom kantonalen Gericht nicht näher begründet. Insbesondere ist nicht ersichtlich, weshalb nicht bereits durch das Einholen eines Gerichtsgutachtens ein Sachverhalt ermittelt werden könnte, welcher zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen. (…) Demnach hat das kantonale Gericht gegen den Verhältnismässigkeitsgrundsatz und damit gegen Bundesrecht verstossen, als es nicht ein Gerichtsgutachten, sondern eine Abklärung im Rahmen einer mehrjährigen stationären psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung anordnete. Entsprechend ist die Beschwerde der IV-Stelle in dem Sinne teilweise gutzuheissen, dass die Sache unter Aufhebung des kantonalen Entscheides an die Vorinstanz zurückgewiesen wird, damit diese nach Einholen eines Gerichtsgutachten über den Leistungsanspruch der Versicherten neu entscheide.
8C_272/2019

Aufgrund von Informationen aus vertrauenswürdiger Quelle kann ich hier noch Folgendes anmerken: Bei der erneuten Begutachtung wurden mehrere Diagnosen gestellt, darunter auch ME/CFS. Der ME/CFS-Diagnose wurde allerdings (Überraschung!) keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zugemessen.

3. Schadenminderungs- und Mitwirkungspflicht um jeden Preis – bis hin zur Körperverletzung

Wie oben gezeigt, findet das Bundesgericht, dass eine «mehrjährige stationäre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung» durchaus angezeigt sein könne, um den Gesundheitszustand der Versicherten zu verbessern. Immerhin sind im Gesetz diverse Schadenminderungs- und Mitwirkungspflichten für die Versicherten verankert. Beispielsweise im Artikel 7, IVG:

Art. 7 Pflichten der versicherten Person
Die versicherte Person muss alles ihr Zumutbare unternehmen, um die Dauer und das Ausmass der Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG64) zu verringern und den Eintritt einer Invalidität (Art. 8 ATSG) zu verhindern.

Wie sich ein Aufenthalt in einer psychosomatischen Klink bei ME/CFS-Betroffenen auswirken kann, konnte man vergangenen Frühling in der Sendung «Reporter» sehen, in der zwei junge Betroffene mit schwerem ME/CFS portraitiert wurden: Dejan Lauber war in einer psychosomatischen Klinik zur «Behandlung», wo man ihn zu körperlicher Aktivität zwang. Er kam deutlich kränker aus der Klinik, als er hineinging und ist seither auf den Rollstuhl angewiesen:

Die Szene, in der Laubers Vater erzählt, wie man seinen Sohn zum Laufen zwang, bricht einem das Herz:

Was Bericht nicht erwähnt wird, (aber Dejan Lauber mir persönlich gesagt hat): Es war die IV, die ihm diesen Klinikaufenthalt «nahegelegt» hat.

Eigentlich steht im IVG auch dies:

Art. 7a Zumutbare Massnahmen
Als zumutbar gilt jede Massnahme, die der Eingliederung der versicherten Person dient; ausgenommen sind Massnahmen, die ihrem Gesundheitszustand nicht angemessen sind.

Der Gesetzesartikel wird aber in der Schweizer Versicherungslandschaft offenbar nonchalant ignoriert. Dass sich ihr Gesundheitszustand durch (übertriebene) Aktivierung massiv verschlechtert, erleben nämlich auch Long Covid-Betroffene wie Andrina Fischer. Der Beobachter berichtet:

Acht Wochen soll sie sich Anfang 2022 in den Bergen erholen. Doch Reha heisst nicht Ruhe. Die Krankenkasse definiert eine gewisse Anzahl Stunden, die Fischer besuchen muss. Bewegung, Atmung, Entspannung, Gruppentherapie. Die Rückschläge lassen nicht lange auf sich warten. Immer wieder wird die 53-Jährige aktiviert und angespornt. «Probieren Sie es doch. Das tut Ihnen sicher gut», heisst es.
Andrina Fischers Zustand verschlechtert sich so stark, dass sie nach der Long-Covid-Reha ins Spital muss. Im Rollstuhl, weil sie kaum noch gehen kann. Diagnose: ME/CFS.
Quelle: Beobachter, 27. Oktober 2022

4. Verwaltungsgericht Bern: «Sodann ist mit der Reise vom Wohnort der Beschwerdeführerin nach (…) keine übermässige bzw. unzumutbare körperliche Belastung verbunden»

Dass man die für ME/CFS typische Belastungsintoleranz (PEM = Post-Exertional Malaise) an vielen Orten in der Schweiz schlicht nicht versteht, zeigt auch der nächste Entscheid, diesmal vom Verwaltungsgericht Bern:

3.2 Die Beschwerdeführerin bringt jedoch vor, eine Begutachtung in … sei ihr aufgrund der ihres Erachtens langen Anreise aus gesundheitlichen Gründen nicht zumutbar (…)
3.2.2 Dr. med. G.__ hielt im Bericht vom 5. Mai 2020 (act. II 175 S. 3 f.) fest, die Beschwerdeführerin leide unter der chronischen Krankheit ME/CFS. Dies bedeute, dass jegliche Belastung die körperlichen Beschwerden über eine längere Zeit verstärken könne. Aufgrund ihrer Krankheit sei sie auf einen Rollstuhl mit elektrischem Antrieb angewiesen. Sie könne sich nicht länger als 15 Minuten in einer aufrechten Position halten. Jegliche Transporte zu Terminen verursache eine Verschlimmerung der chronischen Krankheit.

Das Gericht ignorierte die Ausführungen des behandelnden Arztes und schloss sich in seinem Urteil dem RAD an, der befunden hatte, es gebe keinen medizinischen Grund, die Begutachtung in einer anderen (näheren) Gutachterstelle durchführen zu lassen:

Sodann ist mit der Reise vom Wohnort der Beschwerdeführerin (…) nach … (Sitz der MEDAS E.) keine übermässige bzw. unzumutbare körperliche Belastung verbunden, so dass für einen Wechsel der Gutachterstelle in medizinischer
Hinsicht kein Anlass besteht. Daran ändern auch die von der Beschwerdeführerin geschilderten und von Dr. med. G. in seinen (im Wesentlichen auf den Angaben der Beschwerdeführerin beruhenden) Berichten wiedergegebenen Beschwerden nichts.
200 20 454 IV

5. ABI: «Erfinderische Mediziner und subjektive Beschwerden, die immer wieder neu mit für Laien sehr schwerwiegend tönenden Namen» versehen werden.»

Auch beim grössten Begutachtungsinstitut der Schweiz, das die meisten Gutachteraufträge durch die IV erhält, verfügt man zum Krankheitsbild ME/CFS über eine eher beschränkte «Expertise»:

In einer Stellungnahme spricht der leitende Gutachter von erfinderischen Medizinern und subjektiven Beschwerden, die «immer wieder neu mit für Laien sehr schwerwiegend tönenden Namen» versehen werden. Gerade die «besonders gefährlich tönende Myalgische Enzephalomyelitis» sei ein sehr ungeeigneter Begriff. Treffender sei die «dem Psychiater zugeordnete Neurasthenie» (Nervenschwäche).
«IV verharmlost schwere Krankheit», Beobachter, 11. Februar 2021

Beim im «Beobachter» portraitierten ME/CFS-Betroffenen handelt es sich um Rudolf Blatter, der früher als Personenschützer des Bundesrates gearbeitet hatte. Dass Blatter sich zu wehren wusste und dabei auch die mediale Öffentlichkeit suchte (und bekam) hat möglicherweise auch dazu beigetragen, dass die IV ein zweites Gutachten erstellen liess. Während das erste vom ABI erstellte Gutachten Blatter noch eine psychiatrische «Nervenschwäche» und eine 90%-ige Arbeitsfähigkeit attestierte, kam das zweite Gutachten von der Rehaklinik Bellikon zum Schluss, dass Blatter aufgrund vom ME/CFS zu 87% arbeitsunfähig sei. Die IV-Stelle Bern sprach ihm infolgedessen eine ganze Rente zu. Blatter blieb damit erspart, was viele ME/CFS-Betroffene sich finanziell und kräftemässig nicht leisten können und in den meisten Fällen auch nicht von Erfolg gekrönt ist: Der langwierige Weg vor Gericht.

6. Florian Steinbacher: «Wer Anspruch auf eine Leistung hat, der bekommt die Leistung auch.»

Rudolf Blatters (damals noch nicht entschiedener) Fall wurde auch in der Rundschau-Sendung vom 30. März 2022 zum Thema «Long Covid» vorgestellt. Blatter appellierte an die Politik und sagte, wie die IV-Verfahren bei solchen Krankheitsbildern sind: Unwürdig.

Der Kritik der Betroffenen, dass die IV mit dem Krankheitsbild zu wenig vertraut sei, meinte der Präsident der IV-Stellen-Konferenz Florian Steinbacher in der selben Sendung: Falls man sich von der IV unfair behandelt fühle, könne man sich ja mit rechtlichen Mitteln dagegen wehren:

Laut der Statistik des BSV erhielten von den knapp 1800 Personen, die sich 2021 aufgrund von «Long Covid» bei der IV anmeldeten 62% keinerlei Leistungen. Diejenigen, die Leistungen erhielten, bekamen meist eine Eingliederungsmassnahme zugesprochen. Nur 3% der Angemeldeten sprach die IV eine Rente zu. Das BSV schreibt:

Der hohe Anteil Anmeldungen, die nicht in eine Leistungszusprache münden und der hohe Anteil der Eingliederungsmassnahmen (gegenüber den Rentenzusprachen) unter den Leistungszusprachen weisen darauf hin, dass die Erwerbsfähigkeit der von Long-Covid betroffenen IV-Versicherten sich in sehr vielen Fällen dank guter medizinischer Betreuung und gegebenenfalls mit Unterstützung der IV bei der Eingliederung deutlich verbessert oder wiederhergestellt werden kann – womit keine Rente notwendig ist.

Meint das BSV mit «guter medizinischer Betreuung» die Rehaufenthalte, aus denen die Betroffenen im Rollstuhl rauskommen? Und die Erwerbsfähigkeit wird «wiederhergestellt» durch die hochkompetenten IV-Gutachter, die einfach «nichts» finden können, was eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit «begründen» würde?

Dazu nochmal Florian Steinbacher:

Florian Steinbacher (49), Präsident der Konferenz der kantonalen IV-Stellen, kann die Kritik der Long-Covid-Betroffenen nicht nachvollziehen. Der Vorwurf, sie würden zurückgewiesen, sei «Unsinn», sagt er. «Wer Anspruch auf eine Leistung hat, der bekommt die Leistung auch.»
Quelle: Blick, 15.3.2022

Ich übersetze die Aussage von Jurist Steinbacher mal für die mit der IV-Perfidie nicht ganz so vertrauten Leser·innen: Wer keine Leistung bekommt, hat halt eben einfach keinen «Anspruch» darauf. Denn für den Anspruch auf eine IV-Rente müssen IV-Gutachter ja erstmal eine Diagnose stellen, sowie nachvollziehbar darlegen, inwiefern die Erkrankung die Erwerbsfähigkeit des bzw. der Antragstellenden erheblich einschränkt. Findet der Gutachter «nichts», hat die Person «keinen Anspruch». Ist sie mit damit nicht einverstanden, kann sie sich aber laut Steinbacher (siehe weiter oben) «mit rechtlichen Mitteln dagegen wehren». Abgesehen, davon, dass sowohl eine anwaltliche Vertretung nicht gratis und auch das Verfahren an sich kostenpflichtig ist, stützen sich die Gerichte in der stark überwiegenden Mehrheit der Fälle auf die «Expertise» der von Natur aus kompetenten und objektiven Gutachter ab und begegnen Einwänden der Versicherten (wie wir im ersten Beispiel sahen) gerne mal folgendermassen:

Die Beschwerdeführerin hat dabei verkannt, dass von den Gutachtern nicht nur bei der Diagnosestellung, sondern auch bei der Beurteilung des verbliebenen funktionellen Leistungsvermögens ein objektiver Massstab angesetzt worden ist. (…) Damit ist mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit belegt, dass die/der Beschwerdeführer/in vollständig arbeitsfähig ist.
IV 2019/26

Die Betroffenen können natürlich schon versuchen sich zu wehren, die Wahrscheinlichkeit ist einfach sehr hoch, dass das illustre Ringelreihen aus IV-Gutachtern, IV-Stellen, dem Bundesamt für Sozialversicherungen und den Gerichten in seiner bizarren Stringenz eine weitere kafkaeske Pirouette dreht.

Übrigens: Florian Steinbacher, aktuell noch Leiter der IV-Stelle für Versicherte im Ausland, wird neuer Vizedirektor des Bundesamts für Sozialversicherungen und Leiter des Geschäftsfelds Invalidenversicherung. Sprich: Steinbacher ist ab dem 1. Dezember 2022 der neue IV-Chef.

Ist’s Wahnsinn auch, so hat es doch Methode (2)

Im letzten Artikel habe ich das Urteil IV 2020/209 des St. Galler Versicherungsgerichtes vorgestellt. Die Argumentationslinie des Gerichtes geht folgendermassen: Begutachtungsinstitute wie das ABI können gar nicht befangen sein, denn dann müssten ja auch die IV-Stellen befangen, das heisst nicht an der objektiven Rechtsanwendung, sondern an der Einsparung von Rentenausgaben interessiert sein. Eine solche generelle Befangenheit aller IV-Stellen könnte aber nur vorliegen, wenn dies von der Aufsichtsbehörde toleriert würde, womit auch diese dem Anschein nach befangen wäre. Tatsächlich sei aber «eine solche umfassende und systematische Befangenheit des gesamten Verwaltungsapparates der Invalidenversicherung nicht ersichtlich».

Nicht «an der Einsparung von Rentenausgaben interessiert»? Äh, Moment…

Ende 2019 machte der Tagesanzeiger publik, dass das Bundesamt für Sozialversicherungen jährlich für jede kantonale IV-Stelle ein Sparziel festlegt:

Auf einer Tabelle ist für jeden der 26 Kantone ein Leistungsziel für das kommende Jahr vorgegeben. Dieses lautete etwa für 2018 für die meisten IV-Stellen: «halten oder senken» der Neurentenquote, «halten oder senken» der Gesamtrentenzahl sowie «halten oder senken» der Kosten pro Versicherten.
(…)
Die Sparziele scheinen auch einen unguten Wettbewerb unter den IV-Stellen zu fördern. Laut Aussagen einer früheren Mitarbeiterin der IV-Stelle Luzern legte deren Direktor besonders grossen Wert darauf, «gegenüber anderen kantonalen IV-Stellen besonders gut dazustehen». Die langjährige Mitarbeiterin liess sich dieses Jahr vorzeitig pensionieren, weil sie den internen Spardruck nicht mehr aushielt.

Wir erinnern uns, Luzerner IV-Direktor war damals Donald Locher, der sich in den Medien Anfang 2014 schweizweit als innovativer Pionier der sogenannten «Hirnstrommessungen» feiern liess. Durch diese Methode könne nämlich laut Locher eindeutig nachgewiesen werden, dass die Mehrheit der IV-Antragstellenden mit einer psychischen Erkrankung ihre Beschwerden übertrieben darstellen würde. Die NZZ schrieb am 5.1.2014:

Die IV-Stelle in Luzern zieht bei der Beurteilung strittiger IV-Gesuche neuropsychologische Tests an Patienten zu Hilfe. Eine Mehrheit der Patienten gaukelte eine übertriebene psychologische Erkrankung vor.

Diese «innovative» Methode zur Rentenverhinderung wurde dann allerdings einige Jahre später vom BSV wegen «Unseriosität» in aller Stille beerdigt. Doch Locher hatte noch andere Tricks auf Lager, um im Wettbewerb der IV-Stellen um möglichst fantasievolle Rentenvermeidigungsstrategien ganz vorne mitzumischen: Die IV-Stelle Luzern konnte eine überdurchschnittliche Anzahl von Rentenaufhebungen aufgrund der Schlussbestimmung der IV-Revision 6a erreichen, indem sie die gesetzliche Grundlage nicht nur sehr eigenwillig, sondern wie das Bundesgericht im BGE 8C_324/2013 feststellte, effektiv widerrechtlich auslegte.

Wie lautete die Argumentationslinie des St. Galler Gerichtes gleich nochmal?

Die wirtschaftliche Abhängigkeit der MEDAS von den IV-Stellen würde also nur dann eine Befangenheit der Sachverständigen zulasten der Versicherten bewirken, wenn auch die IV-Stellen befangen, das heisst nicht an der objektiven Rechtsanwendung, sondern an der Einsparung von Rentenausgaben interessiert wären. Eine solche generelle Befangenheit aller IV-Stellen könnte aber nur vorliegen, wenn dies von der Aufsichtsbehörde toleriert würde, womit auch diese dem Anschein nach befangen wäre.

Wenn nun also die Aufsichtsbehörde es nicht nur toleriert, dass die IV-Stellen an der Einsparung von Rentenausgaben interessiert sind, sondern den IV-Stellen die Sparziele gleich selbst vorgibt, und die IV-Stellen diesen Sparzielen dann mit «innovativen Methoden» nachkommen, erfüllt das laut dem St. Galler Gericht natürlich nicht den Tatbestand der «Befangenheit». Gut ja, da hat das Gericht natürlich einen Punkt. «Befangenheit» ist nicht der korrekte Ausdruck: «Das ganze System ist durch und durch marode» wäre ein passendere Beschreibung.

Und was macht die Politik?

Im Frühling 2020 fand im Ständerat eine Diskussion zur Interpellation «System der Quotenziele des Bundesamtes für Sozialversicherungen. Konflikt mit dem Rechtsanspruch und dem Untersuchungsgrundsatz?» statt. Bundesrat Berset begegnete dem Befremden verschiedener (nicht nur linker) Parlamentarier·innen über die Praxis des Bundesamtes für Sozialversicherungen mit folgenden drei Punkten:

Er weist die Parlamentarier·innen an, sie sollen nicht so überrascht tun, denn diese Praxis sei immer transparent gewesen («On ne peut donc pas faire comme si l’on ne savait pas que cela existait.») und verweist auf Artikel 64a IVG: «Das BSV übt die administrative Aufsicht über die IV-Stellen einschliesslich der regionalen ärztlichen Dienste aus. Es gibt insbesondere Kriterien vor, um die Wirksamkeit, Qualität und Einheitlichkeit der Erfüllung der Aufgaben nach den Artikeln 57 und 59 Absatz 2 zu gewährleisten, und überprüft die Einhaltung dieser Kriterien.»
Berset erinnerte das Parlament auch daran, dass die IV 15 Milliarden Schulden hatte (aktuell immer noch 10 Mia. übrigens), und dass man ja unbedingt sparen wollte («Je vous rappelle que tout ce qui a été réalisé était la conséquence de décisions du Parlement prises dans un climat dans lequel il fallait à tout prix réduire les dépenses de l’assurance-invalidité.»)
Als dritten Punkt fügte Berset an, dass er bereits zwei Studien im Auftrag gegeben hätte. Diese sollten sowohl die Gutachterpraxis als auch die Aufsichtstätigkeit des BSV über die IV-Stellen untersuchen.

Die Resultate dieser unterdessen veröffentlichten Studien werde ich zu einem späteren Zeitpunkt kommentieren.

Subjekt statt Objekt(finanzierung) – auch bei der Eingliederung

Als ich für den Leitfaden «Arbeiten mit psychischer Erkrankung» abklärte, welche kantonalen Eingliederungsangebote es gibt (damit sich Betroffene selbst darüber informieren können), stiess ich bei einigen Anbietern auf eine gewisse Verwunderung: Warum ich die denn im Leitfaden auflisten wollte – die Betroffenen könnten doch sowieso nicht auswählen, die würden ihnen (also der Institution) von der IV zugewiesen? Das ist nun schon eine kleine Weile her und unterdessen wurde die Webseite meinplatz.ch aufgeschaltet und listet für aktuell elf Kantone Angebote im Bereich «Wohnen», «Arbeiten» und «Tagesstruktur» auf. Auf der Seite ist zu lesen:

Ganz im Sinne der UNO-Behindertenrechtskonvention (UNO-BRK) und Inklusion setzen sich die kantonalen Ämter zusammen mit INSOS Zürich dafür ein, dass Menschen mit Behinderung:

freien Zugang zu Informationen haben
eine Übersicht über die Vielfalt der Angebote erhalten
selbstbestimmt ihr Leben gestalten können und eine Wahlfreiheit haben

Das klingt schon mal gut…

Unterschiedliche Erwartungen oder: Wer zahlt, befiehlt

Beim Durchlesen der ersten Aufgabe der aktuellen «Berufsprüfung für Job Coach/in Arbeitsintegration» wird allerdings klar, dass das mit der «Selbstbestimmung» noch nicht flächendeckend verwirklicht ist:

Der/die Kandidat/in beschreibt, wie er/sie ein Eingliederungsprojekt mit einem/einer Teilnehmer/in in Gang setzt. Er/sie beschreibt, wie er/sie den Auftrag klärt, um die Handlungsspielräume zu definieren, innerhalb derer das Projekt durchgeführt werden kann. Er/sie beschreibt die Erwartungen der Zuweisenden (IV-Berater/in, RAV, Sozialdienste) und wie er/sie diese Erwartungen erfüllt.

Vor lauter Gendern wurde ganz vergessen, dass der/die Kandidat/in vielleicht nicht nur nach den Erwartungen des Zuweisers, sondern auch nach denjenigen der Klientin fragen und erläutern sollte, wie diese erfüllt werden. Aber in einem System, wo Versicherte «zugewiesen» werden, gilt es natürlich vornehmlich die Erwartungen der Zuweiser zu erspüren und zu erfüllen. Schliesslich möchte man als Job Coach / Institution weiterhin Klient·innen zugewiesen bekommen. Die Erwartung der IV an eine «erfolgreiche» Eingliederung ist allerdings nicht, dass der/die Klient·in ein existenzsicherndes Einkommen erzielen kann, sondern vor allem, dass er oder sie danach keine IV-Rente bezieht:

Die Wirkung einer beruflichen Massnahme lässt sich daran messen, ob ein Bezüger danach eine Rente erhält oder nicht.
«Eingliedern statt ausschliessen – Gute berufliche Integration bei Invalidität lohnt sich», Avenir Suisse 2021, Seite 42.

Die Erwartung der Klient·innen hingegen ist natürlich eine andere: Eine Eingliederung ist erfolgreich, wenn sie längerfristig ein existenzischerndes Einkommen erzielen können. Und falls dies nicht möglich ist, eine IV-Rente zugesprochen wird. Der dritte (gar nicht so seltene) Fall: «Keine erfolgreiche Eingliederung und auch keine Rente» entspricht wohl kaum je den Erwartungen der Versicherten. Doch deren Erwartungen spielen bei der Eingliederung keine Rolle. Wo kämen wir denn da hin, wenn Versicherte darauf zählen könnten, dass sie nach dem Scheitern einer Eingliederungsmassnahme finanziell abgesichert sind? Die würden sich ja gar keine Mühe mehr geben! Die wollen doch alle gar nicht arbeiten, die wollen bloss eine Rente! So jedenfalls die Annahme, die viele rechts-bürgerliche Politiker·innen in den letzten Jahren immer vehementer vertraten und die als Grundstimmung in die IV-Gesetzgebung eingeflossen ist. Siehe auch: «Traumberuf IV-Rentner?»

Subjektorientiertes Coaching und neue Arbeitsformen

Entgegen der Vorstellung von vielen Politiker·innen wollen die meisten Menschen arbeiten. Denn «Arbeiten» ermöglicht es, sich mit seinen Fähigkeiten einzubringen, soziale Kontakte zu pflegen, finanzielle Selbstbestimmung usw. usf. Ein Status als IV-Bezüger·in ist hingegen nicht sonderlich attraktiv. Was die Damen und Herren Gesetzgebenden nämlich oft vergessen ist; wer mit der IV in Kontakt ~~tritt~~ treten muss, hat erhebliche gesundheitliche Probleme. Und schwere gesundheitliche Probleme zu haben, ist alles andere als «attraktiv». Mit einer psychischen Erkrankung leben zu müssen, ist oft sehr mühsam, anstrengend und frustrierend. Trotz und mit einer schwerwiegenden psychischen Beeinträchtigung ein existenzsicherndes Einkommen zu erzielen, ist äusserst schwierig. Entgegen gängigen Vorstellungen ist es nicht damit getan, dass Betroffene einfach gut «trainiert» und dann bis zur Pensionierung in irgendeine «Nische» versorgt werden (können). Zumindest dann nicht, wenn es um es sich um eine Erwerbstätigkeit im ersten Arbeitsmarkt handelt. Denn der ist äusserst dynamisch: Aufgaben, Anforderungen, Teams und Vorgesetzte können heutzutage schnell wechseln, was bei Mitarbeitenden, die psychisch nicht so stabil, flexibel und belastbar sind, dazu führen kann, dass sie an einem Arbeitsplatz, an dem sie vorher gut «funktionieren» konnten, eben plötzlich nicht mehr funktionieren.

Die Aufgabe von «Integrationsspezalisten» aller Art besteht also nicht (alleine) darin, einen «passenden» Arbeitsplatz für ihre Klient·innen zu finden, vielmehr sollten sie Betroffene ganz grundsätzlich befähigen, trotz/mit psychischer Erkrankung im ersten Arbeitsmarkt bestehen zu können. Auch wenn in Eingliederungsbusiness gerne betont wird, dass man auf die «Stärken» der Klientin·innen fokussiere, besteht für die Betroffenen eine ganz zentrale Frage darin, wie sie im Arbeitsumfeld mit ihren krankheitsbedingten Schwierigkeiten und «Defiziten» umgehen sollen. Deshalb ist es wichtig, folgende Dinge zu klären:

Welche Fähigkeiten können trainiert werden – und welche nicht?
Welche Problematiken lassen sich evtl. durch Therapie/Medikamente verbessern?
Welche Defizite können durch geeignete Arbeitsplatzanpassungen ausgeglichen werden?
Und welche Einschränkungen müssen sowohl von der betroffenen Person als auch vom Arbeitgeber einfach akzeptiert werden?

Dass jemand mit einer psychischen Erkrankung lernt, seine Fähigkeiten wie auch die Defizite selbst realistisch einzuschätzen und diese auch klar kommunizieren kann, ist bei einer Tätigkeit im ersten Arbeitsmarkt sehr wichtig. Arbeitgeber wollen wissen, worauf sie sich einlassen. Wenn Betroffene krankheitsbedingte Anpassungen am Arbeitsplatz benötigen, muss der Arbeitgeber deren Sinn und Zweck nachvollziehen können. Denn bei psychisch beeinträchtigten Personen besteht immer noch oft das Vorurteil, dass sie einfach faul/bequem seien und wenn sie sich etwas mehr anstrengen würden, bräuchten sie auch keine Extrawurst. Doch bei den Anpassungen geht es nicht um eine «Extrawurst», sondern darum, dass Betroffene möglichst gut arbeiten können. Wenn sich jemand z.B. krankheitsbedingt nur eine beschränkte Zeit lang konzentrieren kann, lässt sich das nicht nicht mit «mehr Anstrengung» lösen, sondern indem die Arbeitsaufgaben entsprechend der Leistungsfähigkeit im Tagesverlauf angepasst werden.

Um das Vorurteil zu entkräften, dass Anpassungen von Betroffenen nur aus «Bequemlichkeit» eingefordert werden, kann es hilfreich sein, wenn ein Job Coach oder die behandelnde Therapeutin in einem Gespräch mit der Arbeitgeber genau darlegt, warum gewisse Anpassungen krankheitsbedingt sinnvoll sind. Doch nicht alle Betroffenen mögen von einer Job-Nanny sichtbar begleitet werden. Wer längerfristig mit/trotz psychischer Beeinträchtigung in einem anspruchsvollen beruflichen Umfeld im ersten Arbeitsmarkt bestehen möchte, muss befähigt werden, seine Bedürfnisse im Arbeitsalltag selbst wahrnehmen, kommunizieren und durchsetzen zu können. Dabei müssen selbstverständlich auch die Bedürfnisse des Arbeitgebers anerkannt werden. Gewisse Anpassungen sind betriebsbedingt schlicht nicht möglich. Die Pandemie halt allerdings gezeigt, dass beispielsweise die Arbeit im Homeoffice gar nicht so unmöglich ist, wie gewisse Arbeitgeber vorher gerne behaupteten. Hier bieten sich Chancen für Menschen, die krankheitsbedingt nicht immer im Büro arbeiten können.

Homeoffice: Ja, aber…

Sogar das Bundesgericht hat im Urteil 9C_15/2020 festgehalten:

Die IV-Stelle weist zu Recht darauf hin, dass der (theoretisch) ausgeglichene Arbeitsmarkt, der hier massgeblich ist (vgl. E. 6.1), – gerade – im kaufmännischen Bereich diverse Arbeitsstellen vor sieht, welche grossmehrheitlich auch von zu Hause aus ausgeführt werden können, da sie nicht an einen bestimmten Arbeitsort gebunden sind. Die wirtschaftliche Verwertbarkeit der attestierten 80%igen Arbeitsfähigkeit ist demzufolge zu bejahen.

Im Urteil 9C_426/2020 hat das Bundesgericht diese Rechtsprechung allerdings folgendermassen präzisiert:

Gemäss den verbindlichen vorinstanzlichen Feststellungen besteht die medizinisch-theoretische Restarbeitsfähigkeit von 50 % für kaufmännische Tätigkeiten in Heimarbeit und ohne Zeit- und Leistungsdruck. Wie das Bundesgericht unlängst entschieden hat, weist der hier massgebliche (theoretische) ausgeglichene Arbeitsmarkt diverse Arbeitsstellen für kaufmännische Angestellte auf, welche grossmehrheitlich von zu Hause aus ausgeführt werden können (vgl. Urteil 9C_15/2020 vom 10. Dezember 2020 E. 6.2.3). Auf dieses Urteil ist jedoch nicht weiter einzugehen, ist die Beschwerdeführerin vorliegend doch auf jeden Fall nicht in der Lage, auch nur sporadisch den Betrieb ihres Arbeitgebers auszusuchen. Damit ist es ihr auch kaum möglich, an einem Vorstellungsgespräch teilzunehmen, womit das Finden einer neuen Stelle stark erschwert wird. Da ihr zudem gemäss den vorinstanzlichen Feststellungen eine Mobilität auch im näheren Radius zu ihrer Wohnung unzumutbar ist, könnte für das Bringen und Holen von Arbeitsunterlagen auch nicht ohne Weiteres auf die Dienste der Post oder anderer Kurierdienste zurückgegriffen werden. Im Weiteren wäre sie selbst bei einer Tätigkeit zu Hause auf einen sehr wohlwollenden Arbeitgeber angewiesen und es dürfte in dieser Tätigkeit keinerlei Leistungsdruck bestehen. Insgesamt erscheint damit das Entgegenkommen, welches ihr von einem Arbeitgeber entgegengebracht werden müsste, als so erheblich, dass das Finden einer entsprechenden Stelle im jetzigen Zeitpunkt (vgl. allerdings im Hinblick auf spätere Beurteilungen auch die Schadenminderungspflicht gemäss Art. 7 IVG) zum Vornherein als unrealistisch erscheint.

Man möchte lieber nicht wissen, was mit der Rechtsprechung passiert, wenn die Bunderichter·innen erfahren, dass Arbeitsunterlagen heutzutage hauptächlich per E-Mail verschickt und Bewerbunggespräche über Zoom durchgeführt werden können. Denn eine ausschliessliche Tätigkeit im Homeoffice ist noch aus anderen Gründen nicht immer umsetzbar. Die meisten Betriebe funktionieren (zumindest wenn nicht gerade Pandemie ist) nicht ausschliesslich virtuell. Es gibt reale Sitzungen, Schulungen u.s.w. und in Pausengesprächen werden informelle Informationen ausgestauscht, die Mitarbeitende nicht mitbekommen, die nur im Homeoffice arbeiten. Dieses Nichteeingebundensein kann bei gewissen psychischen Krankheitsbildern (und übrigens auch für manche soweit «gesunde» Menschen) problematisch sein. Bei anderen Betroffenen hingegen eröffnen sich durch eine (teilweise) Tätigkeit im Homeoffice erst berufliche Möglichkeiten, die sie sonst krankheitsbedingt nicht hätten. Bei dieser Personengruppe muss gefragt werden, ob es wirklich sinnvoll ist, sie in Eingliederungsprogramme zu stecken, bei denen vor allem die tägliche Präsenzpflicht eingeübt und erweitert werden soll, obwohl dies krankheitsbedingt wenig erfolversprechend ist. Oder ob es nicht zielführender wäre, ihnen in einem Coaching die Skills beizubringen, die sie benötigen, um trotz/mit psychischer Beeinträchtigung im Homeoffice arbeiten zu können.

Individuelle Unterstützung innerhalb starrer Strukturen?

Es ist natürlich unrealistisch, wenn davon ausgegangen wird, dass heutzutage jede/r von zu Hause aus z.B. als Programmierer arbeiten oder sich gar als Influencerin oder mit einem Webshop selbständig machen und damit ein existenzsicherndes Einkommen generieren kann. Für die meisten Menschen mit einer schwerwiegenden Erkrankung/Behinderung ist das nicht möglich. Einzelnen Betroffenen mit entprechenden Fähigkeiten und einem guten Krankheitsmangement bietet die Digtialisierung allerdings tatsächlich gewisse berufliche Möglichkeiten, die sie im traditionellen Arbeitsmarkt aufgrund der Schwere ihrer Erkrankung schlicht nicht haben. Solche Menschen sind in einem System, wo einzugliedernde Personen von der IV einer Institution «zugewiesen werden» aber schlicht nicht vorgesehen. Entsprechend gibt es auch keine Unterstützungsangebote, die ihnen Krankheits- und Selbstmanagement oder andere in ihrer spezifischen Situation wichtige Skills vermitteln. Denn das bestehende Unterstützungsystem geht nicht von den Bedürfnissen der Betroffenen, sondern von den Angeboten und Bedürfnissen der Institutionen aus.

Auf der Seite der Pro Infirmis ist folgendes zu lesen:

In der Schweiz zeichnet sich ein dringend notwendiger Paradigmenwechsel von der Objekt- zur Subjektfinanzierung ab. Dabei bezahlen die Behörden Betreuungsgelder nicht an Institutionen (Objekte), sondern direkt an Betroffene (Subjekte).

Leider handelt es sich dabei nicht um den Themenbereich Eingliederung/Arbeit, sondern es geht um das Thema Wohnen. Dazu Beda Meier, Direktor des Sozialunternehmens Valida in St. Gallen:

(…) Aktuell werden quer durch die Schweiz die kantonalen Behindertengesetze über arbeitet. Bei all diesen Revisionen geht es aber vor allem um den Wohnbereich. Mittels neuer Finanzierungsmodelle sollen Menschen mit Unterstützungsbedarf frei entscheiden können, wo und mit wem sie wohnen möchten. Das ist zweifellos eine wichtige Forderung. Die Frage von Chancen und Rechten im Bereich Arbeit und Tagesstrukturen wird in der Schweiz aber im Moment nicht diskutiert.
Was fordern Sie konkret?
Es gibt heute für alle Dienstleistungen an der Nahtstelle zwischen dem offenen und dem ergänzenden Arbeitsmarkt keine Finanzierungen. Die Kantone sehen sich einzig zuständig für den sogenannt stationären Bereich. Wir erhalten also nur Gelder für unsere Plätze in den Werkstätten, aber keine Finanzierung, um teilleistungsfähige Mitarbeitende in den ersten Arbeitsmarkt zu begleiten und sie selbst sowie das Arbeitsumfeld dort zu unterstützen. Auf Bundesebene finanziert die IV einige ambulante Dienstleistungen, aber noch zu wenig.
Sie kritisieren die strikte Aufteilung in stationäre und ambulante Dienstleistungen?
Wir müssen wegkommen von der Vorstellung stationär versus ambulant. Finanziert werden müssen massgeschneiderte Dienstleistungen für Menschen mit Unterstützungsbedarf, die einen Beitrag leisten zur Chancengleichheit. An der Nahtstelle zwischen ergänzendem und erstem Arbeitsmarkt beispielsweise müssten Dienstleistungen finanziert werden, welche eine gute Durchlässigkeit unterstützen.
So wie die Finanzierung jetzt läuft, können Sozialunternehmen eigentlich gar kein Interesse daran haben, ihre Mitarbeitenden in den offenen Arbeitsmarkt zu begleiten?
Das ist richtig. Wenn einer unserer Mitarbeitenden den Übertritt schafft, verlieren wir Geld. Und dennoch setzen wir alles daran, Mitarbeitende beim Übertritt zu unterstützen, obwohl wir, wie gesagt, dafür keine Finanzierung erhalten. Aufgrund dieser Situation sind wir gefordert, jedes Jahr deutlich schwarze Zahlen zu schreiben und Reserven aufzubauen, damit wir Vakanzen überbrücken können.
Interview in Artiset, Ausgabe 04/05 | 2022

Das Verzwickte daran ist: Ein Sozialunternehmen schreibt hauptsächlich schwarze Zahlen, indem es den beeinträchtigten Mitarbeitenden möglichst tiefe Löhne zahlt und gleichzeitig versucht, die leistungsstärksten Mitarbeitenden im Betrieb zu halten und sie eben gerade nicht in den ersten Arbeitsmarkt begleitet. Kurz: So wie das System momentan ausgestaltet ist, können die Interessen der Betroffenen gar keine relevante Rolle spielen. Damit sich dies ändert, ist auch im Bereich der Eingliederung ein Wechsel von der Objekt- zur Subjektfinanzierung dringend angezeigt.

Misstrauen und Beweisfetischischmus sind kontraproduktiv

Eigentlich ist es ganz einfach: Wer permanent beweisen muss, dass er krank ist, kann nicht gesunden. Wer sich verstecken und selbst beschneiden muss, kann sich persönlich und beruflich nicht weiter entwickeln und entfalten. Beides (gesünder werden und beruflicher Fortschritt) wäre an sich gesellschaftlich erwünscht, aber eben doch nicht zu sehr, denn Betroffenen wird ein schier unmöglicher Spagat abverlangt:

Letztlich müssen die betroffenen Personen im Rahmen ihrer Identitätsarbeit einen Mittelweg finden. Sie müssen sich als angemessen «behindert» darstellen, um den Erwartungen der IV-Stellen gerecht zu werden und in der Öffentlichkeit nicht als «Schmarotzer» wahrgenommen zu werden. Zugleich dürfen sie als nicht zu beeinträchtigt erscheinen, damit sie in sozialen Interaktionen am Arbeitsplatz und darüber hinaus als «normal» wahrgenommen und adressiert werden.
Benedikt Hassler: Ambivalenz der Wiedereingliederung – Betriebliche und sozialstaatliche Integrationsmassnahmen aus der Sicht gesundheitlich beeinträchtigter Personen (2021)

Diesem künstlichen Bild von «genügend krank», aber an anderer Stelle dann doch wieder nicht «zu krank» zu entsprechen, wird besonders von Menschen mit einer unsichtbaren/psychischen Erkrankung erwartet. Es ist eine komplett sinnlose Ressourcenverschwendung, deren einziger Zweck darin besteht, dass «Gesunde» sich nicht mit der komplexen und teils auch widersprüchlichen Realität von psychischer Krankheit auseinandersetzen müssen. Es verunmöglicht auch eine ganz zentrale Aufgabe, die Menschen mit einer chronischen psychischen Beeinträchtigung bewältigen müssen: ihre aufgrund der Erkrankung veränderte Leistungsfähigkeit zu akzeptieren und gegebenenfalls trotz und mit der Erkrankung einen Platz in der Arbeitswelt zu finden. Was sie können und was sie nicht (mehr) können, ist dabei sehr individuell und ganz sicher nicht deckungleich mit der Vorstellung von Hansli Müller, wie eine «richtige» psychische Krankheit auszusehen habe.

Oftmals übernehmen Betroffene jedoch die – von Gesunden – entworfene Vorstellung von Rehabilitation, welche auf der primitiven Vorstellung eines kaputten Autos basiert, das in der (geschützten) Werkstatt wieder repariert und/oder wie ein bockiges Rennpferd trainiert wird und dann wieder tadellos läuft. Zwar können durch Training, Therapie, Medikamente usw. durchaus gewisse Verbesserungen erzielt werden, wenn aber die bisherige Integrationspraxis tatsächlich so hervorragend funktionieren würde, würden bei psychisch kranken Versicherten nicht 75% der IV-Eingliederungsmassnahmen fehlschlagen. Natürlich hätten Arbeitgeber gerne vollkommen gesunde Mitarbeitende, die tadellos funktionieren. Auch die Betroffenen selbst würden sehr gerne (wieder) tadellos funktionieren. Aber die Realität sieht halt leider oft anders aus.

IV-Stelle sucht Ärzt·in «mit kriminalistischen Flair»

An einer nicht existierenden Vorstellung von «Realität» festzuhalten, bindet nicht nur Energie der Betroffenen, es erfordert auch enorm aufwendige Abklärungs-/Gutachten- und Gerichtsverfahren, wo es bei unsichtbar/psychisch kranken Versicherten in teils wirklich absurder Weise oft nur noch darum geht, die kleinsten Anzeichen von Ressourcen ausfindig zu machen, um damit alle krankheitsbedingten Einschränkungen als «unglaubwürdig» abtun zu können. Die IV-Stelle St. Gallen sucht aktuell beispielsweise einen Arzt oder eine Ärztin «mit kriminalistischen Flair» [sic!], der oder die im Vollzeitpensum ausschliesslich «Verdachtsfälle auf nicht zielkonforme Leistungen» abklären soll. Zum Aufgabenbereich gehört unter anderem das «Sichten und beurteilen von Ermittlungsergebnissen (Observationsbeweise oder Erkenntnisse aus Open-Source-Quellen)». Mit den «Open-Source-Quellen» wären wir dann wieder beim bereits früher angesprochenen Thema, dass Menschen mit einer psychischen Erkrankung in der Öffentlichkeit und auch im Internet komplett unsichtbar sein müssen.
Nachdem ich das Inserat entdeckt hatte, twitterte ich dazu:

Paranoider als ihre Klient·innen: IV-Stelle St. Gallen sucht Mediziner·in mit «kriminalistischem Flair», die/der im Vollzeitpensum für die Abklärung von «Missbrauchsverdachtsfällen» zuständig ist.
Wie biased wird man, wenn man als Ärzt·in ausschliesslich «Verdachtsfälle» abklärt? pic.twitter.com/ZlztKLhpQh
— Marie Baumann (@ma_rieba) April 10, 2022

Die eingebette Twitteransicht zeigt nur einen Teil der Stellenanzeige, hier ist die vollständige Anzeige.

20min hat das Thema unter dem Titel «SVA St. Gallen sucht einen Arzt mit «kriminalistischem Flair» aufgegriffen und schreibt:

Ein Stelleninserat der SVA St. Gallen sorgt auf Social Media für Diskussionen. (…) Unter einem Twitter-Post zeigen sich diverse Nutzer und Nutzerinnen fassungslos.

Obwohl sich der Artikel explizit auf meinen Tweet bezieht, wird mein Tweet weder zitiert noch verlinkt, noch wurde ich von 20min für ein Statement angefragt. Wer aber prominent Stellung beziehen darf, ist der St. Galler Nationalrat Mike Egger. Sie erinnern sich? Der SVP-Jungpolitiker, der seine Karriere mit dem privaten Betrieb einer Missbrauchshotline startete? Ich schrieb gerade kürzlich darüber, wie Leute wie Egger das öffentliche Bild prägen, während Betroffene unsichtbar bleiben (müssen). Auch im 20min-Artikel kommen weder Betroffene noch Vertreter·innen von Behindertenorganisationen zu Wort. Stattdessen implizieren der SVP-Politiker Egger («Mit diesen Massnahmen hilft man Menschen mit richtigen Beschwerden») wie auch der Medienverantwortliche der SVA St. Gallen («Wir wollen zeigen, dass richtig hingeschaut wird und die Leistungen zu den richtigen Personen kommen, die wirklich einen Anspruch darauf haben»), dass eine hochgradig misstrauische IV-Maschinerie ganz im Sinne der «richtigen» Behinderten sei.

Rollstuhlfahrer·innen-Vergleich die 327.ste. (Ja, sorry, aber es gibt einfach so viele Beispiele!)

Unter «richtigen» Behinderten verstehen die beiden Herren vermutlich Rollstuhlfahrerinnen, die problemlos öffentlich kundtun können, dass sie gleich in zwei Disziplinen 40 Stunden pro Woche für Olympia trainieren, weil es halt einfach bewundernswert ist, wie sie mit ihrem Schicksal umgehen:

Resultatunabhängig hat der regelmässige Sport ihre Lebensqualität erhöht, es geht ihr heute wieder viel besser. «Ich konnte vorher nicht mehr alleine essen, und meine Hände nicht mehr kontrollieren», sagt sie ruhig. Dass sie sehr schnell müde wird und pro Tag zwischen 12 und 15 Stunden schlafen muss, akzeptiert sie. Man merkt: Sie fragt sich nicht dauernd, weshalb es nun genau sie getroffen habe. «Oh mein Gott, nein», sagt sie, erneut mit einem herzhaften Lachen: «Ich bin ein fröhlicher Mensch und sehr positiv.»

Szenenwechsel. Eine Blickschlagzeile von 2011:

Aus dem Artikel:

Ich boxe gegen meine Bulimie», sagt Aniya Seki. «Das Boxen gibt mir Halt. Die Kliniken haben mir im Kampf gegen meine Krankheit nicht geholfen.

und:

18-mal Kotzen am Tag ist anstrengender als Spitzensport. Wenn ich einen Absturztag habe, kann ich nicht trainieren. Ich kann an einem Tag nicht erbrechen und trainieren.

Im Prinzip steht in beiden Artikeln dasselbe; eine junge Frau mit einer gesundheitlichen Beeinträchtigung treibt erfolgreich Spitzensport und dies hilft ihr auch gesundheitlich. Im Artikel über die Rollstuhlsportlerin wird allerdings gar nicht erwähnt, dass sie eine IV-Rente bezieht, während dies im Artikel über die psychisch erkrankte Sportlerin das zentrale Thema ist. Der Blick legte an folgenden Tag sogar nochmals nach und fragte seine Leserschaft: Ist eine IV-Rente wegen Bulimie denkbar?

Wie wäre die Umfrage wohl ausgefallen, wenn gefragt worden wäre, ob einer erfolgreichen Rollstuhlsporlerin eine IV-Rente zusteht? Interessanterweise stellen die Medien diese Frage aber nie. Und im seltenen Fall, wo eine IV-Stelle bei einer Rollstuhlsportlerin tatsächlich aufgrund ihrer sportlichen Aktivität die IV-Rente reduzieren will, heisst die Schlagzeile dazu selbstverständlich nicht wie bei Seki: «Erfolgreiche Rollstuhlsportlerin kassiert IV-Rente». Die Appenzeller Zeitung fragt in völliger Unkenntnis der gesetzlichen Grundlagen sogar naiv «ob durch die Unterstützung einer erfolgreichen Sportlerin nicht das Image der IV aufgebessert werden könne?»

Weil dafür ist die «Behindertenversicherung» doch da? Um «richtigen Behinderten» zu unterstützen? Die machen es doch so gut mit ihren «Behindertensport». In dieser vermeintlichen «Bewunderung» liegt eine Abwertung, die möglicherweise die unterschiedliche Bewertung von sportlichen Aktivitäten von Menschen mit einer körperlichen und einer psychischen Beeinträchtigung erklärt. «Behindertensport» ist aus Sicht von Nichtbehinderten oft nicht «richtiger» Sport. Nichtbehinderte sind nicht selten der Meinung, dass es im Behindertensport nicht «ums Gewinnen» gehe, sondern ums «Dabeisein». Und zudem ist es doch auch «total inspirierend», wie diese (körperlich) Behinderten ihr tragisches Schicksal meistern. (Siehe dazu auch: Inspiration Porn: «We’re not here for your inspiration»). Kurz: Es wird nicht in erster Linie die sportliche Spitzenleistung bewundert, sondern die sportliche Leistung trotz Behinderung, die dann aber eben doch keine «richtige» Leistung ist, weil sonst wäre sie auch IV-relevant.

Komplett anders ist die Wahrnehmung hingegen, wenn jemand wie Seki mit einer nicht sichtbaren Beeinträchtigung im Nichtbehindertensport Erfolge erzielt. Dann ist es nicht bewundernswert, dass sie trotz ihrer Erkrankung erfolgreich ist, sondern es ist ein klarer Hinweis darauf, dass sie gar nicht «richtig» psychisch krank ist, denn sonst könnte sie ja nicht gegen «Gesunde» gewinnen.

Genau diese Schlussfolgerung wurde auch im BGE 8C_349/2015 gezogen. Einige Auszüge:

Der IV-Stelle waren im August 2009 sowie im November 2010 anonyme Hinweise zugestellt worden, wonach A.__ auf hohem Niveau Golf spiele (Handicap 4), sich bei jeder Witterung mehrere Stunden auf dem Golfplatz aufhalte, an diversen Golfturnieren in der ganzen Schweiz teilnehme und 2010 Clubmeister geworden sei.
(…)
Insgesamt ist somit der klaren Aussage des psychiatrischen Experten, wonach die Ausübung des Golfspiels bei Vorliegen einer mittelgradigen depressiven Episode möglich, die vom Versicherten erbrachten Höchstleistungen im Golfsport unter solchen Umständen jedoch als nicht möglich zu bezeichnen sind, nichts anzufügen.
(…)
Daran ändert auch die ärztliche Einschätzung nichts, dass das Golfspielen grundsätzlich gut für seine Gesundheit sei. Denn einerseits verfügten diese Ärzte über keine Kenntnisse des tatsächlichen Ausmasses seiner golferischen Betätigung; andererseits ist massgebend, dass der Versicherte gestützt auf die Schadenminderungspflicht gehalten gewesen wäre, dieses Potential an Aktivität in erwerblicher Hinsicht zu nutzen, anstatt es im Rahmen einer Freizeitbeschäftigung einzusetzen.

Hätte das Gericht gleich entschieden, wenn der Versicherte Rollstuhlgolf gespielt hätte? Die Frage ist eigentlich müssig, denn: Wie wahrscheinlich ist es, über einen golfspielenden Rollstuhlfahrer anonyme Hinweise bei der IV eingehen?

Öffentlicher Applaus und Unterstützung für die einen…

Es geht mir bei meinen Vergleichen nicht darum, verschiedene Arten von Einschränkungen gegeneinander auszuspielen oder darüber zu urteilen, wem eine IV-Rente zustehen sollte und wem nicht. Aber die massiv unterschiedlichen Massstäbe, die sowohl von der Öffentlichkeit als auch sozialversicherungsrechtlich bei der Beurteilung von sichtbaren und unsichtbaren Beeinträchtigungen angelegt werden, basieren stark auf (negativen wie positiven) Vorurteilen. Sie sind entgegen jeder juristischen Abhandlung alles andere als «objektiv». Die oben erwähnte Rollstuhlsportlerin kann das Ausmass ihrer Fatigue auch nicht beweisen, man sieht es auf keinem MRI, man «glaubt» es ihr einfach. Hätte sie hingegen eine unsichtbare Erkrankung, würde sie mit 40 Trainingsstunden pro Woche wegen Sozialversicherungsbetrug angeklagt.

Die unterschiedliche Glaubwürdigkeit, die man Versicherten (und oft auch ihren behandelnden Ärzt·innen) je nach Art der Beeinträchtigung zugesteht, ist nicht nur hochgradig diskriminierend, die unterschiedliche Bewertung verschiedener Behinderungsformen und welches Verhalten von den jeweiligen Betroffenen erwartet, belohnt oder sanktioniert wird, hat einen massiven Einfluss auf ihre Lebensgestaltung und damit auch ihre berufliche Möglichkeiten.

In einem früheren Artikel zitierte ich den Rollstuhlfahrer Jahn Graf, der letzten August im Migros Magazin über seine Moderation der Paralympics im Schweizer Fernsehen sprach:

Ich wünsche mir, dass ich meine selbständige Tätigkeit als Moderator so weit ausbauen kann, dass ich mindestens auf einen Teil meiner staatlichen Unterstützung durch IV und Ergänzungsleistungen verzichten kann.

Nach den Sommerspielen moderierte Graf kürzlich auch die Paralympischen Winterspiele. Eine Journalistin kommentierte in der Sonntagszeitung:

Am Mittwoch war Nik Hartmann zu Gast im «Para-Graf». Der Fernsehmann ist der Ansicht, Graf sollte auch Sendungen bekommen, in denen es nicht nur um Behinderung geht: «Du müsstest eigentlich die ‹Tagesschau› moderieren – ich setze mich dafür ein.»
Für die «Tagesschau» wird es nicht reichen, aber das ist in diesem Fall nicht schlimm: Hartmann ist Mitverantwortlicher für sämtliche Eigenproduktionen bei CH Media und entwickelt neue Formate. Da dürfte sich etwas Passendes schon finden lassen. Hoffen wir jedenfalls für Jahn Graf. Und nehmen Sie, Nik Hartmann, beim Wort!
«Nik Hartmann, wir nehmen Sie beim Wort!», Sonntagszeitung, 13.3.2022

Auch wenn das etwas gönnerhaft wirkt, muss sich Graf zumindest nicht damit herumschlagen, das man ihn aufgrund seiner gezeigten Leistung der «Scheininvalidität» verdächtigt. Er muss sich und seine Fähigkeiten nicht verstecken, er kann sich öffentlich ausprobieren und seine beruflichen Ambitionen stossen bei möglichen Förderern auf offene Ohren.

Erzwungene Unsichtbarkeit und Sanktionen für die anderen

Menschen, die aus psychischen Gründen eine IV-Rente beziehen, können ihre Fähigkeiten nicht öffentlich zeigen. Sie müssen viel Energie dafür aufwenden, sich selbst zu beschneiden und unsichtbar zu bleiben, um ja nicht den Verdacht zu erwecken, «nicht wirklich» krank zu sein. All die Energie, die seitens der IV darin fliesst, Menschen mit einer psychischen Erkrankung nachzuweisen, dass sie nur Betrüger sind und die psychisch Kranke dann wiederum aufwenden müssen um zu beweisen, dass sie keine Betrüger sind, ist komplett sinnlos verschwendete Energie. Es ist absurd, dass Versicherte mit einer IV-Rente in einer geschützten Umgebung im Vollpensum arbeiten können, während jegliche Tätigkeit, wo keine Arbeitsagogin daneben steht, sofort als «verdächtig» gilt.

Es wäre soviel sinnvoller, wenn Menschen mit psychischen Erkrankungen die Energie, die ihnen krankheitsbedingt oft nur begrenzt zur Verfügung steht, genau so frei und öffentlich nutzen könnten, wie dies Menschen mit einer sichbaren Körperbehinderung zugestanden wird. Jahn Graf hat seinem Moderationsjob beim Schweizer Fernsehen bekommen, weil er mit seinem YouTube-Kanal öffentlich sichtbar war. Wer schwere gesundheitliche Einschränkungen und dadurch oft auch grosse Lücken im Lebenlauf hat, kommt in der Regel in einem konventionellen Bewerbungsverfahren nicht weit. Wer seine Fähigkeiten aber öffentlich präsentieren kann, findet möglicherweise genau dadurch eine Nische, wo er oder sie sich beruflich verwirklichen kann. Dass Menschen mit unsichtbaren/psychischen Erkrankungen diese Chance wegen einer bünzligen Vorstellung von «richtiger Behinderung» und überbordender Missbrauchsparanoia verwehrt wird, ist nicht nur bösartig, sondern auch sehr dumm.

[5/x] Das grosse Verdrängen und Verleugnen – so wird das nix

Das zentrale Fazit meines letzten Artikels lautete:

Es scheint so, als ob von der Bundesrichterin bis zum gehässigen Nachbarn wirklich jeder in der Schweiz über die Kriterien (z.B. eigenes Bauchgefühl) mitbestimmen darf, nach denen beurteilt wird, ob Personen mit einer psychischen oder unsichtbaren Krankheit erwerbsunfähig sind oder nicht.

Kurz nach der Publikation des Artikels las ich ein aktuelles Urteil des Versicherungsgerichts St. Gallen. Es betraf einen Versicherten mit mehreren psychiatrischen Diagnosen, bei dem über die Jahre hinweg zahlreiche Aufenthalte in psychiatrischen Kliniken dokumentiert waren. Doch das war für die IV und das Gericht irrelevant. Relevant war für das Gericht vor allem Folgendes:

Selbst für einen Laien ist nachvollziehbar, dass eine schwer depressive Person, die sich auch in Menschenansammlungen nicht wohlfühlt und zurückgezogen lebt, keine Tischfussballtrainings und Tischfussballturniere absolvieren kann, bei denen volle Aufmerksamkeit, Schnelligkeit und rasche Reaktionsfähigkeit gefordert sind und sozialer Kontakt mit anderen Menschen unvermeidlich ist.

Weshalb gibt die IV eigentlich jedes Jahr Millionen für ärztliche Gutachten aus, wenn «jeder Laie» eine Erwerbs(un)fähigkeit erkennen und einschätzen kann?

«Richtige» Behinderte: Yay! Psychisch Kranke: Nay!

Während «Tischfussball» bei einem Versicherten mit mehreren psychiatrischen Diagnosen der absolute sichere Beweis dafür ist, dass die Person keinen Anspruch auf eine IV-Rente hat, kann eine Rollstuhlsportlerin übrigens völlig problemlos öffentlich kundtun, dass sie keine Kapazitäten zum Arbeiten hat, weil sie für die olympischen Spiele trainiert:

Sie trainiert 14 Stunden pro Woche und ist Halbprofi. Einer geregelten Arbeit kann die kaufmännische Angestellte daneben nicht mehr nachgehen. «Durch die IV-Rente und die Sponsoring-Beiträge kann ich mich voll dem Sport widmen», sagt sie.

Ich nehme an, es ist eben selbst für Laien nachvollziehbar, dass Rollstuhlfahrer·innen «richtige Behinderte» sind und deshalb ganz grundsätzlich Anrecht auf eine IV-Rente haben, damit sie in Ruhe für Olympia trainieren können.

Dass Rollstuhlfahrer sowieso die einzigen «richtigen Behinderten» sind, war letzten Herbst auch in der Sendung «Club» des Schweizer Fernsehens zum Thema «Menschen mit Behinderung – Mittendrin oder am Rand?» überdeutlich zu sehen. Die Betroffenen wurden nämlich durch drei Männer im Rollstuhl repräsentiert. Frauen? Andere Arten der Behinderung? Fehlanzeige.

Dagegen ist die Pro Infirmis geradezu divers aufgestellt mit ihrem neuen Ausschuss «Partizipation und Inklusion», den sie sich als «grösste Fachorganisation der Schweiz» (42 Mio. IV-Subventionen/Jahr) 100 Jahre nach ihrer Gründung als «Schweizerischen Vereinigung für Anormale (SVfA)» selbst zum Geburtstage schenkte. Der Ausschuss besteht aus drei Personen mit einer Körperbehinderung, zwei mit einer Sinnesbehinderung und einer Person mit einer kognitiven Beeinträchtigung. Die Betroffenen mit einer psychischen Erkrankung, die mit 50% die weitaus grösste Gruppe unter die IV-Beziehenden stellen, sind allerdings nicht vertreten. Da hält man es mit der guten alten Tradition, wonach die Pro Infirmis nur «richtige Behinderte» und explizit keine psychisch Kranken vertritt:

Statuten der Pro Infirmis von 1949 – offiziell wurden sie seither zwar erneuert, innoffiziell weht der alte Geist aber offenbar munter weiter.

Sollen die «Psychos» ihren Anliegen halt auf andere Weise Gehör verschaffen. Gibt heute schliesslich genug Möglichkeiten mit diesem Internet. Also schauen wir doch mal genauer hin, wie das mit den sozialen Medien so funktioniert. Kürzlich wurde ein Tweet bzw. Artikel von mir folgendermassen kommentiert:

Weil ich den Kommentar treffend fand, hätte ihn ihn gerne retweetet, damit ihn auch meine rund 1600 Follower·innen auf Twitter sehen können. Da aber die verfassende Person mit einer unsichtbaren Erkrankung lebt, hat sie ihren Twitternamen anonymisiert und zudem ihre Tweets geschützt. Das bedeutet, dass ihre Tweets nicht öffentlich sichtbar sind und nur von wenigen handverlesenen Followern gelesen werden können (die Publikation hier im Blog erfolgt in Absprache mit der betroffenen Person). Zu gross ist die Sorge, dass aus den öffentlichen Äusserungen Nachteile erwachsen könnten. Eine Sorge übrigens, die viele andere Betroffene teilen. Regelmässig habe ich in den letzten Jahren von Menschen mit psychischen/unsichtbaren Erkrankungen gehört, dass sie sich ganz bewusst nicht öffentlich äussern, denn die IV-Rente sei quasi ein «Schweigegeld».

Dies bewirkt einen perfiden Teufelskreis: Betroffene halten aus Angst den Mund und sind deshalb nicht im öffentlichen Diskurs präsent. Deshalb ändert sich nichts, weshalb Betroffene den Mund halten müssen, weshalb sich nichts ändert… ect.

Und so formen weiterhin andere die Erzählungen über Menschen mit einer psychischen Erkrankung: Karrieregeile Politiker, Juristen mit ihren 500 Shades of Missbrauchsfantasien und der sprichwörtliche Mann von der Strasse.

Die Realität aushalten

Die einzige Erzählung, in der sich Betroffene ohne negative Konsequenzen öffentlich inszenieren dürfen, ist die instagrammable Erfolgsstory mit Happy-End. Also sowas wie: Engagierte Managerin erleidet aufgrund beruflicher Überlastung ein Burnout, findet in einer exklusiven Klinik im Bündnerland zu ihrem «wahren Ich», verwirklicht sich mit einer schicken Praxis als Klangschalentherapeutin selbst und begrüsst fortan glücklich und im inneren Gleichgewicht jeden Morgen energiegeladen mit dem Sonnengruss und anschliessendem Grünkohlsmoothie.

Solche Geschichten widerspiegeln die Realität vieler psychisch Erkrankter nicht einmal in Ansätzen. Menschen, die seit ihrer Jugend (50% aller psychischen Störungen beginnen vor dem 14. und 75% vor dem 25. Altersjahr) so schwer krank sind, dass sie nur mühevoll oder vorübergehend/prekär den Weg ins Erwerbsleben finden, sind in der Regel nicht durch «zuviel Arbeit» krank geworden. Vielmehr verhindert «zuviel psychische Krankheit» einen erfolgreichen Einstieg oder erschwert den Verbleib ins Berufsleben, weil sich «Krankheit» und «Arbeit» nicht oder nur bedingt gleichzeitig managen lassen. Das ist eine brutale Realität für die Betroffenen, wie auch für die Professionellen:

Alle, die mit psychisch kranken Menschen arbeiten, wissen, wie oft man sich hilflos, frustriert, verärgert fühlt und wie schwierig es ist, Menschen zu begegnen, die grosse Fähigkeiten haben und diese wegen ihrer Krankheit nicht umsetzen können. Das Aushalten dieser Tatsache ist enorm anstrengend und oft eben «kaum auszuhalten». Das «Nichtaushalten» dieser Realität kann dazu führen, dass es diese Realität nicht mehr geben darf. (…) Das Verleugnen der Krankheit und deren Folgen ist eine typische Abwehrstrategie, die dazu dienen sollte, den Umgang mit der hoch belastenden Realität psychisch Kranker zu erleichtern. Das Abwehren bringt jedoch gravierende kontraproduktive Konsequenzen mit sich.
Domingo A, Baer N. Stigmatisierende Konzepte in der beruflichen Rehabilitation, Psychiatrische Praxis 2003; 30: 355-357

Anna Domingo und Niklas Baer zeigen in diesen äusserst lesenswerten Artikel auf, wie das Verleugnen der Realität die ohnehin anspruchsvolle Rehabilitation von Menschen mit einer psychischen Erkrankung noch zusätzlich erschwert und plädieren für eine radikale Ehrlichkeit:

Es würde leichter fallen, ehrlich zu sagen: «Hier ist ein Klient, der sehr gerne arbeiten würde und das auch kann, aber er hat Absenzen, wenn es ihm nicht gut geht, er ist besonders sensibel für unausgesprochene Konflikte, er hat schnell das Gefühl, man schätze seine Arbeit nicht, man kann ihm mit gutem Willen allein nicht dauerhaft helfen und zum Betriebsfest kommt er auch nur, wenn ihn jemand begleitet. Aber wir werden ihn am Arbeitsplatz betreuen und können den Arbeitskollegen genaue Informationen über seine Probleme und Fähigkeiten sowie über nötige konkrete Anpassungen am Arbeitsplatz vermitteln.

Fazit des Artikels:

Die Energie, die heute durch einen unerfüllbaren und deshalb resignationsfördernden Normalitätsanspruch gebunden wird, wäre wieder frei. Diese Energie wird dringend benötigt, um die fachliche Weiterentwicklung zu fördern und um die Idee umzusetzen, dass psychisch kranke Menschen viel beitragen können, wenn sie sich unterscheiden dürfen.

Obwohl der zitierte Text von Domingo und Baer fast 20 Jahre alt ist, zieht sich immer noch die unfassbar bünzlige (und diskriminierende) Vorstellung quer durch grosse Teile der Gesellschaft, dass Menschen mit einer psychischen Erkrankung in geschützten Settings erstmal zur «Normalität» trainiert und erzogen werden sollen, bevor sie dann – genügend normalisiert und ohne Bezug einer IV-Rente – am regulären Arbeitsmarkt und gesellschaftlichen/öffentlichen Leben (Hobbies, Socialmedianutzung, Beziehungen) teilnehmen dürfen.

Eine Gesellschaft, die offenbar problemlos fähig ist, die Ambivalenz auszuhalten, dass Menschen, die im Rollstuhl sitzen und eine IV-Rente beziehen, gleichzeitig sportliche Höchstleistungen erbringen, Fernsehsendungen moderieren oder sich politisch engagieren, könnte dieselbe Ambivalenzfähigkeit ja auch bei Menschen mit psychischen Erkrankungen aufbringen.

Aber offenbar will sie das halt einfach nicht.

Fortsezung folgt… (Ich verspreche, im nächsten Artikel keine Vergleiche mit Rollstuhlfahrer·innen mehr zu machen und endlich ein paar konkrete Verbesserungsmöglichkeiten aufzuzeigen)

[3/4] Einschränkungen von Menschen mit einer psychischen Erkrankung anerkennen und ernst nehmen – was bedeutet das konkret?

In den letzten beiden Beiträgen habe ich aufgezeigt, dass es grundsätzlich (politisch) gewollt ist, Menschen mit psychischen Beeinträchtigungen in die Arbeitswelt einzugliedern. Das Problem dabei ist, dass die Betonung vor allem auf «Eingliedern» liegt und die Bedeutung, welche die «psychische Erkrankung» dabei hat, vernachlässigt oder gar verleugnet wird. Es herrscht immer noch in vielen Köpfen – teils auch in Eingliederungsinstitutionen oder bei der IV – die Idee vor, dass sich psychische Erkrankungen durch «richtige» Therapie, Medikamente, Druck, Training, erzieherische Massnahmen und vor allem «Anstrengung und guten Willen» der Betroffenen grösstenteils soweit minimieren lassen, dass die Erkrankung im Arbeitskontext kaum mehr eine Rolle spielt. Also kurz: Wenn sich psychisch Erkrankte nur richtig Mühe geben würden, wären sie gar nicht krank und könnten «normal» arbeiten.

Auch das Bundesgericht geht davon aus, dass Versicherte mit einer psychischen Beeinträchtigung ihre krankheitsbedingten Einschränkungen im Arbeitsleben grundsätzlich übertrieben darstellen und unterzieht die Betroffenen deshalb standardmässig einem ~~Indikatorenverfahren~~ Simulantentest. So stellte es beispielsweise im Falle eines depressiven Mannes fest, dass er nicht so krank sein könne, da er angab, drei Freunde zu haben (BGE 8C_703/2018). Bei einem anderen Versicherten befanden die Richter·innen, dass das Verbringen der Wochenenden mit der Partnerin auf «Ressourcen» hindeute (BGE 9C_780/2019). Man ist versucht zu fragen: Für welchen Beruf genau? Heiratsschwindler? Oder Callboy? Auch das Moderieren eines öffentlichen Anlasses war für das Bundesgericht ein «Beweis», dass die betreffende Person wohl kaum an einer relevanten psychischen Störung leiden könne (BGE 8C_285/2018).

Frappierend – und diskriminierend – ist, dass all diese Faktoren (Freundschaften, Partnerschaft, öffentliche Auftritte) bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit von körperlich Erkrankten nicht nur keine Rolle spielen, sondern dass das Bundesgericht die Anwendung der Indikatorenpraxis bei körperlich nachweisbaren Krankheiten explizit als unzulässig erachtet (BGE 9C_106/2019).
Siehe dazu auch: Staatliches Handeln darf nicht auf Vorurteilen beruhen (2020)

Öffentliche Sichtbarkeit? Haha, you Dreamer, du!

Speziell die öffentliche Sichtbarkeit, sei es durch Auftritte, politisches Engagement oder in den sozialen Medien, ist etwas, das psychisch bzw. generell unsichtbar erkrankten Menschen sowohl gesellschaftlich wie auch sozialversicherungsrechtlich nur in äusserst engen Grenzen zugestanden wird. Denn zeigen sie sich in etwas Anderem, als der ihnen zugestandenen Krankenrolle, ja offenbaren sie gar Fähigkeiten, machen sie sich gleich der Simulation, oder wie es das Bundesgericht nennt, der «Ressourcen» verdächtig.

Ganz anders war die Wahrnehmung, als der Rollstuhlfahrer Jahn Graf letzten Spätsommer im Schweizer Fernsehen regelmässig eine Sendung zu den Paralympics moderierte. Niemand bezeichnete ihn als Scheininvaliden. Im Gegenteil, seine Leistung wurde anerkennend – und zu Recht – gewürdigt. Graf wurde unter anderem vom Migros Magazin interviewt:

Was erhoffen Sie sich von Ihrem Fernsehengagement, das Sie mit Sicherheit innert Kürze zu einer ziemlich bekannten Person machen wird?
Schön wäre, wenn meine Fernsehpräsenz auch anderen jungen Menschen mit einer Behinderung Mut machen würde, sich mehr zuzutrauen und beruflich selbstbewusster zu werden. Für mich persönlich ist es zudem eine Chance, meine Fähigkeiten einem noch grösseren Publikum zu präsentieren. Ich wünsche mir, dass ich meine selbständige Tätigkeit als Moderator so weit ausbauen kann, dass ich mindestens auf einen Teil meiner staatlichen Unterstützung durch IV und Ergänzungsleistungen verzichten kann.

Die gleiche Szenerie (Sich öffentlich beruflich ausprobieren, TV-Moderation, Interview mit Anpreisen der eigenen Fähigkeiten) mit einer Person, die aus psychischen Gründen eine IV-Rente bezieht?

Un-denk-bar.

Würde jemand mit einer psychischen Erkrankung auch nur in der Krachenwiler Turnhalle beim weihnachtlichen Krippenspiel den 5. Engel spielen, läge bei der entsprechenden IV-Stelle am nächsten Tag eine Betrugsverdachtsmeldung auf dem Tisch und im Zuge des darauf eingeleiteten Revisionverfahrens hätte sich die versicherte Person zusätzlich zu rechtfertigen, weil sie im Krachenwiler Gemeindeblatt auch einmal über ihre Teilnahme am vom kirchlichen Frauenverein organisierten Makramee-Kurs Auskunft gegeben hatte («Sie, also das sind ja schon enorme Ressourcen, die sie der IV da verschwiegen haben!»).

Wenn eine sichtbar behinderte Person (gerne junge Männer im Rollstuhl, siehe dazu auch: «Zweierlei Mass», 2018) irgend etwas öffentlich macht (sich politisch engagieren, YouTube-Videos erstellen, Fernsehsendung moderieren usw.) heisst es von allen Seiten: «Toll, dass diese Person trotz ihrer Behinderung XY macht!» Bei Menschen mit einer unsichtbaren Erkrankung heisst es hingegen nie: «Toll, dass er oder sie das trotz ihrer Beeinträchtigung macht.» Da heisst es: «Wenn er XY macht, kann er ja wohl auch arbeiten!»

«Arbeiten» ist weit mehr als einfach «irgendetwas tun».

Dass öffentliche Auftritte oder Postings in den sozialen Medien herzlich wenig über die effektive Erwerbsfähigkeit einer Person aussagen, steht bei sichtbaren Behinderungen sowohl in der breiten Öffentlichkeit wie auch seitens IV und Gerichten ausser Frage. Bei unsichtbaren Behinderungen gelten solche Aktivitäten hingegen als «Beweise», dass die Betroffenen doch offensichtlich «gar nicht so eingeschränkt» seien. Wenn ein ausstehender Betrachter (ja, Bundesrichter·innen sind hier mitgemeint) jemandem laienhaft attestiert, «gar nicht so eingeschränkt zu sein», bedeutet das allerdings noch lange nicht, dass die versicherte Person fähig ist, im ersten Arbeitsmarkt eine verwertbare Leistung zu erbringen, die ausreicht, um damit ein (mindestens) existenzsicherndes Einkommen zu erzielen.

Um längerfristig ein existenzsicherndes Einkommen generieren zu können, müssen mehrere Voraussetzungen erfüllt sein. Es reicht beispielsweise nicht, in unregelmässigen Abständen jeweils ein paar Tage oder auch Wochen lang «einigermassen arbeitsfähig» zu sein. Denn Arbeitnehmende, die regelmässig (aber natürlich unvorhersehbar) immer wieder Tage- oder Wochenlang krankheitsbedingt ausfallen, sind ungefähr das Letzte, was Arbeitgeber sich wünschen. Und selbst wenn eine gewisse Stabilität vorhanden ist oder erreicht werden kann, bedeutet «Arbeiten» für Personen mit einer schweren chronischen Krankheit, dass sie gleichzeitig zwei Jobs managen müssen: Einerseits ihre Erkrankung, die oft viel Energie zur Bewältigung braucht – und gleichzeitig ihren Job mit der Erkrankung. Krankheitssymptome, Therapien, Medikamenteneinnahme (Nebenwirkungen) usw. müssen so «organisiert» werden, dass sie die Arbeitsleistung möglichst wenig tangieren.

Und genauso wie körperlich eingeschränkte Menschen für Körperpflege und Anziehen ein vielfaches an Zeit- und Energieaufwand benötigen wie Nichtbehinderte, können auch Menschen mit psychischen Störungen für an sich «einfache» Alltagstätigkeiten enorm viele Ressourcen benötigen. So kann nur schon der Arbeitsweg mit öffentlichen Verkehrsmittel für Menschen mit einer Angststörung oder Autismus (Reizüberflutung) eine kräftezehrende Herausforderung darstellen. Auch die Verhaltensmuster bei einer ausgeprägten Zwangs- oder Essstörung mit einem normalen Arbeitsalltag zu vereinbaren, kann sich äusserst schwierig gestalten. An dieser Stelle könnte man noch 100 andere Beispiele anführen, wie psychische Erkrankungen «normales« Arbeiten erschweren. Das wäre angesichts der diesbezüglichen vollumfänglichen Bildungslücken allerorten zwar dringend nötig, würde aber den Umfang dieses Artikels sprengen (Machen Sie sich bitte anderswo kundig – wenn möglich nicht auf dem Generalsekretariat der SVP).

Dass solche inneren Anstrengungen von aussen nicht oder kaum sichtbar sind, bedeutet nicht, dass sie nicht enorm kräfteraubend sein und sich dementsprechend auch auf die Arbeitsfähigkeit auswirken können. Zusätzlich ist es so, dass viele schwer psychisch kranke Menschen nicht nur mit einer Erkrankung kämpfen, sondern mehrere Diagnose gleichzeitig haben. Auch körperliche Begleiterkrankungen sind eher die Regel als die Ausnahme.

Bei der Einschätzung der Erwerbsfähigkeit müsste die Ressourcenfrage deshalb eigentlich komplett anders gestellt werden, nämlich: Für welche alltäglichen UND beruflichen Tätigkeiten benötigt die versicherte Person aufgrund ihrer Erkrankung(en) deutlich mehr Zeit/Kraft/Ressourcen/Unterstützung als eine – soweit – gesunde Person. Dabei sind explizit auch Wechselwirkung zwischen Beruf und Privatleben einzubeziehen. Da die Beurteilung durch die IV meist stattfindet, wenn die versicherte Person gar nicht mehr im Erwerbsleben steht, sind Aussagen zu Hobbies oder Sozialkontakten wenig aussagekräftig. Solche angeblichen «Ressourcen» können bei einer Arbeitsaufnahme nämlich ganz schnell wegfallen, weil die betroffene Person schon neben einem geringen Arbeitspensum gar nicht mehr über die Ressourcen verfügt, ihre angeblichen «Ressourcen» (wie z.B. Freundschaften) zu pflegen.

Denn auch für kranke Menschen hat der Tag leider nicht 48, sondern bloss 24 Stunden.

Da ich mich bei der Textmenge mal wieder verschätzt habe, wird noch ein weiterer Artikel zum Thema folgen (oder auch zwei)…

Das Märchen von den «unklaren» Beschwerdebildern [3/3]

Differenzierte Codierung bitte!

Man kann es der damaligen Verwaltung nicht ankreiden, dass sie sich in den Sechzigerjahren nur an der übergeordneten ICD-Systematik anlehnte und nicht alle psychischen Störungen detailliert auflistete. Der aktuellen Verwaltung kann man aber durchaus ankreiden, dass sie bei psychischen Störungen nicht schon längst eine differenziertere Codierung eingeführt hat. Die Autor*innen der Dossieranalyse hatten das nämlich bereits 2009 vorgeschlagen:

Als Ergänzung zu den bestehenden Codizes der Invalidenversicherung sollte für alle Berenteten eine Kategorisierung nach ICD-10 oder einer vergleichbaren Klassifikation vorgenommen werden. Die bestehenden Gebrechenscodizes sollten beibehalten werden, um die historische Vergleichbarkeit zu sichern.

Mit den heutigen digitalen Möglichkeiten dürfte eine parallele Codierung nach altem und neuen System, sowie neben der Hauptdiagnose auch die Erfassung der (sehr häufigen Komorbiditäten) problemlos möglich sein. Es ist nicht nachvollziehbar, weshalb an diesem veralteten und ungenauen Codierungssystem festgehalten wird, das keine verlässlichen statistischen Daten liefert.

Hätte man bereits vor zehn Jahren eine neue Klassifikation einführt, könnte man nun zumindest über die Entwicklung der Neurentner*innen der letzten Dekade differenzierte Aussagen nach Krankheitsbildern treffen. Es wäre auch schnell ersichtlich, bei welchen Diagnosen welche Interventionsmassnahmen besonders wirkungsvoll sind und welche nicht. Auf Grund dieser Daten könnten explizit auf gewisse Krankheitsbilder zugeschnittene Integrationsprogramme entwickelt werden.

Dass man das bisher für unwichtig hielt, spiegelt auch eine Ignoranz bzw. Abwehrhaltung gegenüber Menschen mit psychischen Krankheiten wieder. Statt die Thematik statistisch und fachlich fundiert anzugehen, hat man die Problematik der zunehmend psychisch bedingten Renten lange verdrängt und das Feld damit den Populisten und Juristen und ihren «Gefühlen» und Weltbildern überlassen, auf dass diese das Problem «auf ihre Weise» lösen. Nur: allen verschärften Zugangsbedingungen zum Trotz sind heute fast die Hälfte aller IV-Renten psychisch bedingt. Es ist höchste Zeit, diese gesellschaftliche Realität anzuerkennen, statt weiter zu hoffen, dass man die psychisch Kranken einfach mithilfe juristischen Taschenspielertricks wieder «zum Verschwinden» bringen kann.

Häufigste Krankheitsbilder: Schizophrenie, Persönlichkeitsstörungen, Depressionen

Aktuell beziehen rund 100’000 Menschen eine IV-Rente aus psychischen Gründen. Doch welche Krankheitsbilder effektiv am häufigsten vertreten sind, kann das BSV aufgrund der ungenauen statistischen Daten nicht verlässlich sagen. Ich versuche trotzdem mal eine sehr vage Annäherung, die in ihrer höchst unwissenschaftlichen Herangehensweise in der BSV-Abteilung MASS vermutlich allgemeines Bauchweh auslösen dürfte (und damit hoffentlich auch die Dringlichkeit eines neuen Codierungssystems aufzeigt).

Ich benutze dazu die folgenden Grundlagen:

Zahlen vom BSV (nicht öffentlich) zum Bestand bei den einzelnen Gebrechenscodes (von 2017)
Basierend auf der Abb. 5-14 aus der Dossieranalyse (2009) berechne ich die Anzahl der unter 646 codierten Versicherten mit Persönlichkeitsstörungen (30%), Depressionen (15%) und Schizophrenie (4%) aus der Gesamtzahl der 2017 nach Code 646 Berenteten (50’000). Das ist natürlich hanebüchen, weil sich die Zusammensetzung im Code 646 seit 2009 mit grosser Wahrscheinlichkeit wieder verändert haben dürfte. Aber aktuellere Daten gibt’s dazu nun mal nicht.

Die häufigsten (rentenbegründenden) Erkrankungen bei den rund 100’000 Bezüger*innen aus psychischen Gründen wären demnach:

1. Schizophrenie und Psychosen: 25’000
Code 641, Schizophrenie: 14’000
Code 643, Organische Psychosen und Leiden des Gehirns: 1’500
Code 644, Übrige Psychosen (seltenere Fälle, die nicht unter 641–643 eingereiht werden können, wie Mischpsychosen, sog. schizoaffektive Psychosen, Pfropfschizophrenie usw.); Involutionsdepressionen: 7’500
Unter Code 646 falsch codierte Versicherte mit Schizophrenie (laut Dossieranalyse 2009): 2000

2. Persönlichkeitsstörungen: 19’000
Unter Code 646 codierte Versicherte mit Persönlichkeitsstörungen (laut Dossieranalyse 2009): 15’000
Code 645, Psychopathie: 4’000

3. Depression und bipolare affektive Störung («manisch-depressiv»): 13’000
Code 642, Manisch-depressives Kranksein (Zyklothymie): 5’500
Unter Code 646 codierte Versicherte mit affektiven Störungen (laut Dossieranalyse 2009): 7’500

Die Diagnosen der übrigen Versicherten verteilen sich auf der ganzen Bandbreite der psychischen Sörungen (Angst-, Ess-, Zwangs- und Posttraumatische Belastungsstörungen, Suchterkrankungen usw.) und sind – vermutlich – jeweils höchstens im einstelligen Prozentbereich. Eine weitere etwas grössere Gruppe könnten evtl. frühkindliche Störungen ausmachen (siehe unten).

Obwohl diese Zahlen nur einen sehr überschlagsmässigen Eindruck vermitteln können, sind sie sicher deutlich näher an der Realität, als das seit 20 Jahren erzählte Märchen, dass die meisten psychisch kranken IV-Bezüge*innen an «unklaren Beschwerdebildern» leiden würden.

Junge IV-Bezüger*innen mit psychischen Krankheiten

Meine obige Rangfolge deckt sich auch mit den Resultaten aus dem BSV-Forschungsbericht «Profile von jungen IV-Neurentenbeziehenden mit psychischen Krankheiten» (2015). Die Forschenden hatten dafür die effektiven rentenbegründenden Diagnosen aus den Dossiers entnommen und dabei zeigte sich bei den älteren Neurentenbeziehenden dieselbe Verteilung. Auch hier sind die (blau eingefärbten) «erwachsenenpsychiatrischen» Störungen Schizophrenie, Persönlichkeitsstörungen und affektive Störungen die drei häufigsten Rentengründe:

Bei den ganz jungen Neurentenbezüger*innen sind schwerwiegende Verhaltens und- Entwicklungsstörungen, die oft mit einer Intelligenzminderung (also einer geistigen Behinderung) einhergehen die häufigsten Diagnosen. Diese Fälle werden oft mit dem IV-Code 649 («Übrige geistige und charakterliche Störungen») versehen, der allerdings (wie der Code 646) keinen Aufschluss über die effektive Diagnose zulässt. Aus diesem Grund habe ich den Code 649 nicht in die obige Gesamtauswertung einbezogen, obwohl er mit insgesamt rund 15’000 Versicherten (aller Altersklassen) eine recht grosse Kategorie darstellt

Insgesamt dürften aber die schwerwiegenden frühkindlichen Störungen (die auch noch unter anderen Codes figurieren und früher vielleicht teils unter «geistiger Behinderung» codiert wurden) ebenfalls eine zahlenmässig wichtige Kategorie darstellen. Wie der BSV-Forschungsbericht über die jungen Neurentenbeziehenden zeigte, sind diese frühen Störungen häufig mit Sonderschulbesuch und späterer Beschäftigung im geschützten Rahmen assoziiert.

Dass es sich bei den jungen IV-Bezüger*innen mit psychischen Störungen vor allem um gesundheitlich kaum beeinträchtigte «Nullbockjugendliche, die lieber Party machen statt zu arbeiten» handeln würde, ist also eine weitere bloss «gefühlte» Wahrheit, die effektiv nicht zutrifft. Aufgrund derer aber jungen Menschen mit psychischer Beeinträchtigung beinahe den Zugang zur IV-Rente verschlossen worden wäre.

Und wenn sie nicht gestorben sind, dann erzählen sie das Märchen von den «unklaren» Beschwerdebildern immer noch

Nach all dem in den letzten drei Artikeln Dargelegten braucht man schon eine gewaltige Portion Chuzpe, um im Jahr 2018 die Systemrelevanz seiner juristischen Doktorarbeit über den IV-Rentenanspruch bei psychosomatischen Leiden folgendermassen zu rechtfertigen:

Die Zunahme der Anzahl IV-Renten geschah primär aufgrund psychosomatischer Leiden, nicht wegen eines erheblichen Anstiegs anderer psychischer Leiden wie schweren depressiven Störungen, Schizophrenie, Zwangs-, Ess-, Angst- und Persönlichkeitsstörungen. Die moderate Systemrelevanz dieser psychischen Störungen im Bereich der IV-Renten ist nicht vergleichbar mit der hohen Bedeutung psychosomatischer Leiden.

Gerber Kaspar: Psychosomatische Leiden und IV-Rentenanspruch: ein juristisch-medizinischer Zugang über IV-versicherte Gesundheitsschäden, funktionelle Einschränkungen und Beweisfragen auf Basis von BGE 141 V 281 (2018)

Möchte jemand wissen, wer das Zweitgutachten zu dieser Dissertation erstellt hat?

Es war Prof. em. Dr. Erwin Murer.

. . .

Ergänzungen:

Juni 2020: Die Aargauer SP-Nationalrätin Gabriela Suter hat mittlerweile das Postulat «Differenzierte Codierung von IV-Gebrechen» eingereicht, das den Bundesrat beauftragt «zu prüfen, ob und wie die veralteten Codizes bei der Klassifikation von IV-Gebrechen durch ein differenzierteres und international anerkanntes System zu ersetzen sind.»

19.08.2020: Der Bundesrat beantragt die Annahme des Postulates.

25.09.2020: Annahme des Postulates durch den Nationalrat

Das Märchen von den «unklaren» Beschwerdebildern [1/3]

Zusammenfassung (Für alle 3 Artikel): Bis Mitte der Nullerjahre stieg die Anzahl der IV-Bezüger*innen stark an. Gleichzeitig wurde der Schuldenberg der chronisch unterfinanzierten Invalidenversicherung immer höher. Das dazu seit 20 Jahren unendlich oft wiederholte Narrativ geht so: Der Anstieg der Renten (und damit auch das Defizit der IV) sei vor allem auf neue «nicht objektivierbare Krankheitsbilder» zurückzuführen. Die einst für «echte» Behinderte geschaffene IV würde durch «unechte» Behinderte unterwandert und ausgehöhlt. Um das angeschlagene Sozialwerk zu sanieren, müsste es einfach wieder seiner ursprünglichen Bestimmung zugeführt und IV-Renten deshalb nur für «echte» Behinderte zugänglich sein.

Das komplexe Problem der stark zunehmenden Rentenzahlen vor allem aufgrund von psychischen Erkrankungen wurde so auf eine einfache «Lösung» reduziert. Bei dieser reduzierten Sichtweise spielte die effektive Erwerbsfähigkeit von Menschen mit psychischen Störungen kaum eine Rolle. Der zentrale Punkt war vielmehr: Wie bekommen wir «die» aus der IV raus?

In der bis heute andauernden Diskussion um die – angeblich – «neuen» und «unklaren» Beschwerdebilder griff nicht nur der damalige SVP-Bundesrat Christoph Blocher zur dreisten Lüge, auch die Argumentationslinien von diversen anderen Akteuren basierten bei näherer Betrachtung zumindest teilweise eher auf «Gefühltem», denn auf effektiven Fakten.

Zentral waren dabei zwei Behauptungen: Unsichtbare Krankheiten sind keine «richtigen» Krankheiten. Und: für «die» war die IV nie gedacht!

Fakt ist: Bereits bei der Einführung der IV wurde anerkannt, dass auch psychische Erkrankungen die Erwerbsfähigkeit beeinträchtigen können. Die in den 60er Jahren von der Verwaltung für psychische Leiden geschaffenen – und bis heute von der IV verwendeten – Kategorien geben allerdings keine genaue Auskunft über die tatsächlichen Diagnosen der Versicherten. Damit die Diskussion um psychische Leiden in der IV endlich auf Basis einer seriösen Datengrundlage (statt aufgrund irgendwelcher «gefühlter» Wahrheiten) geführt werden kann, sollte das BSV baldmöglichst ein modernes und differenziertes Codierungssystem einführen.

«Früher gab’s das nicht!» (Doch, gab es)

Bei der Diskussion um die Gründe für die starke Zunahme psychisch bedingter Invalidisierungen stehen sich zwei Lager gegenüber. Die eine Seite ist der Meinung, dass daran der «Druck in der heutigen Arbeitswelt» schuld sei, während die Gegenseite das für kompletten Unsinn hält und in psychischen Erkrankungen vielmehr eine Art «Wohlstandsverwahrlosung» sieht. Als der Jurist Basile Cardinaux 2004 die Blaupause dafür schrieb, wie man durch erhöhte Beweisanforderungen psychische Krankheitsbilder juristisch korrekt von IV-Leistungen ausschliessen kann:

Als weiteren Ansatz liesse sich vorstellen, die zugelassenen Beweismittel abschliessend zu nennen. Die Zulassung liesse sich etwa auf den bildtechnischen, laborchemischen und genetischen Nachweis beschränken.

rechtfertigte er seine Überlegungen u.a. folgendermassen:

Und nochmals: Wieviele Leute würden depressiv, wenn keine finanzielle Absicherung bestünde? Nicht zu Unrecht wird in dieser Debatte an die früheren Zeiten erinnert, in denen die Depression noch kaum wahrgenommen wurde, oder auf die Entwicklungsländer verwiesen, in denen die Leute andere Sorgen und keine Zeit für eine Depression haben.

Basile Cardinaux: Ausschluss gewisser Krankheiten von der IV-Deckung?, in: Erwin Murer (Hrsg.), Die 5. IVG-Revision: Kann sie die Rentenexplosion stoppen?, Bern 2004, S.183ff

Cardinaux’ Rechtfertigung steht auf ziemlich dünnem Eis. Auch in Entwicklungsländern leiden Menschen unter psychischen Störungen. Betroffene bekommen dort allerdings meist keine angemessene Behandlung, werden von ihren Familien versteckt oder verstossen und vegetieren oft unter menschenunwürdigen Bedingungen dahin.
Und in der Schweiz wurden bereits hundert Jahre vor der Einführung der Invalidenversicherung an verschiedenen Standorten psychiatrische Kliniken eröffnet. Beides spricht eher nicht für die steile These, dass psychische Krankheiten durch die Aussicht auf eine IV-Rente ausgelöst werden.

Die Prävalenz psychischer Störungen hat insgesamt auch nicht zugenommen. Psychische Erkrankungen waren schon immer sehr häufig:

Die Erklärung für die deutlichen Zunahmen in den Krankenkassenstatistiken liegt aber nicht in einer Erhöhung der allgemeinen Prävalenz psychischer Störungen in der Bevölkerung. Eine differenzierte Betrachtung auf Grundlage epidemiologischer Befunde ergibt eher, dass der Erkenntnisstand zu psychischen Störungen aufholt (d.h., dass vermehrte Krankschreibungen die wahre Krankheitslast psychischer Störungen nunmehr realistischer widerspiegeln, als dies in früheren Zeiten der Fall war).

Jacobi, F. (2009). Nehmen psychische Störungen zu? Report Psychologie, 34(1), 16-28.

Wenn das eigene Betriebssystem das reibungslose Funktionieren sabotiert

Es ist also auch nicht die «moderne Arbeitswelt», welche die Leute heute – vorgeblich – häufiger psychisch erkranken lässt (obwohl schlechte Arbeitsbedingungen im Einzelfall natürlich durchaus eine Rolle spielen können). Viel eher ist es wohl so, dass sich in einer streng durchgetakteten Arbeitswelt, in der kognitive Fähigkeiten, Stressresistenz, Zuverlässigkeit, Teamfähigkeit usw. sehr wichtig sind, schon (vergleichsweise) «leichtere» psychische Störungen zwar nicht immer invalidisierend, aber doch behindernd auf die Erwerbsfähigkeit auswirken.

Der Journalist Constantin Seibt beschrieb kürzlich anschaulich (und sehr unterhaltsam) wie ihn seine ADHS-Erkrankung aller Disziplin zum Trotz sowohl beruflich wie auch privat immer wieder in unerquickliche Situationen bringt:

Das Peinliche daran ist, dass die Sabotage noch vor dem Zugriff des Bewusstseins stattfindet. Und damit noch vor dem Willen.
Was heisst, mit ADHS sind Sie jederzeit fähig, die eigenen Pläne oder Prinzipien zu durchbrechen. Und egal was zu vergessen – jeden Termin, jeden Vorsatz, jedes Versprechen. Nicht zu reden von Vorsicht und Vernunft. Selbst wenn Sie es schaffen, Ihre Handlungen so diszipliniert wie möglich unter Kontrolle zu bringen – möglich ist ein Fuck-up immer.
(…)
Sie machen also immer wieder Sachen, bei denen die Menschen in Ihrer Umgebung nicht darum herumkommen, sich zu fragen: Sind Sie blöd? Oder unsensibel, arrogant, desinteressiert? Oder taten Sie das mit voller, böswilliger Absicht?
Ihre Antwort?
Nun, Ihr Problem ist, dass Sie sich exakt dasselbe fragen.

Berufliche Komplikationen sind damit natürlich vorprogrammiert:

Sollte Ihnen Ihr Leben lieb sein, können Sie vergessen, in einem durchschnittlichen Beruf mit durchschnittlichen Leuten konkurrieren zu wollen. Selbst wenn Sie kompetenter sind, werden Ihre Fehler Sie erledigen. Sie müssen sich etwas anderes einfallen lassen – und auf exotische Gebiete ausweichen: Wo Ihre Schwächen zu Stärken werden.

Nun gibt es nicht allzu viele Berufe, bei denen es von Vorteil ist, wenn man ständig Dinge, Termine und alles mögliche vergisst. Was Seibt vermutlich meint; es ist von Vorteil, wenn man seine – krankheitsbedingten – Schwächen durch herausragende Stärken kompensieren kann. Nur werden psychische Störungen leider nicht serienmässig mit zusätzlichen Spezialbegabungen ausgeliefert. Das grossartige Genie, bei dem Chefinnen, Kollegen oder Auftraggeber regelmässig über chronische Unzuverlässigkeit, schwierige Persönlichkeit (und was psychische Krankheiten sonst noch so an Ungemach im Angebot haben) hinwegschauen, kommt vor, ist aber eher eine Ausnahmeerscheinung. In der Realität werden die Auswirkungen von psychischen Erkrankungen häufig als Charakterschwäche wahrgenommen und die Probleme mit «schwierigen» Mitarbeitenden meist mit einer Kündigung «gelöst» («Schwierige» Mitarbeiter, BSV 2011).

Der Wille sich differenziert damit zu befassen, wie und warum sich psychische Erkrankungen ganz konkret auf die Erwerbsfähigkeit auswirken können, scheint allerdings bei manchen Jurist*innen umgekehrt proportional zu ihrer Besessenheit mit «unklaren» Krankheitsbildern zu sein.

Der Rechtsprofessor und die «unklaren» Beschwerdebilder

Der Freiburger Sozialversicherungsrechtsprofessor Erwin Murer (mittlerweile emeritiert) war ein wichtiger Protagonist in der öffentlichen Diskussion um die angeblich «unklaren» Beschwerdebilder. Murer hat sich stets pointiert und mit viel Fachwissen in unzähligen Publikationen zur Thematik geäussert und wurde dementsprechend häufig zitiert. Gerade weil viele seiner Ausführungen durchaus durchdacht und nachvollziehbar waren (z.B. plädierte Murer für die Früherfassung), wurden von einem breiten (Fach)publikum auch Aussagen für bare Münze genommen, die einer näheren Überprüfung nicht standhalten.

2003 behauptete Murer (zusammen mit Basile Cardinaux, siehe oben, damals Diplomassistent, später Nachfolger von Murer):

Am stärksten treiben die so genannten Versicherungsfälle unklarer Kausalität die Rentenzahlen in die Höhe.

Murer, Erwin und Cardinaux, Basile: Notwendige Weichenstellungen in der IV. In: Soziale Sicherheit 6/2003, S. 337–339.

Diese Behauptung hat Murer über die Jahre hinweg unzählige Male geäussert und sie wurde von allen möglichen anderen Protagonist*innen immer wieder gerne aufgenommen. So zum Beispiel von Bütler/Gentinetta in ihrem Buch «Die IV – Eine Krankengeschichte» (2007), und – natürlich – auch von Exponenten der SVP:

Hauptursache sind aber ganz klar invaliditätsfremde Gründe nach Art. 8 ATSG. Es sind unklare Fälle und sie mit einer IV-Rente zu versehen ist als rechtswidrig zu bezeichnen.

Schluss mit der Scheininvalidität, Referat von SVP-Nationalrat Toni Bortoluzzi, 29. Oktober 2004

Die Bestimmtheit, mit der Murer et al. die stark gestiegenen Rentenzahlen auf Fälle «unklarer» Kausalität zurückführten, steht in starkem Kontrast zu effektiven Beweislage dieser Behauptung. Es existiert nämlich überhaupt keine IV-Statistik über «unklare Fälle». Es gibt verschiedene Kategorien für psychische Erkrankungen. Und bei einer Kategorie (IV-Code «646») war die Rentenzahl bis Mitte der Nuller Jahre auf 50’000 angestiegen und machte somit die Hälfte der psychischen Störungen aus. Beim Code 646 handelt es sich um eine Sammelkategorie, in der ganz verschiedene Störungen (u.a. auch psychosomatische Erkrankungen) figurieren. Deshalb konnte zu diesem Zeitpunkt niemand sagen, auf welche Diagnosen das starke Rentenwachstum in dieser Kategorie genau zurückzuführen war. Auch nicht Herr Murer.

Dossieranalyse Code 646: Von wegen «unklar»

Um Aufschluss über die effektiven Diagnosen und ihre Häufigkeit in der Kategorie 646 zu erhalten, liess das BSV eine sehr aufwändige Dossieranalyse erstellen (Dossieranalyse der Invalidisierungen aus psychischen Gründen – Typologisierung der Personen, ihrer Erkrankungen, Belastungen und Berentungsverläufe, 2009). Auf dieser Abbildung aus dem Forschungsbericht ist ersichtlich, dass der mit knapp einem Drittel der Versicherten weitaus häufigste Berentungsgrund in der Kategorie 646 zum damaligen Zeitpunkt eine Persönlichkeitsstörung (F60) war:

Dazu aus der Studie:

Insbesondere der Diagnosegruppe 646 wird häufig unterstellt, es handle sich um „schwer objektivierbare“ Krankheiten. (…) Die effektiven Diagnosen – seien es die lifetime-Diagnosen oder auch die als rentenbegründend eingeschätzten Diagnosen – widersprechen diesem Bild von unspezifischen, unklaren oder „nicht wirklichen“ Störungen: Persönlichkeitsstörungen sind unflexible und andauernde unangepasste Verhaltensmuster, die mit einer sehr hohen funktionellen Belastung und diversen Beeinträchtigungen verbunden sind. Dass sie von Laien oft nicht als Störungen erkannt werden, bedeutet nicht, dass sie schwer objektivierbar oder in Bezug auf die Arbeitsbeeinträchtigungen vernachlässigbar wären.

Die zweithäufigste Diagnose waren Depressionen (15%) und an dritter Stelle stehen schliesslich die somatoformen Störungen mit 12,6%. Da die Gesamtzahl aller Renten aus psychischen Gründen 2009 bei 100’000 lag und die Gesamtzahl aller Renten (inklusive somatische) bei 240’000, machten die somatoformen Störungen damals also gerade mal 6,3% aller Renten aus psychischen und Gründen und 2.6% aller Renten aus. Ob das reicht, um die IV zu ruinieren, ist doch eher… zweifelhaft.

Aus der obigen Abbildung ist auch ersichtlich, dass es sich bei der Kategorie 646 in der Tat um eine «Kraut und Rüben»-Kategorie handelt, in der einfach alles (u.a. auch somatische Erkrankungen) abgelegt werden. Aus dem Fazit der Studienautor*innen:

Zum anderen, und dies ist auch politisch von Bedeutung, wurde damit eine unscharf definierte Rentenkategorie erheblich grösser gemacht als sie tatsächlich ist. Ganz grob wäre bei gut 25% der 646-Berenteten eine andere Kategorisierung zumindest denkbar gewesen. Erkrankungen wie beispielsweise eine paranoide Schizophrenie oder Geburtsgebrechen wie Minderintelligenz gehören hingegen sicher nicht in diese Gruppe.

Da gerade der 646-Kategorie die Meinung anhaftet, es handle sich überwiegend um nicht objektivierbare Krankheiten, verstärkt die unscharfe Abgrenzung der Kategorie und die zu häufige Zuteilung die nach wie vor bestehende Stigmatisierung psychischer Erkrankungen als Befindlichkeiten ohne Krankheitswert. Die hier vorliegenden Resultate zeigen demgegenüber, dass es sich bei der starken Zunahme der 646-Renten um eine Zunahme meist klar beschreibbarer Krankheitsbilder handelt.

Baer N, Frick U, Fasel T. (2009), Dossieranalyse der Invalidisierungen aus psychischen Gründen.

«Die können doch alle arbeiten!»

In der Politik wurden die Resultate der BSV-Studie nur äusserst selektiv wahrgenommen. Offenbar basierend auf obigen Zahlen wurde in der Botschaft zur IV-Revision 6a (2010) festgelegt, dass rund 4’500 gewichtete Renten aufgrund von «somatoformen Schmerzstörungen und ähnlichen Sachverhalten» aufgehoben werden sollten. Weil das wohl etwas schmürzelig aussah, nahm man noch 8000 Versicherte mit «psychischen Störungen» dazu, deren Renten ebenfalls aufgehoben werden sollten, da man bei den Betroffenen «Eingliederungspotential» vermutete. Worauf diese Vermutung basierte, ist unklar, aber sechs Jahre später konnte man im Tages Anzeiger lesen:

Eine grosse Mehrheit der IV-Stellen beklagt in dem vom Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) bestellten Bericht, «dass die sehr aufwendige Umsetzung in keinem Verhältnis zur Anzahl der erfolgreich im ersten Arbeitsmarkt platzierten Personen stehe». «Politik und Verwaltung haben das Potenzial für Rentenreduktionen durch Wiedereingliederung enorm überschätzt.»

Und auch die Rentenstreichungen bei den somatoformen Störungen (die rein juristisch – also unabhängig davon, ob eine Eingliederung effektiv möglich war, vorgenommen wurden) liefen nicht ganz wie geplant:

Ziel war, 4500 Vollrenten zu streichen. Nach Abschluss aller Verfahren dürften es aber deutlich weniger als 1000 sein. Hier hat die IV unterschätzt, dass die Betroffenen meist noch Begleiterkrankungen haben, die zur Rente berechtigen.

IV-Bezüger finden kaum mehr Arbeit, Tages Anzeiger 09.02.2016

Beim deutlich überwiegenden Teil der aus psychischen Gründen Berenteten handelte es sich also offenbar um tatsächlich gesundheitlich stark beeinträchtigte Menschen.

Fortsetzung: Das Märchen von den «unklaren» Beschwerdebildern [2/3]

Staatliches Handeln darf nicht auf Vorurteilen beruhen

Zusammenfassung: Wenn das indikatorengeleitete Abklärungsverfahren ein faires, sinnvolles und auf wissenschaftlichen Grundlagen basierendes Instrument wäre, das einzig der Abklärung der Erwerbsfähigkeit dient, könnte und sollte es bei allen Arten von Leiden gleichermassen angewandt werden. Das Bundesgericht erachtet allerdings bei einem somatischen Leiden eine Prüfung nach den Standardindikatoren als «nicht zulässig» (BGE 9C_106/2019). Das legt den Verdacht nahe, dass es sich beim indikatorengeleiteten Abklärungsverfahren weniger um ein vorurteilsfreies und ergebnisoffenes Abklärungsprocedere handelt, sondern viel eher um ein juristisches Konstrukt ohne jegliche (arbeits-)medizinische Evidenz, das vor allem dazu dient, Versicherte mit psychischen Leiden mittels irrwitzigen Begründungen («Kann mit dem Hund spazieren gehen») von Leistungen auszuschliessen.

Die vom Bundesgericht juristisch-theoretisch konstruierte Einteilung in grundsätzlich «glaubwürdige» Versicherte (mit somatischen Leiden) und «unglaubwürdige» Versicherte (mit psychischen Leiden), deren Aussagen von Gesetzes wegen angezweifelt werden müssen, hält einer näheren Betrachtung nicht stand. Diese Einteilung basiert eindeutig mehr auf Klischees und Vorurteilen über unterschiedliche Arten von Behinderungen als auf der – tatsächlich weitaus komplexeren – Realität.

Indikatorengeleitetes Abklärungsverfahren: Schlimmer geht immer.

Während über 10 Jahren hat das Bundesgericht ohne jegliche medizinische Evidenz, einzig aufgrund einer – hauptsächlich auf Vorurteilen beruhenden – «Vermutung» psychosomatische Krankheitsbilder (bzw. was die Bundesrichter*innen für «psychosomatisch» hielten) als «überwindbar» eingestuft.

Als das Bundesgericht dann 2015 beschloss, die «Überwindbarkeitsvermutung» aufzugeben und durch ein «ergebnisoffenes indikatorengeleitetes Abkärungsverfahren» zu ersetzen, war die Euphorie gross. Ich teilte diese Euphorie nur sehr bedingt. Denn statt endlich einer Gleichbehandlung aller Versicherten gab es erneut eine Spezialrechtsprechung für eine bestimmte Gruppe, die es – so meine Befürchtung – erlauben würde, die von diesen Krankheitsbildern Betroffenen einfach mit besseren (?) Argumenten von IV-Leistungen auszuschliessen.

Zwei Jahre nach dem Grundsatzentscheid des Bundesgerichtes zeigte eine Analyse des Rechtswissenschaftlichen Instituts der Universität Zürich, dass meine Befürchtungen berechtigt gewesen waren:

Untersucht wurden dabei alle seit Juni 2015 vom Bundesgericht behandelten Fälle, in denen es um Schmerzpatienten ging, insgesamt 220 Urteile. In nur gerade einem Fall hat das oberste Gericht eine IV-Rente gutgeheissen. In weiteren drei Fällen hat es die Rentenzusprache der Vorinstanz gestützt, 10 Fälle wurden zur Neubegutachtung zurückgewiesen. In den restlichen rund 200 Fällen hat das Gericht den Anspruch auf eine IV-Rente verneint.

Angesichts dieser Bilanz könne von einem Meinungsumschwung, wie ihn das Bundesgericht angekündigt hatte, keine Rede sein, sagt Rechtsprofessor Thomas Gächter. Im Gegenteil. Es sei gar eine «sukzessive Verschärfung» festzustellen, die ihm ernsthafte Sorgen bereite. «Aufgrund unserer Analyse erhält man den Eindruck, dass die IV alles vorkehrt, um Renten abzuweisen, und das Bundesgericht stützt sie. Dabei müsste das Gericht die IV zumindest stellenweise korrigieren.»

Keine IV-Rente für Depressive, Tagesanzeiger, 11.06.2017

Als das Bundesgericht dann Ende 2017 auch seine Praxis bei leichten und mittelschweren Depressionen änderte, war der Jubel wieder gross: «Depressive erhalten bessere Chancen auf IV-Rente» titelte beispielsweise SRF. Dass das Bundesgericht Versicherte mit Depressionen – und im gleichen Aufwasch gleich alle psychisch Erkrankten (also nicht mehr «nur» Versicherte mit psychosomatischen Leiden) – dem ~~indikatorengeleiteten Abkärungsverfahren~~ Simulantentest unterstellte, konnte mir damals beim besten Willen keinen Jubel entlocken:

Dass alle Versicherten mit psychische Störungen nun unter noch grösserer Beweislast stehen, ist sicher kein «Fortschritt im Sinne der Betroffenen». Vielmehr sind SVP und Weltwoche endlich dort angekommen, wo sie schon immer hinwollten: Alle psychischen Krankheiten gelten jetzt als gleichermassen «schwer objektivierbar». Das ist genau das, was sie all die Jahre unermüdlich sagten und schrieben: «Richtige» Invalide sind die mit dem Rollstuhl und die mit den komischen Krankheiten sind sowieso grundsätzlich verdächtig, und sollen erstmal «beweisen», dass sie wirklich nicht arbeiten können.

ivinfo, 29. Dezember 2017

Gleichbehandlung aller Versicherten? BSV: Ja. Bundesgericht: Nein

Mein Standpunkt war immer – und ist es nach wie vor: Wenn ein Abklärungsverfahren wirklich fair ist und die Erwerbsfähigkeit aufgrund wissenschaftlich abgestützter Erkenntnisse abgeklärt wird, kann und soll dieses Verfahren bei allen – also somatischen wie psychischen – Erkrankungen gleichermassen angewandt werden. Es ist für mich nicht ersichtlich, warum es z.B. bei psychisch Erkrankten die Ausübung eines Hobbys als «Ressource» gewertet wird, während ein Rollstuhlfahrer – etwas plakativ gesagt – so viele Hobbys haben kann, wie er will. Bei vielen der «Indikatoren» scheint nicht (arbeits-)medizinsche Evidenz dahinter zu stecken, sondern einfach nur populäre Vorurteile über Menschen mit Behinderungen. Während die Rollstuhlfahrerin bewundert wird, dass sie – trotz ihrer offensichtlichen Behinderung – nicht nur zu Hause rumsitzt, vermutet man beim Depressiven, der nicht nur zu Hause rumsitzt, dass er doch sicher ein Simulant sei.

Nachdem das Bundesgericht 2015 die Überwindbarkeitsrechtsprechung durch das indikatorengeleitete Abkärungsverfahren ersetzte, hielt das BSV dann auch im IV-Rundschreiben Nr. 339 fest:

Der Auftrag ist für alle Arten von Gesundheitsschädigungen anwendbar, da es im Hinblick auf eine ressourcenorientierte Abklärung keinen Sinn mehr macht, zwischen psychosomatischen und anderen Leiden zu differenzieren.

Im CHSS Nr. 4 / Dezember 2017 bekräftigten Kocher und Hermelink noch einmal:

Indem es [das BSV] das neue Beweis- und Abklärungsverfahren in der IV nicht nur bei psychosomatischen, sondern auch bei psychischen und somatischen Leiden anwendet, geht es allerdings einen Schritt weiter als das Bundesgericht.

Dem BGE 9C_106/2019 ist allerdings zu entnehmen, dass das Bundesgericht das ganz anders sieht als das BSV:

Die Diagnose ist – insbesondere auch in rechtlicher Hinsicht – von zentraler Bedeutung (vgl. auch BGE 141 V 281 E. 2.1 S. 285) : Bei einem Chronic Fatigue Syndrom oder dergleichen ist grundsätzlich in einem strukturierten Beweisverfahren zu prüfen, ob eine Invalidität vorliegt, sind hingegen die Fatigue und weiteren Symptome der Beschwerdeführerin auf einen somatischen Gesundheitsschaden (ZNS-Erkrankung) zurückzuführen, ist eine Prüfung nach den Standardindikatoren nicht zulässig (SVR 2018 IV Nr. 31 S. 99, 8C_350/2017 E. 5.3; BGE 139 V 346 E. 2 und 3.4).

Das Bundesgericht findet nämlich, dass bei der Einschätzung einer Erwerbsunfähigkeit nicht die effektiven Einschränkungen relevant sind, sondern ob die Versicherte eine psychische Krankheit hat (dann sind ihre Symptome nicht invalidisierend) oder ob sie eine somatische Erkrankung hat (dann glauben wir, dass die genau gleichen Symptome – auch wenn diese nicht direkt nachweisbar sind – Einfluss auf die Erwerbsfähigkeit haben können und der RAD tut ihr unrecht):

Diese Arbeitsfähigkeitseinschätzung des RAD vermag jedoch, falls sich herausstellen sollte, die Beschwerden sind somatisch bedingt, nicht zu überzeugen (…).

(Der Treppenwitz bei diesem Fall ist, dass auch das vom Bundesgericht als «psychisch» kategorisierte Chronic Fatigue Syndrom (ME/CFS) laut WHO gar nicht als psychisches, sondern ebenfalls als organisches Leiden gilt, aber das ist nochmal eine ganz andere Geschichte.)

Das Bundesgericht erachtet es also ausdrücklich als «nicht zulässig», dass ein somatisches Leiden mittels ~~Standardindikatoren~~ dem Simulantentest abgeklärt wird. Damit stellt es sich nicht nur gegen die Vorgaben des BSV an die IV-Stellen, sondern auch gegen die Ausführungen von Prof. Dr. Peter Henningsen (Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Technische Universität München), dessen von Indemnis in Auftrag gegebenes Gutachten entscheidend dazu beitrug, dass das Bundesgericht 2015 von der «Überwindbarkeitsvermutung» Abstand nahm. Den folgenden Ausschnitt aus dem Gutachten von Henningsen hat man aber offenbar beim Bundesgericht gefliessentlich überlesen:

Es gibt im Rahmen eines bio-psycho-sozialen Ätiologiemodells keinen prinzipiellen Unterschied zwischen Situationen, in denen eine organpathologisch definierte Komponente des Körperbeschwerdeerlebens gegeben ist (z.B. bei Fatigue-Syndromen im Rahmen einer Multiplen Sklerose oder im Kontext einer Krebserkrankung) und solchen, in denen eine solche Komponente nicht gegeben ist (in beiden Fällen unterliegt dem Beschwerdeerleben eine ätiologische Mischung der bio-psycho-soziale Komponenten, so sind auch für das Ausmass von Fatigue im Rahmen einer Multiplen Sklerose die psychosozialen Ätiologiekomponenten gewichtiger als die unzweifelhaft biologisch-organische Komponente (vgl Bol 2009) – es gibt nur einen relativen Unterschied in der Gewichtung und Benennbarkeit der biologischen Komponente (…). Es ist insofern nicht gerechtfertigt, Körperbeschwerdesyndrome mit eindeutiger organischer Ätiologiekomponente im Hinblick auf die Begutachtung der Arbeitsfähigkeit anders zu behandeln als solche ohne eindeutige Komponente.

Die Vorgabe des BSV, alle Leiden gleich abzuklären, ist also aus medizinischer Sicht gerechtfertigt. Aber aus Sicht des Bundesgerichts nicht. Auf meine Anfrage an das Bundesamt für Sozialversicherungen, ob die IV-Stellen denn nicht widerrechtlich handeln, wenn sie das Indikatoren-Verfahren trotz dem oben zitierten BGE auch bei somatischen Erkrankungen anwenden, antwortete mir das BSV:

(…) Erst diese umfassende fachliche Beurteilung aller Indikatoren vermag die vorgebrachten Einschränkungen plausibel zu begründen und erlaubt es den IV-Stellen zu beurteilen, ob die geklagten Einschränkungen im Erwerbsbereich glaubhaft sind und welche Eingliederungsmassnahmen oder Leistungen der IV angezeigt sind. Deshalb sind wir nach wie vor der Meinung, dass das strukturierte Beweisverfahren auch für objektivierbare Beschwerden und damit auch auf somatische Leiden anwendbar ist.

Da ich keine Juristin bin, habe ich keine Ahnung, was diese Differenz zwischen BSV und Bundesgericht nun bedeutet. Es erscheint aber irgendwie so, wie wenn das BSV sagt: «Hey cool, das Bundesgericht hat uns ein super Instrument in die Hand gegeben. Das können wir doch auch bei oganischen Leiden anwenden, um mit irrwitzigen Begründungen Rentenansprüche abzulehnen.» Bundesgericht dann aber so: «Hey nein, Moment, ihr sollt doch nicht alle unfair behandeln, nur die psychischen!» BSV: «We don’t fucking care.»

Und dann… stieg der Rollstuhlfahrer auf einen Aprikosenbaum

Ich kann durchaus nachvollziehen, dass Jurist*innen die Indikatoren als völlig neutrales Abklärungsinstrument sehen (wollen), das einzig und alleine als Hilfsmittel dazu dient, um etwas – in ihren Augen – nicht beweisbares über Umwege zumindest «plausibel» zum machen. Und dass man meint, diese Hilfsmittel nicht zu benötigen, wenn «Beweise» in Form von Röntgenbildern oder Laboranalysen vorliegen. Was ich hingegen nicht nachvollziehen kann: Warum es laut Bundesgericht explizit nicht zulässig sein soll, die Indikatoren bei organischen Erkrankungen anzuwenden. Warum ist es nicht zulässig, das Ausmass einer Fatigue (die man auf keinem MRI sehen kann) bei einer Multiplen Sklerose über die Indikatoren festzustellen? Warum sollen hier nicht nicht die Hobbys oder gar die psychosozialen Umstände einbezogen werden dürfen? Und warum sollte man Versicherte mit organischen Leiden nicht genau so selbstverständlich auf «Aggravation» überprüfen, wie das die Standardindikatoren für psychische Leiden vorsehen? Ist das Abklärungsinstrument dann vielleicht doch nicht so «neutral», wie man immer behauptet? Und es wäre doch irgendwie bösartig, «richtige» Behinderte einem Simulantentest zu unterziehen?

Blenden wir doch mal kurz in den Abstimmungskampf über die Versicherungsdetektive zurück. Um zu unterstreichen, wie dringend notwendig es sei, dass Versicherte durch Detektive überwacht werden können, zeigten die Befürworter der Vorlage ihrer Ansicht nach besonders dreiste Fälle von Versicherungsbetrug auf. Ein immer wieder äusserst genussvoll zitierter Fall war jener des Rollstuhlfahrers, der von einem Detektiv dabei beobachtet wurde, wie er in seinem Garten auf einen Aprikosenbaum stieg.

Im entsprechenden BGE 9C_852/2014 ist ersichtlich, aufgrund welcher Voraussetzungen die Rente einst zugesprochen wurde:

In dem in der Folge in Auftrag gegebenen Gutachten des Zentrums C.________ vom 7. Dezember 2011 kamen die Ärzte zum Schluss, insgesamt bestehe klinisch das Bild einer inkompletten, linksbetonten Tetraplegie mit neurogener Blasenfunktionsstörung sowie einer ausgeprägten neurogenen Schmerzsymptomatik. Für die Fortbewegung sei der Versicherte zwingend auf einen Rollstuhl angewiesen. Insgesamt schätzten sie die zumutbare Arbeitsfähigkeit auf unter 30%

«Klarer Fall» sagt da der Jurist. Gibt ja Röntgenbilder.

Nachdem bei der IV-Stelle allerdings eine anonyme Verdachtsmeldung eingegangen war, wonach sich der Versicherte in der Öffentlichkeit mit dem Rollstuhl fortbewege, bei sich zu Hause aber in der Lage sei, anstrengende Gartenarbeiten zu verrichten, ordnete sie eine Observation an. Nochmal aus dem BGE:

Es habe beobachtet werden können, wie er auf eine Leiter gestiegen sei und sich dabei nach vorne gebückt und auf einem Bein stehend die Aprikosen gepflückt habe. Die notwendige Gewichtsverlagerung wäre bei einer den Gutachtern gegenüber geltend gemachten Parästhesie im linken Bein schlicht unmöglich gewesen. (…) Seine Behauptung gegenüber den Gutachtern, er könne den Kopf nicht reklinieren und diesen nur langsam drehen, sei erlogen, denn die Videoaufnahmen zeigten, wie er ohne Schwierigkeiten den Kopf drehe und rekliniere, um die Früchte zu ernten. Der Eindruck liege nahe, das sich der Versicherte bei den medizinischen Abklärungen in die Rolle eines Behinderten versetzt und mehr Einschränkungen vorgespielt habe, als dies in Tat und Wahrheit der Fall gewesen sei. In Kenntnis der Observationsberichte und des -materials sei die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit von unter 30% als offensichtlich falsch zurückzuweisen. Es bestehe kein invalidisierender Gesundheitsschaden.

Das neckische an diesem Fall ist: Das Bundesgericht selbst hatte einige Jahre zuvor die Beschwerde des Versicherten gutgeheissen, in der dieser sich gegen die folgende Einschätzung der Medas gewehrt hatte:

Die Experten kamen im Gutachten vom 25. August 2008 zum Schluss, G.________ sei in der bisherigen und jeder anderen Tätigkeit zu 100% arbeitsfähig. Er leide an einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung, deren Symptome mit einer zumutbaren Willensanstrengung in einer an die objektivierbaren körperlichen Beeinträchtigungen angepassten Berufstätigkeit zu überwinden seien.

BGE 9C_666/2010

Das Bundesgerichtes begründete seinen Entscheid damals damit, dass eben «objektive Befunde» vorlägen:

Zwar hat die Vorinstanz richtig dargelegt, dass nicht jede nach einer Administrativbegutachtung auftauchende divergierende Auffassung der behandelnden Ärzte zu Beweisweiterungen Anlass gibt; davon ist aber abzuweichen, wenn wie hier die Kritik objektive Befunde und nachprüfbare Angaben enthält, welche die bisherige Sichtweise in Frage stellen können (Urteil 9C_210/2010 E. 2.3 in fine). Die erforderliche beweismässige Klärung lässt sich nur durch ein Gerichtsgutachten erreichen (vgl. BGE 122 V 157 E. 1d in fine S. 163). Die Sache ist an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie ein solches bei einer bisher nicht mit dem Beschwerdeführer befassten spezialisierten Klinik einholt. Anschliessend wird die Vorinstanz über die Beschwerde neu entscheiden.

Vom Kantonsgericht wurde dem Versicherten dann aufgrund eines Gerichtsgutachtens eine ganze Rente zugesprochen (die IV-Stelle war – verständlicherweise – not amused).

Man kann sich des Eindrucks nicht erwehren, dass sich die Richter*innen stark davon leiten liessen, dass «objektive Befunde» vorlagen (was das ursprüngliche Medas-Gutachten auch gar nicht verneint hatte) und es scheinbar total unfair fanden, dass man von einem Rollstuhlfahrer verlangte, seine Schmerzen mit zumutbarer Willensanstrengung zu überwinden. Sowas geht doch nicht, sagen da die Jurist*innen, so ein Rollstuhlfahrer ist doch ein echter Behinderter, das sieht man doch sofort! Ausser er steht aus seinem Rollstuhl auf, dann ist er laut den Juristen natürlich 100% erwerbsfähig. Auch das sieht man doch sofort.

Auch wenn das Bundesgericht bestreitet, dass die Erwerbsfähigkeit alleine daran festgemacht worden sei, ob und in welchem Umfang der Versicherte auf den Rollstuhl angewiesen sei, wirkt es doch so, als sei der Tatsache, dass der Versicherte auf einen Aprikosenbaum klettern kann, ziemlich viel Raum eingeräumt worden, während die viel entscheidendere Frage kaum erläutert wurde, nämlich: Kann der Versicherte während fünf Tagen pro Woche jeweils acht Stunden lang Aprikosen zu pflücken?

Wenn man sieht, wie stark sich in diesem Fall – je nach Gutachten und Instanz – die Einschätzungen unterscheiden (zuerst 100% erwerbsfähig, dann eine ganze Rente und schlussendlich wieder 100% erwerbsfähig), muss man sich schon fragen, ob die Erwerbsfähigkeit bei Leiden, bei denen klar objektivierbare Befunde vorliegen, tatsächlich soviel einfacher zu bestimmen ist, als bei psychischen Leiden.

Behinderung ist komplex – auch bei somatischen Erkrankungen

Es ist gar nicht so ungewöhnlich, dass – manche – Rollstuhlfahrer*innen kurz aufstehen können. Die meisten machen das aber ganz bewusst nicht in der Öffentlichkeit, weil man ihnen dann unterstellt, sie seien doch «Scheininvalide» (siehe oben). Stefan Keller, Gleitschirmlehrer und Rollstuhlfahrer mit inkompletter Paraplegie erzählte in der Radiosendung «Persönlich» (Min. 44 – 48) eindrücklich, wie irritiert die Leute reagieren, wenn er in der Migros aus dem Rollstuhl aufsteht, um schnell den Basilikum aus dem oberen Regal zu nehmen. Keller kann sogar auf einer Slackline laufen, weil er dafür gleichviel Konzentration braucht, wie wenn er normal auf dem Boden laufen würde. Was Keller aber auch sagt: «Die Schmerzen sehen die Leute halt nicht.»

Wenn also das Bundesgericht (siehe oben) dem Versicherten ziemlich verschnupft vorhält, dass dieser sich bei den medizinischen Abklärungen «in die Rolle eines Behinderten versetzt habe» verkennt es, dass die Gesellschaft (und damit auch die Gutachter*innen, Richter*innen usw. die ja alle Teil der Gesellschaft sind) ziemlich genaue Vorstellungen darüber haben, wie ein «richtiger «Behinderter sich sich zu verhalten habe (Goffman: Wir alle spielen Theater) und wer diesem vorgefertigten Bild nicht entspricht, wird entsprechend abgestraft («Ist ja gar nicht richtig behindert» bzw. erhält keine Leistungen der Invalidenversicherung).

Da das Bundesgericht selbst seit 15 Jahren geradezu fanatisch auf objektivierbare Beweise setzt und Schmerzen, Erschöpfung und andere nicht direkt «beweisbare» Symptome als überwindbar einstuft(e), braucht es sich nicht wundern, wenn Versicherte sich danach richten und das Narrativ über ihre Einschränkungen auf den Aspekten aufbauen, die irgendwie «beweisbar» sind. Denn was nicht beweisbar ist, wird ihnen ja (sonst) nicht geglaubt.

Einige Jurist*innen (vor allem die vom Bundesgericht) hören das jetzt nicht gern; aber eine Behinderung oder chronische Krankheit und die daraus resultierende Erwerbsunfähigkeit sind unglaublich komplexe und multifaktorielle Geschehen – auch zwar auch dann, denn wenn es sich um ein – aus juristischer Sicht – «klar objektvierbares Leiden» handelt. Auch Rollstuhlfahrer*innen können ihr Leiden verdeutlichen, auch Rollstuhlfahrer*innen können aufgrund von (nicht) vorhandenen persönlichen Ressourcen besser oder weniger gut in der Lage sein, trotz ihrer Behinderung erwerbstätig zu sein.

Röntgenbilder und Laboranalysen sind keine direkten «Beweise», sondern auch bloss «Indikatoren». Der exakte Grad der Erwerbsunfähigkeit ergibt sich nämlich nur sehr selten direkt aus klinischen Befunden (z.B. dann, wenn der Patient im Koma liegt), in den allermeisten Fällen müssen auch «objektive» Befunde interpretiert und in ihrer Auswirkung auf die Erwerbsfähigkeit eingeschätzt werden. Diese Interpretation ist – zum Leidwesen einiger beweisfanatischer Jurist*innen – keine exakte Wissenschaft. Und zum noch grösseren Unbehagen der beweisfanatischen Jurist*innen müssen sich Ärzt*innen auch bei «objektivierbaren» Befunden auf die Aussagen der Versicherten stützen, da Symptome wie Schmerz, Fatigue ect. schlicht nicht bildgebend erfasst werden können.

Die «Klarheit» und «Eindeutigkeit», die manche Jurist*innen bei organisch bedingten Leiden sehen wollen, gibt es schlicht nicht. Es ist eine Zuschreibung, die stark auf Vorurteilen beruht («Der arme Rollstuhlfahrer, der sagt doch bestimmt die Wahrheit»), ebenso wie die frühere – komplett aus der Luft gegriffene – Zuschreibung, dass nicht bildgebend beweisbare Leiden «überwindbar» wären. Indem das Bundesgericht das Indikatorengeleitete Abklärungsverfahren bei somatischen Leiden für unzulässig erklärt, sagt es ganz klar: Bei Versicherten mit somatischen Leiden gehen wir grundsätzlich davon aus, dass sie über Art und Intensität ihrer Symptome die Wahrheit sagen (deshalb wäre es unzulässig, sie einem Simulantentest zu unterziehen), während wir bei Versicherten mit psychischen Leiden grundsätzlich davon ausgehen, dass sie lügen (weshalb ihre Aussagen routinemässig einer Plausibilitätsprüfung unterzogen werden müssen).

Das ist diskriminierend.

Und nun?

Das Ziel kann natürlich nicht sein, dass man nun einfach bei allen Versicherten davon ausgeht, dass sie grundsätzlich lügen bzw. die Indikatoren einfach dazu benutzt werden, dass auch bei organischen Leiden ein allfälliger Rentenanspruch mit obskuren Begründungen abgelehnt wird. Es sollte deshalb ein für alle Versicherten gleichermassen anwendbares Abklärungsverfahren entwickelt werden, dass ~~dem Simulantentest~~ der Plausibilitätsprüfung einen angemessenen Stellenwert einräumt, aber nicht – so wie es jetzt bei der Indikatorenprüfung der Fall ist – praktisch ausschliesslich darauf basiert. Vielmehr sollte in erster Linie möglichst nachvollziehbar dargelegt werden, wie sich die Einschränkungen auf die Erwerbsfähigkeit auswirken, denn darum geht es bei einer IV-Abklärung: Um die Erwerbsfähigkeit, nicht um die Hobbys und nicht die sozialen Kontakte. Es sollte sehr viel relevanter sein, wie sich die spezifischen Symptome einer Erkrankung ganz konkret auf die berufliche Tätigkeit auswirken, als ob die versicherte Person imstande ist, regelmässig ihren Hamster zu füttern. Dabei sollten ggf. auch Aussagen des (ehemaligen) Arbeitgebers miteinbezogen und/oder die effektive Arbeitsfähigkeit vermehrt (wie das diverse Autoren vorschlagen) im Rahmen von beruflichen Abklärungen (BEFAS) eruiert werden.

Primär auf die Erwerbsfähigkeit bezogene Abklärungen wären deutlich realitätsnaher, als ein Abklärungsverfahren, das auf der bauchgefühligen bundesrichterlichen Vermutung basiert, wonach bei organischen Befunden ein Einfluss auf die Erwerbsfähigkeit grundsätzlich «plausibler» sei, als bei psychischen Leiden. Der BSV-Forschungsbericht 8/18 «Beruflich-soziale Eingliederung aus Perspektive von IV-Versicherten» (2018) zeigte zudem gerade das Gegenteil: Während die Eingliederungsmassnahmen bei Versicherten mit muskoskelettalen Leiden (Hui! Röntgenbilder!) in 45% der Fällen erfolgreich verliefen, war das bei Versicherten mit einem psychischen Leiden nur bei einem Viertel der Fall. «Nichtbeweisbarkeit» korreliert also eher nicht mit einer grundsätzlich höheren Eingliederungs- und somit Erwerbsfähigkeitswahrscheinlichkeit.

Zugegeben: Die Thematik ist insgesamt äusserst komplex (darum ist der Artikel auch mal wieder sehr lang geworden). Vom Bundesgericht sollte man allerdings schon erwarten können, dass es dieser Komplexität angemessen Rechnung trägt und seine Rechtsprechung nicht exakt auf denselben holzschnittartigen Vorurteilen beruht, welche die realitätsverweigernden Retro-Romantiker von der Weltwoche seit Jahren zum Thema «IV und psychische Erkrankungen» in die öffentliche Diskussion einspeisen.

ivinfo

Notizen zur Schweizerischen Invalidenversicherung

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