BGE 9C_492/2014: «Die Überwindbarkeitsvermutung ist aufzugeben»

Die Überwindbarkeitspraxis ist den Betroffenen gegenüber schlecht kommunizierbar und beleidigt sie, weil sie mit einer Schuldzuweisung verbunden ist: Wir haben durch unsere Abklärung nicht nur herausgefunden, dass Sie keine Rente bekommen, wir haben auch noch gemerkt, dass Sie an Ihrem misslichen Zustand selber Schuld sind, Sie könnten nämlich arbeiten gehen und selber Geld verdienen, wenn Sie nur wollten!

– Dies ist kein Zitat aus einer realen Verfügung, aber die Botschaft, wie sie beim Empfänger ankommt, wenn mit der «willentlichen Überwindbarkeit» argumentiert wird.

Jörg Jeger: Die persönlichen Ressourcen und ihre Auswirkungen auf die Arbeits- und Wiedereingliederungsfähigkeit – Eine kritische Auseinandersetzung mit der Überwindbarkeitspraxis, 2014

Jörg Jeger ist nicht etwa Rechtsanwalt bei einer Patienten- oder Behindertenorganisation, sondern Chefarzt der Medas Zentralschweiz. Neben diesem eher anekdotischen Zitat hat Jeger vor allem mit seinem fachlich fundierten und langjährigen Engagement für eine gerechtere Begutachtung bei somataformen Schmerzstörungen einen wesentlichen Teil dazu beigetragen, dass das Bundesgericht im kürzlich publizierten BGE 9C_492/2014 zum Schluss kam: «Die Überwindbarkeitsvermutung ist aufzugeben.»

Der vom Rechtsanwalt David Husmann errungene Bundesgerichtentscheid war, wie die Schadenanwälte in ihrem Kommentar «Überwindbarkeitsrechtsprechung überwunden!» schreiben, nämlich «Teamwork» an dem – wie sich an den Literaturhinweisen im Urteil ablesen lässt – viele verschiedene Akteure beteiligt waren. Eine wichtige Rolle spielte auch das von den Anwälten von «Indemnis» in Auftrag gegebene Gutachten des renommierten deutschen Professors Dr. Peter Henningsen, der sachlich fundiert darlegte:

Die Rechtsprechung des Bundesgerichts zu Schmerzkrankheiten beruht auf falschen Annahmen über die medizinische Empirie.

Darauf hatten zuvor zwar schon andere Autoren (u.a. der oben ziterte Jörg Jeger) mehrfach hingewiesen, aber das waren eben «die berühmten Propheten im eigenen Land» wie es Thomas Gächter, Professor für Sozialversicherungsrecht im Tagi-Interview («Ich erwarte, dass Patienten ganzheitlicher begutachtet werden») formulierte.

[Kurzer Einschub]
Ein im IV/psychisch-Bereich im Übrigen nicht ganz unbekanntes Phänomen. Bevor im Januar 2014 der OECD-Länderbericht Schweiz «Psychische Gesundheit und Beschäftigung» Handlungsbedarf konstatierte, hat das Thema ausser ein paar Verschrobenen niemanden interessiert. Mittlerweile lassen sich sogar in Hintertupfingen Weinfelden (TG) ganze Säle damit füllen und es finden nationale Tagungen (z.B. «Arbeit und psychische Gesundheit – Herausforderungen und Lösungsansätze» am 26. August 2015 in Zürich) statt.

Es liegt schon eine gewisse Ironie darin, dass im Land der sorgsam gepflegten Ressentiments gegen «fremde Richter» gewisse Themen erst durch Gutachten/Berichte aus dem Ausland in den Fokus der Aufmerksamkeit gerückt werden. Schweiz-Intern gälte als hinreichender Beleg der Relevanz des Themas vermutlich einzig die Ausgrabung eines entsprechenden historischen Dokuments («Arbeytsfähigkeit bey Mannen des Ritterstandes nach Postraumatischen Belastungsstörungen» Bernardus der Ältere, Morgarten, 1317).
[Einschub Ende]

Zurück zum Thema.
Was ändert sich mit dem BGE 9C_492/2014 denn nun genau?
Während bisher davon ausgegangen wurde, dass eine somatoforme Schmerzstörung (bzw. Päusbonog) mit zumutbarer Willensanstrengung überwindbar und darum per se nur in seltenen Ausnahmefällen (bei Erfüllung der sog. Foerster-Kriterien) invalidisierend ist, soll nun jeder Einzelfall indviduell und «ergebnisoffen» abgeklärt werden. Besonderes Augenmerk soll dabei auf Funktionsfähigkeit und Ressourcen gelegt werden, die anhand von vom Bundesgericht skizzierten «Indikatoren» festgestellt werden sollen:

Funktioneller Schweregrad
– Gesundheitsschädigung
– Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde und Symptome
– Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz
– Komorbiditäten

Persönlichkeit
– Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Ressourcen

Sozialer Kontext*

Konsistenz
– gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen
– behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidensdruck

* Ausführung im BGE dazu:

Soweit soziale Belastungen direkt negative funktionelle Folgen zeitigen, bleiben sie nach wie vor ausgeklammert(…) Anderseits hält der Lebenskontext der versicherten Person auch (mobilisierbare) Ressourcen bereit, so die Unterstützung, die ihr im sozialen Netzwerk zuteil wird.

Ich interpretiere das mal frei: Schwierige Scheidung hinter sich? Ist IV-fremder Faktor, interessiert uns nicht. Unterstützender Ehepartner? Oho! Pluspunkt für die Ressourcen, ergo tieferer IV-Grad. – Und was passiert, wenn der unterstützende Ehepartner ein paar Jahre später nicht mehr da ist? Ist das dann neuerdings ein IV-Revisionsgrund?

Im Hinblick auf die konkrete Umsetzung wird wohl noch einiges zu klären sein. Das Bundesgericht formuliert deshalb auch einen deutlichen Auftrag an die medizinischen Fachgesellschaften:

Bezüglich Leitlinien der (psychiatrischen) Begutachtung besteht dringender Handlungsbedarf.

Und:

In künftige Leitlinien einzubeziehen sein werden auch Schlussfolgerungen aus der laufenden Nationalfonds-Studie des Universitätsspitals Basel „Reliable psychiatrische Begutachtung im Rentenverfahren“ (RELY-Studie), welche die Verlässlichkeit einer funktionsorientierten psychiatrischen Begutachtung untersucht.

Das ist jetzt ein bisschen ein gemeiner Seitenhieb von den Bundesrichtern. Die Zwischenergebnisse der RELY-Studie vom März 2015 zeigen nämlich leider eher das Gegenteil dessen, was sie eigentlich zeigen sollten:

Die Zwischenergebnisse zeigen allerdings auch, dass die vier Gutachter bei der Bewertung der Leistungs- und Arbeitsfähigkeit ein und derselben Person eine geringere Übereinstimmung erzielten als erwartet. Das heisst, die Studie konnte bisher nicht schlüssig nachweisen, dass die funktionsorientierte Begutachtung zu akzeptablen Übereinstimmungen in der geschätzten Leistungs- und Arbeitsfähigkeit führt.

Dazu muss man allerdings sagen, dass in der Studie nicht überprüft wurde, wie hoch (oder tief) die Übereinstimmung bei herkömmlichen Begutachtungsmethoden ist. Bemerkenswert dazu ist, dass vor einem Jahr eine ebenfalls vom Unispital Basel (die Hälfte der Forschergruppe hatte allerdings «Beziehungen» zum ABI Basel) durchgeführte Begutachtungs-Studie für Schlagzeilen sorgte, in der festgestellt wurde, dass behandelnde Ärzte vor allem bei somatformen Störungen die Arbeitsfähigkeit ihrer Patienten tiefer einschätzen als Medas-Gutachter. Was in den meisten Medienberichten damals unter den Tisch fiel, war, dass nicht mit der Einschätzung von «Medas-Ärzten im Allgemeinen» verglichen wurde, sondern nur mit derjenigen einer einzigen Medas-Stelle (nämlich des ABI Basel). Und da das ABI Basel keine 50 Psychiater beschäftigt, ist davon auszugehen, dass die Gutachten vermutlich von einer eher kleinen Personengruppe mit ähnlichem «Gutachterverständnis» ausgestellt wurden.

Da die Psychiater in der RELY-Studie keine eigenen Patienten begutachtet haben und trotzdem zu relativ unterschiedlichen Resultaten kamen, legt den Schluss nahe, dass bei der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit nicht nur eine Rolle spielt, ob sie der behandelnde oder ein Medas-Arzt vornimmt, sondern vor allem auch, welche ganz persönliche Sichtweise der Psychiater hat. Oder auch: 4 Psychiater, 5 Meinungen.

Um es noch mal mit dem Bundesgericht zu sagen:

Bezüglich Leitlinien der (psychiatrischen) Begutachtung besteht dringender Handlungsbedarf.

Und das «psychiatrisch» kann da gleich ganz weg, denn aus meiner Sicht ist nicht einzusehen, weshalb die neu propagierte Funktions-und Ressourcenorientierte Einschätzung der Arbeitsfähigkeit nur für bestimmte und nicht für alle Krankheiten gleichermassen gelten soll. Henningsen sagt das in seinem Gutachten auch genauso:

Es ist insofern nicht gerechtfertigt, Körperbeschwerdesyndrome mit eindeutiger organischer Ätiologiekomponente im Hinblick auf die Begutachtung der Arbeitsfähigkeit anders zu behandeln als solche ohne eindeutige Komponente.

 

Medienmitteilung Bundesgericht
Bundesgerichtsentscheid 9C_492/2014

10vor10: Kehrtwende des Bundesgerichts/Folgen für die Invalidenversicherung
NZZ: Kurswechsel bei den Invalidenrenten
Tagesanzeiger: Patienten mit Schleudertrauma können wieder IV beantragen / Eine überfällig Kurskorrektur

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Noch etwas zur Rolle der Behindertenorganisationen Supervision für Procap und Pro Infirmis

Erfreulich war, dass die Procap sehr flink mit einer Stellungnahme auf den Bundesgerichtsentscheid reagiert hat, so dass diese auch in der sda-Meldung erwähnt wurde:

Die Behindertenorganisatorin [sic! Hallo sda?] Procap begrüsste das Ende der «unsinnigen und ungerechten Diskriminierung» einzelner Menschen mit Behinderung. Procap erwarte nun, dass für die Beurteilung ein faires Verfahren geschaffen werde und auch die Fälle aus den letzten Jahren wieder aufgerollt würden, bei denen Leistungen zu Unrecht vorenthalten worden seien.

So schaut gute Medienarbeit aus.

Pro Infirmis hingegen fand, eine knappe Information auf der Webseite einen Tag später reiche auch. Anders als die Procap (die sowohl die MM des Bundesgerichtes, die Stellungnahme der Schadenanwälte, als auch einen Artikel aus dem letzten Procap-Magazin zur Schmerzrechtsprechung verlinkt) findet man Zusatzinfos bei der PI unnötig. Viel wichtiger ist, dass der stellvertretende Direktor der Pro Infirmis, Urs Dettling, Kraft seines Amtes betont, dass die Behindertenorganisationen an erster Stelle für eine gerechtere Beurteilung gekämpft haben:

(…)wurde sowohl von Behindertenverbänden wie auch der Medizin und Juristen immer wieder auf der fachlichen Ebene kritisiert

Bei der Procap hingen wählte man eine etwas bescheidenere relitätsnähere Reihenfolge:

Die jahrelange breite Kritik von juristischen und insbesondere auch medizinischen Fachleuten sowie von Behindertenorganisationen(…)

Auch wenn die Procap sich auf der Zielgeraden noch schnell eigeklinkt hat (das Henningsen-Gutachten ist seit fast einem Jahr öffentlich und wurde erst in der diesjährigen Mai-Ausgabe des Procap-Magazins besprochen): Es waren wirklich nicht die Behindertenorganisationen, die an vorderster Front für eine faire Begutachtung für alle gekämpft haben.

Vielmehr wurde beispielsweise in Behinderung und Recht 4/13 (von Integration Handicap) «begrüsst», dass Cancer-related Fatigue nicht zu den Schmuddelkindern Päusbonogs gezählt werde. Wohingegen der bereits eingangs zitierte Jörg Jeger zum entsprechenden Urteil fragte:

Warum vertraut man bei der Cancer-Related Fatigue auf die Einschätzung der Leistungsfähigkeit durch den Arzt, beim Fibromyalgie-Syndrom nicht?

Um Veränderungen anzustossen, reicht es eben nicht, à la Behindertenorganisationen einfach zu sagen «Heiliger St. Florian…» «Das ist aber unfair!» Man muss etwas auch begründen bzw. gezielt in in Frage stellen können. Nun ist natürlich nicht jeder Mediziner oder Jurist und nicht jeder mag sich überhaupt mit sowas befassen. Wenn aber Pro Infirmis bei der entsprechenden Meldung nicht mal das zugehörige Bundesgerichtsurteil verlinkt, gibt man klar zu verstehen: Du Fussvolk, du eh zu doof, dir eine eigne Meinung zu bilden (oder gar Fragen zu stellen) – übernimm einfach unsere vorgekaute Meinung, das reicht. (Und komm bloss nicht auf die unverschämte Idee, genauer nachzufragen, was PI eigentlich überhaupt zu diesem erfreulichen Resultat beigetragen hat).

Menschen mit Behinderung in ihrer Selbstbestimmung und Eigenverantwortung zu fördern, hiesse halt auch, ihnen aufzuzeigen, wie solche Veränderungen zustanden kommen, sie – wenn sie es möchten – am Prozess zu beteiligen und weiterführende Informationen, die ihre Angelegenheiten betreffen, zugänglich zu machen. Und wenn es nur 1% sind, sich damit befassen mögen. Ist wie bei den Rollstuhlrampen, die müssen einfach da sein, auch wenn sie in manchen Fällen vielleicht nur einmal im Jahr benutzt werden.

Ein hysterischer Grenzwächter? Nicht doch, der Mann ist WIRKLICH krank. – Über männlich geprägte «Objektivität».

Zus: Diverse Indizien sprechen dafür, dass die Päusbonog-Gesetzgebung und -Rechtsprechung Frauen systematisch diskriminiert. Zurückzuführen ist das auf einen nach wie vor stark von einer männlich geprägten Sichtweise definierten (und den männlichen Bedürfnissen nach Gutdünken angepassten) Objektivitätsbegriff. Kurz; der männlichen Subjektivität, die zur «Objektivität» erhoben wird.

(…) Eine Erwerbsunfähigkeit ist zudem nur zu berücksichtigen, soweit sie für die versicherte Person aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). Das subjektive Empfinden der versicherten Person (z.B. Schmerzen) ist dabei nicht massgebend.

Kreisschreiben über Invalidität und Hilflosigkeit in der Invalidenversicherung (KSIH), 2015

Laut Art. 7 des ATSG ist es ganz einfach: Erwerbsunfähig, sprich «invalid» im versicherungrechtlichen Sinn ist, wer aus objektiver Sicht nicht in der Lage ist, seine gesundheitlichen Beeinträchtigungen (willentlich) zu überwinden. Die zur Beurteilung notwendige Objektivität wird – Kraft ihres Amtes – Gutachtern, RAD-Ärzten und Richtern zugeschrieben. Aussagen von Betroffenen sind – Kraft ihrer Betroffenheit – hingegen niemals objektiv, sondern immer subjektiv. Das selbe gilt laut Bundesgericht für die behandelnden Ärzte einer versicherten Person (Das heisst dann allerdings nicht «subjektiv», sondern «voreingenommen»).

So weit die Theorie. In der Praxis sind ärztliche Gutachter und Richter auch nur Menschen, in deren Gutachten und Gerichtsentscheiden sich nicht nur ihre Persönlichkeit, sondern auch die Einflüsse der sie umgebenden Gesellschaft und des Zeitgeistes widerspiegeln können. Wer schon mehrfach psychiatrische Gutachten gelesen hat, weiss, dass manche Gutachten mehr über den Gutachter als über den Begutachteten aussagen. Ganz offensichtlich sind nicht alle Gutachter mit dem System der Übertragung bzw. Gegenübertragung vertraut, oder sie halten sich für immun dagegen. So ähnlich wie (die damals noch ausschliesslich männlichen) Ärzte im vorletzten Jahrhundert der festen Überzeugung waren, sie könnten nicht an der Verbreitung des Kindbettfiebers schuld sein, da Ärztehände (auch ohne Desinfektion) grundsätzlich sauber seien. Das war, wie wir mittlerweile wissen, ein (für viele Frauen tödlich endender) Fehlschluss.

Die Geschichte der Medizin bietet unzählige Beispiele, wo durch männliche Überheblichkeit (natürlich stets als «Objektivität» bezeichnet) Frauen degradiert oder gar deren Gesundheit gefährdet wurde. Angefangen bei der Überzeugung, dass das kleinere weibliche Gehirn auf weniger Intelligenz schliessen lasse, über die Idee der «Hysterie» bis zur Tatsache, dass bis vor wenigen Jahren neue Medikamente ausschliesslich (und auch heute noch überwiegend) an Männern getestet werden. Weil Frauen! Zyklus! Schwangerwerdenkönnen! Die ganzen Hormone! Da kann man doch keine «objektiven» Studien machen. Nun reagieren aber Frauenkörper anders auf gewisse Medikamente, was dazu führen kann, dass diese entweder nicht richtig wirken oder gar schwere Schädigungen verursachen.

Angesichts der oben gezeigten Beispiele ist es also nicht ganz so überraschend (aber offenbar kaum jemanden bewusst), dass mit den sogannten «Päusbonogs» Krankheitsbilder weitestgehend von IV-Leistungen ausgeschlossen werden, von denen doppelt soviele Frauen wie Männer betroffen sind. Bei einzelnen Diagnosen wie der Fibromyalgie sind gar 80-90% der Betroffenen Frauen. Nach einem Schleudertrauma entwickelt sich zwar bei gleichvielen (oder besser gleichwenigen) Frauen und Männern eine Chronifizierung, aber da Frauen wesentlich häufiger ein Schleudertrauma erleiden, ist logischerweise auch die Zahl der Frauen mit Spätfogen höher.

Und ähm nein, verehrte Herren, die weibliche Schleudertraumarate ist nicht (nur) deshalb höher, weil die Damen nicht Autofahren können, sondern weil Sitzdesign, Airbags u.s.w. bis vor kurzem ausschliesslich mit männlichen Crashtestdummies getestet wurden. Frauen sind aber meist kleiner und leichter und deshalb durch die gängigen Airbags weniger gut geschützt.

Solche Aspekte haben aber die Mitglieder des charmanten Herrenclubs (Bundesrichter Meyer, Erwin Murer em. Rechtsprofessor, Weltwocheredakteur Markus Schär, Forensiker Thomas Knecht, Versicherungsanwalt Rolf P. Steinegger u.a.) welche sich seit Jahren mit tiefer Überzeugung (und grossem Erfolg) gegen die IV-Rechtliche Anerkennung von «Phantombeschwerden» einsetzten, nie interessiert. Frauen dienen in ihren stets mit genüsslicher Süffisanz geschrieben Artikeln (in denen man(n) sich immer gerne gegenseitig zitiert) jeweils ausschliesslich als hochgradig klischierte Fallbeispiele. Gerne genommen wird dabei «die Hilfsarbeiterin mit südosteuropäischem Migrationshintergrund», oder «die der Doppelbelastung nicht standhaltende berufstätige Mutter» oder am besten gleich beides gleichzeitig. Bei Forensiker Thomas Knecht klingt das dann beispielsweise so:

Nicht selten wird dann versucht, durch «Flucht in die Krankheit» einen Rückzug aus dieser klaren Überlastungssituation einzuleiten. Gefühle der Überforderung, Verzweiflung, oft auch der Deprimiertheit machen für diffuse Weichteilbeschwerden noch empfänglicher; die Loyalität gegenüber den eigenen Angehörigen und die Verwurzelung in der patriarchalen Herkunftskultur verhindern, dass ein verstärktes Engagement der Ehemänner bei der Familienarbeit eingefordert wird. Demgegenüber fällt es leichter, sich aus dem wirtschaftlichen Leistungsbereich zurückzuziehen und die benötigten Einkommenszuflüsse vom Gesamtsystem (resp. den Sozialversicherungen) erhältlich zu machen(…). Wird der Rentenantrag genehmigt, so kann die (Rest-) Arbeitsfähigkeit ungeteilt der eigenen Sippschaft zur Verfügung gestellt werden; trotz Verharren in der Krankenrolle fliessen der Familie die lebensnotwendigen finanziellen Ressourcen weiterhin zu.

Knecht T. Somatoforme Schmerzstörungen – Kann abnormales Krankheitsverhalten adaptiv sein? Psychiatrie und Neurologie. 2009;3:31–4.

Die IV-rechtliche Irrelevanz der (meist) weiblichen Doppelbelastung findet sich auch im aktuellen IV-Kreisschreiben wieder:

Angaben über neurotische, somatoforme und Belastungsstörungen sind besonders sorgfältig auszuwerten. Es handelt sich dabei häufig um psychische Störungen, die vorwiegend durch äussere Umstände wie Überforderung durch mehrere Berufe (z.B. Gleichzeitigkeit von Haushalt-und Erwerbstätigkeit) oder ungünstige Umgebung verursacht werden, bei zumutbarer Veränderung der Verhältnisse aber verschwinden. Da ihnen der Charakter der Dauerhaftigkeit fehlt, sind sie an sich nicht invalidisierend.

Besonders witzige Herren flechten in ihren wissenschaftlichen Artikeln auch gerne mal nonchalant ein, dass man solche Krankheitsbilder früher schlicht «Hysterie» genannt habe. Womit wir dann wieder in den mysogynen Niederungen der Medizingeschichte angelangt wären. («hystéra» ist der griechische Begriff für «Gebärmutter»). Haha, sooo… lustig.

Gar nicht lustig und schon gar nicht süffisant, geht es dann dann aber vor Bundesgericht zu und her, wenn ein Herr der Schöpfung (Schweizer! Grenzwächter!) aufgrund seiner Hysterie Fibromyalgie (wir erinnern uns; 80-90% Frauenanteil), auf die Gewährung einer IV-(Teil)Rente pocht. Da darf dann der den Grenzwächter behandelnde Herr Prof. Dr. K. (Chefarzt!) die begutachtenden Medasärzte mal eben deutlich abwatschen und (im übertragenen Sinn natürlich) deutlich machen, dass sie den Satzbaustein*, der normalerweise in die Gutachten der kosovarischen doppelbelastenen Hilfsarbeiterinnen per copy&paste einfügt wird, mal schön wieder einpacken dürfen. (*Der Versicherte schöpfe seine Leistungsfähigkeit nicht aus, weil er aufgrund einer ausgeprägten Krankheitsüberzeugung davon ausgehe, „sich vollständig gesund fühlen zu müssen und zu keiner Zeit Schmerzen verspüren zu dürfen, um einer beruflichen Erwerbstätigkeit nachgehen zu können“).

Sodann wird mittels (vom Bundesgericht als «faktenorientiert» geadelten) Ausführungen des Professors Dr. K. und Aussagen des Arbeitgebers des Grenzwächters das Bild eines wohlanständigen, arbeitsamen («Starke Leistungsorientierung») und sehr sehr pflichtbewussten («Zwanghafter Hang zu Perfektionismus») Mannes gezeichnet, der sich wirklich ganz doll anstrengt, aber wirklich ehrlich gesundheitlich IV-relevant beeinträchtigt sei. Zwar – so Professor Dr. K. – liesse sich keine psychische Komorbidität feststellen, aber:

Der Versicherte verdränge psychische Probleme und Belastungen; er lasse damit keine Depressionen aufkommen und wirke vordergründig gesünder. Die verdrängten psychischen Probleme verstärkten aber die körperlichen Symptome. Falle diese Verdrängung weg, wäre mit dem Auftreten einer schweren Depression zu rechnen.

Die bundesrichterliche Folgerung draus lautet, dass damit zwar nicht das Foersterkriterum der psychischen Komorbidität, aber jenes des «primären Krankheitsgewinnes» erfüllt sei. Insgesamt kam das Bundesgericht dann zum Schluss, dass dem Mann eine rentenrelevante Arbeitsunfähigkeit von 40% zu attestieren sei (9C_148/2012).

Einige Wochen später doppelte das Bundesgericht nochmal nach und hiess das Revisionsgesuche eines Lastwagenfahrers mit somtaformer Schmerzstörung gut, da ein nachträgliches psychiatrisches Gutachten festhielt:

Der Versicherte messe seiner psychischen Befindlichkeit wenig Bedeutung zu, er scheine diese im Sinne einer Alexithymie gar nicht selbst wahrzunehmen; eine solche Konstitution schütze zwar vor einer Depression und erleichtere die Bewältigung von Lebensschwierigkeiten, prädestiniere aber auf der anderen Seite die Entwicklung psychosomatischer Beschwerden.

(…)

Angesichts der – für sich allein genommen psychopathologisch nicht relevanten – Persönlichkeitsstruktur mit verfestigten Überzeugungen und Ansichten über das eigene Krankheitsbild (geringe Fähigkeit zur Introspektion in Bezug auf die psychische Befindlichkeit; geringe Fähigkeit zum Erkennen und Benennen psychischer Prozesse; verfestigte Vorstellung über „richtige(r)“ Behandlungsstrategien) seien auch die Erfolgsaussichten einer Psychotherapie gering einzuschätzen. Es hätten denn auch in dieser Richtung anamnestisch keine Therapien stattgefunden. Insgesamt sei langfristig mit keiner Besserung mehr zu rechnen. (8F_9/2012)

Zur in beiden Fällen diagnostizierte Verdrängung bzw. Alexithymie (Gefühlsblindheit) sagt Wikipedia:

Alexithymie (…) benennt die Unfähigkeit von Patienten mit somatisierten Beschwerden, die eigenen Gefühle adäquat wahrzunehmen und sie in Worten zu beschreiben.

Das ist also keine zusätzliche Erschwernis bei somatoformen Schmerzstörungen, sondern der Krankheit (in unterschiedlicher Ausprägung natürlich) geradezu inhärent.

Nur führen die Herren Akademiker (Richter, Gutachter u.s.w.) die Unfähigkeit, psychische Vorgänge wahrzunehmen und auszudrücken bei der Hilfarbeiterin mit Migrationshintergrund auf ihre fehlende Bildung, mangelnde Sprachkentnisse, ihr Unterschichtsdasein, ihre kulturellen Wurzeln und mangelnden Willen u.s.w. zurück (also alles Gründe, für die sicher nicht die IV zuständig ist) wohingegen die selbe Unfähigkeit beim (Schweizer) Mann eine ernstzunehmende Behinderung in der Krankheitsbewältigung darstellt. Für die er – natürlich – nichts kann. Und im Falle des Lastwagenfahrers wird so entschieden festgestellt, dass er Therapie für «Schmarren» hält, dass das Bundesgericht gar nicht auf die Idee kommt, ihm eine solche aufzuerlegen.

Ganz anders argumentiert das Bundesgericht hingegen, wenn schon in der ersten Zeile des BGE klar wird, dass es um die Inhaberin einer (funktionsfähigen) Gebärmutter geht. «Die 1977 geborene D.________ ist verheiratet und Mutter zweier Kinder (…)»

Und zwar so:

Laut Gutachten habe die Mehrfachbelastung der Beschwerdegegnerin durch die Schichtarbeit, die Besorgung des Haushalts und die Kinderbetreuung zunächst eine Neurasthenie ausgelöst. In der Folge habe sich zusätzlich eine mittelgradige depressive Störung entwickelt. (…) Dr. med. J.________ habe diese Kombination aus Neurasthenie und mittelgradiger depressiver Störung bezüglich der Neurasthenie bedingten Beschwerden als durch eine zumutbare Willensanstrengung überwindbar erklärt.
(…)

Das BSV (…) verweist ferner auf das Urteil 9C_710/2011 vom 20. März 2012. Darin habe das Bundesgericht festgestellt, eine Willensanstrengung könne letztlich nicht aufgeteilt werden; deshalb könne diese vorliegend nicht im Ausmass von 40 % gegeben sein. Dies bedeute, dass die Beschwerdegegnerin mit einer zumutbaren Willensanstrengung die Überzeugung, krank und arbeitsunfähig zu sein, zu überwinden vermag.

(…)

Im Weiteren ist vorausgesetzt, dass eine konsequente Depressionstherapie befolgt wird, deren Scheitern das Leiden als resistent ausweist. Fehlt es daran, ist nach der Rechtsprechung in der Regel keine invalidisierende Wirkung des Gesundheitszustandes anzunehmen. Falls die mittelgradige depressive Störung als psychische Komorbidität zur Neurasthenie betrachtet werden müsste, fehlt es an der rechtsprechungsgemäss erforderlichen Schwere, Ausprägung und Dauer dieses psychischen Leidens, was schon daraus hervorgeht, dass keine intensive Psychotherapie durchgeführt wird. Laut Gutachten des Dr. med. J.________ vom 8. Dezember 2011 sucht die Beschwerdegegnerin seit Dezember 2009 alle zwei Wochen die Psychiaterin Frau Dr. med. Z._______ auf, welche sie mit einem Antidepressivum und begleitender Psychotherapie behandelt. Angesichts der Therapieintervalle kann kaum von einer konsequenten ambulanten Behandlung gesprochen werden. (9C_454/2013)

Hatte ich eigentlich schon erwähnt, dass im Urteil zum Grenzwächter die Aussage des Herr Professor Dr. K., «Der Betroffene nehme seit längerem eine ‚konsequent und intensiv‘ durchgeführte Psychotherapie in Anspruch» vom Bundesgericht nicht dahingehend genauer überprüft wurde, was ‚konsequent und intensiv‘ genau bedeute? Aber wenn es ein Herr Professor sagt, dann reicht das natürlich für die «Evidenz der Konsequenz». Unterm Strich ist festzustellen, das eine verdrängte, ergo NICHT vorhandende Depression bei Männern zur Erfüllung eines Foersterkriteriums führt (selbst beim NICHT therapiewilligen Lastwagenfahrer) während die Einschränkung durch eine bei einer Frau REAL bestehende Depression gleich doppelt verneint wird (1. Integraler Bestandteil der Neurasthenie; 2. Therapie nicht konsequent, darum Depression offenbar «nicht so schlimm»).

Und dass die Teilbarkeit der Willensanstrengung offenbar nur für Schweizer Grenzwächter gilt (das Urteil oben, in dem das BSV mit «Unteilbarkeit» argumentiert, wurde ein Jahr nach dem Grenzwächter-Urteil gefällt).

Und wenn ich bezüglich dem vom Bundesgericht als «faktenorientiert» geadelten behandelnden Herrn Professor Dr. K. mal Bundesrichter Meyer zitieren dürfte?

Die medizinisch-psychiatrische Abklärung ist, zumindest in umstrittenen Fällen, nicht Sache der behandelnden Arztpersonen. Therapeutisches Mandat und Auftrag zur Expertise stehen in einem Zielkonflikt, dem der behandelnde Arzt wegen seines Vertrauensverhältnisses zum Patienten nicht ausgesetzt werden sollte.

Vermutlich steht da noch eine für mich unsichtbare Ausnahmeregelung für professorale Chefärzte drunter, die haben ja von Natur aus saubere Hände. In Zaubertinte. So dass sie nur XY-Chromosomenträger lesen können. (Der Professor wird übrigens im ganzen BGE nicht ein einziges Mal als «behandelnder Arzt» bezeichnet – dass er das ist, erwähnt Gerichtsschreiber Traub erst in einem Vortrag zum Urteil).

Fazit:
Mir ist selbstverständlich bewusst, dass auch vielen Männern mit somatoformen Schmerzstörungen keine Rente zuerkannt wird und umgekehrt auch bei betroffenen Frauen manchmal eine Invalidität anerkannt wird. Anhand herausgepickter Einzelbeispiele lässt sich natürlich keine strukturelle Diskriminierung aufgrund des Geschlechts beweisen. Es ist aber schon augenfällig, dass die an sich sehr differenzierte, ja geradezu mustergültige Beweisführung (ja doch) im Grenzwächterurteil ausgerechnet den Fall eines Mannes betrifft, der an einer typischen «Frauenkrankheit» leidet (und als ärztlichen Fürsprecher einen Herrn Professor zur Seite hat).

Man darf sich durchaus auch mal fragen, ob das Bundesgerichtsurteil zur Cancer related Fatigue (8C_32/2013) gleich ausgefallen wäre, hätte es statt einen Mann (Wirtschaftsprüfer!) eine (womöglich noch doppelbelastete) Frau betroffen.

Und zur Erinnerung: Auch das Urteil, dass die grosszügige Schleudertrauma-Rechtsprechung 1991 einst begründete, galt einem Mann (KV-Lehrling). Dasjenige, das diese Rechtsprechung 2010 korrigierte, einer Frau (Reinigungsangestellte).

Das sagt natürlich für sich genommen wie schon gesagt, alles gar nichts aus, aber wenn man sich zusätzlich vor Augen führt, dass von den 38 Bundesrichtern aktuell 13 Frauen sind, und das grösste Begutachtungsinstitut der Schweiz, das Abi Basel, zurzeit 17 Ärzte und 5 Ärztinnen beschäftigt, darf man sich über die männlich geprägte «Objektivität» schon mal ein, zwei Gedanken machen.

Mag mal jemand eine Doktorarbeit zum Thema «IV & Gender» schreiben?

Rechtsgleiche Behandlung ähnlicher Krankheitsbilder? Nun… ähm… Nein.

Die Logik, welche der unterschiedlichen IV-rechtlichen Behandlung von Menschen mit Cancer related Fatigue («nicht willentlich überwindbar») und Päusbonogs («willentlich überwindbar») zugrunde liegt, hat mir schon mehrfach Kopfzerbrechen bereitet. Und wie eigentlich die IV-Stellen bzw. Gutachter die 30 – 40% Krebspatienten, bei denen eine CrF auftritt, von den 60% – 70% unterscheiden, bei denen dies nicht der Fall ist, konnte man mir selbst beim BSV nicht nachvollziehbar erklären.

Jörg Jeger, Chefarzt der Medas Zentralschweiz, hat nun im Buch «Psyche und Sozialversicherung» (Hrsg. Riemer-Kafka, 2014) die Unlogik der bundesrichterlichen Rechtsprechung in zwei Tabellen (farbige Markierungen durch die Bloggerin) bildhaft dargestellt. Jeger schreibt dazu:

Bei früheren Begründungen zur Überwindbarkeitspraxis wurde mehrmals auf die Notwendigkeit einer rechtsgleichen Behandlung ähnlicher Krankheitsbilder verwiesen. Vergleicht man Fibromyalgie und Cancer-Related Fatigue, so ergibt sich, dass die Kombination Schmerz und Müdigkeit willentlich überwunden werden muss, die alleinige Müdigkeit nach einem Krebsleiden dagegen nicht.

Noch eklatanter ist der Vergleich zwischen Chronic Fatigue Syndrome und Cancer-Related Fatigue: Allein die kausale Deutung entscheidet, ob die Symptomatik aus juristischer Sicht überwindbar ist oder nicht. Nicht das Ausmass der Behinderung ist vor dem Recht entscheidend, sondern wie sie zustande gekommen ist. Wenn die Müdigkeit mit einer Infektionskrankheit beginnt, dann muss sie überwindbar sein, wenn sie mit einem Krebsleiden beginnt dagegen nicht. Das ist aus medizinischer Sicht schwer verständlich.

FIB_CFS_jeger

Jeger:

Ein Vergleich der Rechtsprechung zur HWS-Distorsion Grad II und zur Cancer- Related Fatigue lässt an der inneren Logik zweifeln:

HWS_Jeger

Kaum nachvollziehbar ist (…), dass vergleichbare Begründungen zu zwei völlig unterschiedlichen Rechtsprechungen führen können. Zudem fragt sich, ob das Bundesgericht mit BGE 139 V 346 nicht ein neues «typisches Beschwerdebild» geschaffen hat.

Jeger tönt damit an, dass der einstige (mit der Schaffung der Päusbonog-Rechtsprechung korrigierte) Entscheid des Bundesgerichtes, bei «typischen Beschwerdebild bei einem Schleudertrauma ohne organisch nachweisbare Verletzungen» eine IV-Rente zuzusprechen, zu mehr IV-Renten mit entsprechendem Beschwerdebild geführt hatte. Das selbe könnte nun theoretisch bei CrF geschehen. Bereits kurz nach dem entsprechendem Bundesgerichtsurteil schrieb ich im Juli 2013:

Krebspatienten sind alles total gute und ehrbare Menschen, die nie simulieren würden und wenn sie sagen sie leiden, dann tun sie das auch wirklich. Nicht so wie diese komischen Leute mit somatoformen oder psychischen Störungen.

Jeger stellt diesbezüglich auch einige interessante Fragen:

  • Handelt es sich um ein Werturteil? Sind Menschen, die eine lebensbedrohliche Krebskrankheit überlebt haben und danach müde sind, für die Invalidenversicherung schützenswerter als Menschen, die repetitive körperliche und psychische Traumatisierungen überlebt und eine chronische Schmerzkrankheit entwickelt haben oder müde geworden sind?
  • Warum vertraut man bei der Cancer-Related Fatigue auf die Einschätzung der Leistungsfähigkeit durch den Arzt, beim Fibromyalgie-Syndrom nicht?
  • Warum gibt sich das Bundesgericht bei der Cancer-Related Fatigue mit der komplexen, multifaktoriellen, nicht restlos geklärten Ätiopathogenese zufrieden, beim Fibromyalgie-Syndrom nicht?
  • Müssten nicht beide Krankheiten der gleichen Rechtsprechung unterworfen werden, welche einen konsistenten, überzeugenden Nachweis der geltend gemachten Behinderung erfordert statt von einer juristisch-theoretischen
    «willentlichen Überwindbarkeit» ausgeht?
  • Wie steht es mit dem Grundsatz der rechtsgleichen Behandlung aller Versicherten?
  • Wenn mit der gleichen Begründung zwei völlig unterschiedliche Resultathergeleitet werden, können dann beide Rechtsprechungen «richtig» sein?

Im Gegensatz zu Jeger, der für eine grundlegende Gleichbehandlung aller Versicherten plädiert (egal welche Diagnose einer Behinderung/Einschränkung zugrunde liegt) reagierten die Juristen von Integration Handicap in «Behinderung und Recht 4/13» in typischer Behindertenwesenmanier auf den BGE bezüglich Cancer related Fatigue:

Diese [die Päusbonog] Rechtsprechung hat bisweilen dazu geführt, dass sich gewisse IV-Stellen bei jeder Schmerzproblematik und bei jeder Fatigue-Problematik undifferenziert auf die genannte Rechtsprechung berufen und eine Invalidität verneinen. Das Bundesgericht hat nun glücklicherweise dieser Tendenz mit einem neuen Grundsatzurteil einen Riegel geschoben.
(…)
Das Urteil ist insofern von grosser Bedeutung, als es den Beurteilungen der medizinischen Fachspezialisten wieder  die ihnen gebührende Bedeutung zurückgibt und die zunehmende Kluft zwischen medizinischen und rechtlichen Einschätzungen im Sozialversicherungsrecht nicht noch grösser werden lässt. Was für die tumorassoziierte Fatigue gilt, dürfte gleichermassen für die ebenfalls häufige MS- assoziierte Fatigue, die Müdigkeit im Rahmen eines Post-Polio-Syndroms sowie andere regelmässig durch schwere organische Erkrankungen ausgelöste Müdigkeitserscheinungen gelten.

Statt Gleichberechtigung und faire Einschätzung der Leistungsfähigkeit für alle Menschen mit einer Behinderung/Erkrankung zu fordern, wird «begrüsst», dass die «richtig» behinderten Schäfchen nun doch noch knapp ins Trockene gerettet werden konnten.

Von Organisationen, die sich angeblich für die Gleichberechtigung von behinderten Menschen mit Nichtbehinderten einsetzen, sollte man eigentlich erwarten können, dass sie mit gutem Beispiel vorangehen und ebenso viel Wert auf die rechtliche Gleichbehandlung der verschiedenen Behinderungsformen legen. Dass keine grosse Behindertenorganisation diese Gleichbehandlung öffentlich und dezidiert fordert, lässt tief blicken.

Jörg Jeger: Die persönlichen Ressourcen und ihre Auswirkungen auf die Arbeits- und Wiedereingliederungsfähigkeit – Eine kritische Auseinandersetzung mit der Überwindbarkeitspraxis (PDF)
(via researchgate)

Siehe dazu auch das Gutachten von Prof. Peter Henningsen: «Die Rechtsprechung des Bundesgerichts zu Schmerzkrankheiten beruht auf falschen Annahmen über die medizinische Empirie».

Therapeutisches Paragrafentanzen mit Bundesrichter Meyer

Es kommt immer mal wieder vor, dass therapeutisch tätige Psychiaterinnen oder Psychologen entweder mit einer Mischung aus Unverständnis und Ärger berichten, dass PatientInnen aufgrund einer bestimmten Diagnose keine IV-Rente mehr erhalten oder dass ich gefragt werde: «Wird die Diagnose XY überhaupt noch von der IV anerkannt?»

Diesen Fachleuten möchte ich das aktuelle Kreisschreiben über Invalidität und Hilflosigkeit in der Invalidenversicherung (KSIH) 2015 (gibt’s jedes Jahr neu) ans Herz legen. Die Lektüre macht leider nicht besonders viel Spass, ausser man hat einen sehr speziellen Sinn für Humor. Das liest sich nämlich zum Beispiel so:

1014
Angaben über wahnhafte und affektive Störungen müssen durch objektive, nachvollziehbare Beobachtungen belegt werden.

Ich nehme an, das ist IV-isch für «Vergessen Sie bitte nicht, dem Patientendossier die Röntgenbilder mit den Wahnvorstellungen drauf beizulegen».

Und wo wir gerade bei der Objektivierbarkeit sind; obwohl man denken würde, dass diese angesichts des rasanten technologischen Fortschrittes Jahr für Jahr zunähme, ist bei der Invalidenversicherung auf ganz wundersame Weise eine gegenläufige Entwicklung zu beobachten. Mithilfe der medizinisch hochgradig fachkundigen Kompetenz des Bundesgerichtes gelten mittlerweile analog zur somatoformen Schmerzstörung folgende Diagnosen als nicht objektivierbar (Päusbonogs) und somit als «mit zumutbarer Willensanstrengung überwindbar» sprich nicht IV-relevant:

  • Dissoziative Bewegungsstörungen, F44.4 (9C_903/2007 Erw. 3.4)
  • Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen, F44.6 (SVR 2007 IV Nr. 45, S. 150 (I 9/07 Erw.4) )
  • Fibromyalgie, M79.0 (132 V 65 Erw. 4)
  • HWS-Verletzung ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle (Schleudertrauma) 136 V 279 Erw. 3.2.3
  • Neurasthenie und Chronic Fatigue Syndrome (CFS), F48.0, G93.3 (9C_662/2009 Erw. 2.3, 9C_98/2010 Erw. 2.2.2, I 70/07 Erw. 5
  • Nicht näher bezeichnete andauernde Persönlichkeitsänderung, F62.9 (8C_822/2013, Erw. 4.4)
  • Nichtorganische Hypersomnie, F51.1 (137 V 64 Erw. 4.3)
  • Persönlichkeitsänderung bei chronischem Schmerzsyndrom, F62.80 8C_167/2012 Erw. 6.1
  • Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), F43.1 (8C_483/2012 Erw. 4.3)
  • Sonstige andauernde Persönlichkeitsänderung, F62.8 (8C_822/2013, Erw. 4.4)

Zur Posttraumatischen Belastungsstörung gibt es folgende Ergänzung:

1016.1 (1/14)
Eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) wird  definitionsgemäss nur anerkannt, wenn sie mit einer Latenz von wenigen Wochen bis Monaten nach einem Ereignis mit aussergewöhnlicher Bedrohung oder katastropheartigem Ausmass auftritt, das bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde. Prädisponierende Faktoren können die Schwelle zur Entwicklung dieses Syndroms zwar senken und den Verlauf erschweren, sind aber weder notwendig noch ausreichend, um dessen Auftreten erklären zu können. Eine weniger einschränkende Formulierung des Belastungskriteriums oder der zeitlichen Latenz und damit die Berücksichtigung von Ereignissen, die keine aussergewöhnliche Katastrophe darstellen, dennoch aber im Erleben einer Patientin eine Traumatisierung auslösen können, oder ein erst lange nach ein traumatischen Ereignissen beginnender Krankheitsverlauf mag therapeutisch Sinn machen, hingegen verlangt die Leistungsberechtigung in der Invalidenversicherung zwangsläufig eine gewisse Objektivierung, weshalb solche Konstellationen ausser Betracht bleiben müssen (9C_671/2012 Erw. 4.3).

Damit eines der oben genannten Päusbongs ausnahmsweise dennoch als invalidiserend anerkannt wird, müssen zusätzlich mehrere der sogenannten Foerster-Kriterien erfüllt sein. Eines dieser Foerster-Kriterien ist das Vorliegen einer mitwirkenden, psychisch ausgewiesenen Komorbidität von erheblicher Schwere, Intensität, Ausprägung und Dauer. Aber auch hier hat das Bundesgericht Kraft seiner medizinischen Kompetenz Einschränkungen vorgenommen:

1017.2 (1/14)
Nach der Rechtsprechung gilt eine zusätzlich zur somatoformen Schmerzstörung diagnostizierte leichte bis höchstens mittelschwere depressive Episode als Begleiterscheinung der erwähnten Störung und nicht als selbstständige, vom Schmerzsyndrom losgelöste psychische Komorbidität, die sich auf Grund ihres Schweregrades unstreitbar von der somatoformen Schmerzstörung unterscheiden liesse (9C_798/2011). Gleiches gilt u.a. für die Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion (9C_153/2012 Erw. 4.3), für die Angst- und depressive Störung gemischt (8C_368/2010, 9C_330/2011) und für die gemischte Angststörung (9C_322/2011).

Ein weiteres Foersterkriterium ist ein unbefriedigendes Behandlungsergebnis trotz konsequent durchgeführter ambulanter und/oder stationärer Behandlungsbemühungen (auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz) und gescheiterte Rehabilitationsmassnahmen bei vorhandener Motivation und Eigenanstrengung des Versicherten. Aufgrund seiner absolut profunden Kentnisse im Bereich der Psychiatrie hat das Bundesgericht nun auch festgelegt, in welchem Intervall eine Psychotherapie als «nicht konsequent» gilt:

1017.3 (1/15)
Z.B. bei einer versicherten Person mit Neurasthenie und einer mittelgradigen depressiven Störung genügt ein Besuch bei der Psychiaterin alle zwei Wochen (Antidepressivum und begleitende Psychotherapie) unter den gegebenen Umständen nicht als konsequente ambulante Depressionsbehandlung (9C_454/2013).

Für weitergehende Lektüre empfehle ich wie gesagt, das Kreisschreiben über Invalidität und Hilflosigkeit in der Invalidenversicherung (KSIH) 2015 und bei Unklarheiten im medizinsch-psychiatrischen Bereich hilft Ihnen sicher gerne ein Bundesrichter weiter. Die kennen sich da dermassen gut aus, dass davon auszugehen ist, dass die sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Bundesgerichtes in Kürze eine eigne psychiatrische Klinik mit höchst innovativen Therapieangeboten eröffnen wird. «Therapeutisches Paragrafentanzen» mit Bundesrichter Meyer etwa, oder «Die Darstellung des Nichtobjektvierbaren mittels Fingerfarben» mit Bundesrichterin Heine. Je acht Stunden täglich. Alles andere gälte schliesslich als «nicht konsequent durchgeführte Behandlung».

Fragen stellen, Fehler machen, Recht haben und manchmal auch nicht – Trial & Error bei der Suche nach überzeugenden Antworten

Ich hatte da neulich mal folgende Frage ans BSV:

Im BGE 8C_32/2013 wird Cancer-related Fatigue (CrF) nicht den Päusbonog zugerechnet und somit deren – potentiell – invalidisierende Wirkung anerkannt. In der Urteilsbegründung wird u.a. folgendes aus der Fachliteratur zitiert: «Die CrF kann (…) in 30 bis 40 % noch längere Zeit nach Therapieabschluss andauern.

Meine Frage dazu: Mit welcher Methode unterscheiden die IV-Stellen bzw. Gutachter die 30 – 40% Krebspatienten, bei denen eine CrF auftritt, von den 60% – 70%, bei denen dies nicht der Fall ist (das Krankheitsbild also simuliert werden könnte)? Da CrF nicht zu den Päusbonog zählt, können zur Beurteilung der invalidisierenden Wirkung ja nicht die Foerster-Kriterien herangezogen werden.

Zwei Monate und zwei Erinnerungsmails später habe ich so etwas Ähnliches wie eine Antwort bekommen. Die habe ich aber nicht richtig verstanden. Darum darf ich die Antwort hier nicht zitieren. Darüber, mit welcher BSV-Abteilung ich diesen wenig erquicklichen Austausch hatte, hülle ich mich jetzt mal in Schweigen.

Bedeutend erfreulicher war hingegen das Gespräch mit dem hilfsbereiten Herrn aus der BSV-Kommunikation, der mir kürzlich für den Artikel «Wie erfolgreich sind denn eigentlich die Eingliederungsmassnahmen der IV? – Es ist… kompliziert» etwas Klarheit in einen Haufen Zahlen gebracht hat. An dieser Stelle nochmal Danke dafür.

Entgegen einem möglicherweise anderslautenden Eindruck stelle ich nicht täglich fünf Fragen ans BSV, auch nicht wöchentlich oder monatlich sondern allerhöchstens jährlich. Und auch nur dann, wenn ich eine Information wirklich nirgendwo anders finden kann. Ich versuche damit auch niemanden zu ärgern oder in die Pfanne zu hauen, sondern ich versuche, Dinge zu verstehen, damit ich in meinem Blog keine dummen Sachen schreibe.

Das kommt natürlich trotzdem manchmal vor. Es kommt auch vor, dass ich meine Meinung ändere und manche Dinge anders sehe, als vor zwei oder fünf Jahren. In der Regel beruht eine Meinungsänderung auf Informationszugewinn. Manchmal bestätigt ein Informationszugewinn oder schlicht der Lauf der Zeit auch eine anfangs ungefähre Ahnung. Dann würde man zuweilen gerne mit einem T-shirt auf dem gross «I told you so» steht, durch die Welt hüpfen. Für den umgekehrten Fall (komplett daneben gelegen) möchte man lieber kein T-shirt drucken lassen. Aber es gehört genauso dazu: Sich irren, sich täuschen, Fehler machen, u.s.w. oder anders gesagt:

Fail often. Fail fast. Clean it up. Learn from it. Move on. Repeat.

(via Brené Brown )

Das gilt nicht nur für Einzelpersonen, es gilt auch für ganze Gesellschaften. Allerdings kann das Aushandeln dessen, was eine Gesellschaft im Nachhinein als «Fehler» anerkennt, sehr sehr langwierig sein (Stichwort Verdingkinder). Und das «daraus lernen» ist dann nochmal eine ganz andere Geschichte.

Ich glaube an den Diskurs. Ans Aushandeln dessen, welche Dinge wir als Gesellschaft für tendenziell «richtig» oder tendenziell «eher nicht so gut» halten. Und dieser Diskurs ist nie zu Ende, denn alles ändert sich dauernd. Neue technische und medizinische Möglichkeiten… die Emanzipation der Frauen… politische Entscheide… das Internet…. Alles ist ständig in Bewegung und verursacht dadurch auch viel Unsicherheit. Es ist verlockend, sich in diesem ganzen überwältigend-bunten Chaos von denjenigen die Antworten vorbuchstabieren lassen, die die Welt in schwarz-weiss aufteilen. Je nach eigener Vorliebe sind dann entweder alle IV-Bezüger mit unsichtbaren Erkrankungen Simulanten, oder alle IV-Gutachter unfair.

Differenzieren ist anspruchsvoll. Eine Meinung haben ist einfacher als Ahnung haben. Meckern ist so viel einfacher als konstruktiv kritisieren, weil man zum kontruktiv Kritisieren überhaupt erst Ahnung von einem Thema haben muss. Man kann nicht alles wissen. Nie. Aber man kann bereit sein, dazuzulernen.

Dann fragt man am besten Leute, die sich auskennen. Darum frage ich manchmal im BSV nach. Wenn ich von da keine überzeugenden Antworten bekomme, suche ich sie mir halt anderswo. Gefunden habe ich sie in diesem Fall im von den Rechtsanwälten von Indemnis beim rennomierten Professor Peter Henningsen (Fachbereich Neuro-Psychosomatik) in Auftragg gegebenen Gutachten zu den Päusbonogs (Zusammenfassung und ganzes Gutachten lesenswert):

Es gibt im Rahmen eines bio-psycho-sozialen Ätiologiemodells keinen prinzipiellen Unterschied zwischen Situationen, in denen eine organpathologisch definierte Komponente des Körperbeschwerdeerlebens gegeben ist (z.B. bei Fatigue-Syndromen im Rahmen einer Multiplen Sklerose oder im Kontext einer Krebserkrankung) und solchen, in denen eine solche Komponente nicht gegeben ist (in beiden Fällen unterliegt dem Beschwerdeerleben eine ätiologische Mischung der bio-psycho-soziale Komponenten, so sind auch für das Ausmass von Fatigue im Rahmen einer Multiplen Sklerose die psychosozialen Ätiologiekomponenten gewichtiger als die unzweifelhaft biologisch-organische Komponente (vgl Bol 2009) – es gibt nur einen relativen Unterschied in der Gewichtung und Benennbarkeit der biologischen Komponente(…). Es ist insofern nicht gerechtfertigt, Körperbeschwerdesyndrome mit eindeutiger organischer Ätiologiekomponente im Hinblick auf die Begutachtung der Arbeitsfähigkeit anders zu behandeln als solche ohne eindeutige Komponente.

Ich schrieb im Juli 2013:

Und wenn so ein Krebspatient rein zuuufällig ganz besonders stark unter langdauernder Erschöpfung leidet, weil seine psychosozialen Umstände subobtimal bis miserabel sind, dann spielt das bei der IV-Berechnung keine Rolle (weil: der böse Krebs, nicht wahr, alles rein organisch) während die psychosozialen Umstände bei den psychischen und somatoformen Störungen immer explizit als nicht IV-relevant herausgestrichen werden, dann ist das natürlich auch… total fair.
Klar.

Könnte ich jetzt bitte so ein «I told you so» Shirt haben?

(Vielleicht mit einem  «I was wrong» auf dem Rücken, nur… für den Fall…)

Päusbonog-Lotto reloaded. Neu mit: Migräne

Vor einem Jahr schrieb ich den Artikel «Päusbonog-Lotto». Aus aktuellem Anlass publiziere ich ihn hier nochmals, mit einem vorangestellten Auszug aus dem BGE 9C_701/2013 vom 12. Juni 2014, mit welchem das Bundesgericht Migräne als Päusbonog definiert und einem Kommentar:

Trotz aussergewöhnlich langwieriger Abklärungen (seit der Anmeldung der Versicherten sind rund neun Jahre verstrichen) war es den zahlreichen mit der Versicherten befasst gewesenen Ärzte offensichtlich nicht möglich, die Auswirkungen der Kopfschmerzproblematik anamnestisch plausibel zu erfassen und insbesondere deren Auswirkungen auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit überzeugend darzulegen. Namentlich vermochte Dr. med. K.________ trotz klarer Vorgaben im vorinstanzlichen Entscheid vom 8. September 2009 die Arbeitsunfähigkeit nicht anders zu begründen als allein mit den subjektiven Angaben der Versicherten. (…)
Damit wird eine gesundheitliche Beeinträchtigung der Versicherten keineswegs in Abrede gestellt. Indes konnten deren Auswirkungen auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit trotz umfangreicher und langwieriger Abklärungen nicht hinreichend erstellt werden. Die diesbezügliche Beweislosigkeit wirkt sich zu ihren Lasten aus (Art. 8 ZGB).

Die IV-Stelle Aargau, welche sich vor einem Jahr mit CrF (Cancer-related Fatigue) die Poleposition im IV-Stellen-Päusbonog-Lotto sichern wollte, damit aber vor dem Bundesgericht abblitzte (siehe unten) und deshalb auf’s Siegerkrönchen verzichten musste, hat’s also diesmal geschafft: Migräne gilt nun auch als Päusbonog.

Wundert sich irgendwer, das ausgerechnet die IV-Stelle Aargau so Päusbonog-Lotto-verrückt ist? Oder besser: das CSI-Aargau. Wobei man bei Vorstellung des Jahresberichtes 2013 nach jahrelangem Räuber und Poli spielen eingestehen musste: «Beim mutmasslichen Missbrauch handle es sich von den Zahlen her gesehen jedoch um ein Randphänomen».

Wenn schon nicht CSI- dann wenigstens Päusbonong-Lotto-spielen denkt man sich wohl im Aargau. Eingliederung hingegen findet man offenbar ziemlich langweilig und befasst sich da lieber nicht näher damit. Während nämlich beispielsweise die IV-Stelle Solothurn bei der Integration AUS Rente eine Erfolgsquote von 40% hat, liegt jene von Aargau bei 23% (Quellen: Jahresberichte 2013 der jeweiligen IV-Stellen).

Könnten sich die IV-Stellen nicht zur Abwechslung mal in einem Integrationswettbewerb messen statt im Bullshitbingo?  – Das allerdings nur als kleine Bitte am Rande. Mit dem obigen BGE wird nämlich je länger je mehr fragwürdig, wie lange die «Sonderbehandlung» der «klassischen» psychischen Erkrankungen überhaupt noch aufrecht erhalten werden kann. Von Pro Mente Sana im Vorfeld der parlamentarischen Debatte zur IV-Revision 6a in Auftrag gegebene Gutachten zeigen nämlich klar auf, dass psychische Krankheiten (natürlich) auch nicht «bewiesen» werden können. Und jede Psychiaterin und jeder Psychologe wird bestätigen, dass sich eine psychiarische Diagnose nicht unwesentlich auf die «subjektiven Angaben» des Patienten abstellt.

Konkreterweise ist das obige Urteil bedeutend mehr als nur M¡gräne=Päusbonog, es sagt v.a. auch: Wenn eine Erwerbsunfähigkeit nicht bewiesen werden kann, ist sie für die IV nicht existent. Ich weiss zwar nicht, welcher Röntgenapparat auf seinem Bild die prozentuale Erwerbsunfähigkeit gleich mitausspuckt, aber die Bundesrichter werdens schon wissen.

Und warum die subjektiven Angaben eines Depressiven glaubwürdiger sein sollen, als diejenigen einer Migränepatientin erschliesst sich mir auch nicht. Vermutlich müsste ich dazu dieselben Drogen konsumieren, wie das Bundesgericht jeweils vor seinen Entscheiden.

Hier der ursprüngliche Artikel:

PÄUSBONOG-Lotto

Bei der Diskussion zur IV-Revision 6a wollte die Mehrheit des Parlaments auf überhaupt gar keinen Fall festlegen, welche Diagnosen unter den abenteuerlichen Begriff der nicht (mehr) rentenberechtigten pathogenetisch-ätiologisch unklaren syndromalen Beschwerdebilder ohne nachweisbare organische Grundlage (PÄUSBONOG) fallen. Resultat: Unter den Rechtsabteilungen der verschiedenen IV-Stellen scheint eine Art Wettstreit aka PÄUSBONOG-Lotto stattzufinden, wer es wohl schafft, das nächste Krankheitsbild vom Bundesgericht mit dem Stempel «mit zumutbarer Willenskraft überwindbar» versehen zu lassen.

IV-Stelle und Verwaltungsgericht Thurgau versuchten es beispielsweise mit der «Argumentation», dass «Schmerzen alleine (selbst wenn sie auf einer organischen Erkrankung – in diesem Fall CRPS (Sudeck-Syndrom) beruhen) praxisgemäss [Thurgauer Spezial-Praxis?] kein invalidisierender Charakter zuerkannt werden könne»: 8C_1021/2010

Ebenfalls mit der Begründung «Der Betroffene leide an einer somatformen Schmerzstörung» haben IV-Stelle und Versicherungsgericht Aargau ein Rentenbegehren abgewiesen, obwohl laut Akten «mittels MRT erhebliche degenerative Veränderungen (…) auf verschiedenen Ebenen festgestellt wurden». Das Bundesgericht musste den Vorinstanzen (IV-Stelle und Versicherungsgericht Aargau) medizinische Nachhilfe erteilen und erklärte: «Es handelt sich dabei um organische Befunde und – entgegen dem kantonalen Entscheid – nicht um ein “ätiologisch-pathogenetisch unklares syndromales Beschwerdebild”.» 8C_73/2011

Im Aargau spielt man offenbar nicht nur gerne CSI auf der IV-Stelle, sondern scheint im allgemeinen PÄUSBONOG-Lotto etwas im Rückstand zu liegen, also hat man sich gedacht: Hey lasst uns mal was ganz Wildes ausprobieren: Die Fatigue eines Krebspatienten als PÄUSBONOG einstufen! Das Versicherungsgericht des Kantons Aargau konnte dieser Idee allerdings gar nichts abgewinnen und sprach dem Betroffenen eine IV-Rente zu. Das wiederrum passte den PÄUSBONOG-Lottofetischisten bei der IV-Stelle nicht und sie zogen den Fall weiter ans Bundesgericht.

Das Bundesgericht wiederrum dachte sich wohl ebenfalls: Lasst uns mal was ganz Wildes tun! Wir halten Fatigue bei CFS und nicht organische Hypersomnie zwar für mit zumutbarer Willensanstrengung überwindbar, weil diese faulen CFS-ler und Hypersomniker, die haben ja irgendwie keine richtige Begründung, warum sie so erschöpft/müde sind. Aber bei CrF (Cancer-related Fatigue) ist das eben folgendermassen:

«(…)Ursachen und Entstehung der CrF sind demnach nach derzeitigem Forschungsstand nicht ganz geklärt. Es besteht in der medizinischen Fachwelt aber Einigkeit darüber, dass sie komplex sind und, wie dargelegt, somatische, emotionale, kognitive und psychosoziale Faktoren zusammenspielen. Die CrF kann – auch wenn zugrunde liegende internistische oder psychiatrische Erkrankungen behandelt worden sind – in 30 bis 40 % noch längere Zeit nach Therapieabschluss andauern. Diese (hier vorliegende) chronische Fatigue wird in Zusammenhang mit der Krankheitsverarbeitung oder langfristigen Anpassungsproblemen gebracht. Sie wird aber auch als mögliche Spätfolge der Therapie im Bereich von Störungen des Stoffwechsels oder der psychovegetativen Selbstregulation des Körpers gesehen.»

Also irgendwie weiss man es zwar nicht genau und psychovegetative Faktoren und so, aber diese 30 – 40% Krebspatienten als faule Simulanten hinstellen… hmm…heisses Eisen, da kriegen wir Ärger mit der Krebsliga und überhaupt… Nene, das können wir nicht machen. Also kleiner eleganter Trick:

«Als Begleitsymptom onkologischer Erkrankungen und ihrer Therapie liegt der CrF zumindest mittelbar eine organische Ursache zugrunde, weshalb es sich mit der Vorinstanz nicht rechtfertigt, sozialversicherungsrechtlich auf die tumorassoziierte Fatigue die zum invalidisierenden Charakter somatoformer Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze analog anzuwenden.» (8C_32/2013)

Gerade nochmal hingebogen: Es hat ja doch irgendwie was mit dem Krebs zu tun und weil das was organisches ist, geht das schon in Ordnung.

Das Verwaltungsgericht Bern, das seinerseits am PÄUSBONG-Lotto teilnimmt, indem es klar diganostizierbare psychische Erkankungen (in diesem Fall eine generalisierte Angststörung) als überwindbar darstellt, argumentierte hingegen, da die durch eine generalisierte Angststörung verursachten Symptome (Übelkeit, Erbrechen, Zittern, Konzentrationsstörungen, Hyperventilation, Schwindel, Müdigkeit, Schlafstörungen, Suizidgedanken) nicht auf organische Ursachen zurückzuführen sind, sei «eine generalisierte Angststörung deshalb denselben sozialversicherungsrechtlichen Anforderungen zu unterstellen, wie eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung(…).

Dieser Fall wurde  – meines Wissens nach – nicht ans Bundesgericht weitergezogen. Ich erwähne ihn deshalb, weil der die Absurdität des Ganzen aufzeigt; Es geht immer weniger darum, welche behindernde Auswirkung im Alltag eine Erkrankung im konkreten Einzelfall hat, sondern nur noch um die Frage: Ist es organisch bedingt? Dann wird Behinderung bejaht. Oder nicht organisch bedingt: Dann ist es überwindbar. Bzw. der Betroffene muss anhand der (auf keiner wissenschaftlichen Grundlage beruhenden) Foerster-Kriterien beweisen, dass seine Erkankung nicht überwindbar ist.

Krebspatienten die unter (angeblicher) Fatigue leiden, müssen deren «Unüberwindbarkeit» nun aufgrund des oben erwähnten Bundesgerichtsurteil nicht beweisen.

Ich stelle nun mal eine ketzerische Frage: Wie unterscheiden IV und Bundesgericht nun die 30-40% der Krebspatienten mit langandauernder IV-berechtigter Fatigue von den 60-70% Krebspatienten ohne Fatigue, die eine solche problemlos simulieren könnten (denn «objektivierbar» ist weder die Fatigue, noch deren Ausmass, sondern «nur» die zugrundeliegende Krebserkrankung)?

Wie? Krebspatienten sind alles total gute und ehrbare Menschen, die nie simulieren würden und wenn sie sagen sie leiden, dann tun sie das auch wirklich. Nicht so wie diese komischen Leute mit somatoformen oder psychischen Störungen.

Aah ja.

Und wenn so ein Krebspatient rein zuuufällig ganz besonders stark unter langdauernder Erschöpfung leidet, weil seine psychosozialen Umstände subobtimal bis miserabel sind, dann spielt das bei der IV-Berechnung keine Rolle (weil: der böse Krebs, nicht wahr, alles rein organisch) während die psychosozialen Umstände bei den psychischen und somatoformen Störungen immer explizit als nicht IV-relevant herausgestrichen werden, dann ist das natürlich auch… total fair.

Klar.

Leben mit einer Schmerzkrankheit – Fakten und Fragen zu Therapie und Integration

Ein Gastbeitrag von Jutta Kirchner*

Übersicht

Die aktuelle Situation
• Schmerzkrankheiten in der öffentlichen Diskussion: Einbildung oder Krankheit?
• Schmerzkrankheiten und die IV

Über Schmerzkrankheiten
• Physiologie und Psychologie: Es gibt keine rein psychogenen Schmerzen
• Erfolgversprechende Behandlungsansätze: Schmerzen bewältigen lernen

Über die Therapie von Schmerzkrankheiten
• Auseinandersetzen mit der Erkrankung: Schmerztherapie ist keine passive Massnahme
• Leben mit einer chronischen Krankheit

Über Integration
• Wenn Therapie allein nicht ausreicht: Unterstützung bei der Rückkehr ins Arbeitsleben
• Chancen einer strukturierten interinstitutionellen und interdisziplinären Zusammenarbeit

Fazit
• Chancen schaffen
• Langfristige Planung für dauerhafte Lösungen

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Diskussionen über Schmerzkrankheiten werden mit einer Emotionalität und Heftigkeit geführt, die zu denken gibt und besorgt macht. Die Auseinandersetzungen drehen sich oft um die Frage, ob Schmerzkrankheiten Krankheit oder Einbildung sind. Im öffentlichen Bewusstsein präsent sind vor allem die Kosten, die der Volkswirtschaft durch sie entstehen. Meist wird deshalb die finanzielle Seite der Thematik abgehandelt. Sachliche Informationen, Fakten und Wissen über chronische Schmerzen und ihre Folgeprobleme zu finden ist ungleich schwieriger.

Die aktuelle Situation

Alle Menschen kennen Schmerzen, wissen, wie sie darauf reagieren und mit ihnen umgehen. Der Mechanismus, wie akute Schmerzen chronisch werden und eine Schmerzkrankheit entsteht, ist dagegen nicht allgemein bekannt. Schmerzkranke stehen schnell einmal unter dem Generalverdacht, «SimulantInnen» zu sein.

Vielfach ist eine Schmerzkrankheit nur die Spitze des Eisbergs. Darunter können sich viel brennendere Probleme verbergen:

  • die Angst, gefährlich krank zu sein;
  • Sorgen um den Arbeitsplatz, verstärkt durch das Wissen, dass die Aussichten gering sind, eine andere Stelle zu finden;
  • Sorgen um die Existenzsicherung.

Familie und Freundeskreis leiden mit, der Rückzug ins Private droht.

Hinzu kommt: Mit der Annahme der Revision 6a des IV-Gesetzes sind Schmerzkrankheiten nur noch in ganz bestimmten, genau definierten Ausnahmefällen (Foerster-Kriterien) versichert. Auch bereits verfügte Renten werden bei einer Rentenrevision aufgehoben, wenn diese Kriterien nicht zutreffen. Für Menschen, die oft seit Jahren eine Rente bezogen und seit ebenso langer Zeit nicht mehr gearbeitet haben, bedeutet der Verlust ihrer Rente nicht allein den Verlust der finanziellen Absicherung für sich und ihre Familie. Sie setzen die politische Entscheidung, dass ihre Erkrankung nicht mehr versichert ist, gleich mit der Botschaft, nicht wirklich krank zu sein.

Zum Unverständnis über die Aberkennung der Rente kommt ein Bewusstsein, dass ihnen Unrecht geschehen ist. Es wurde ihnen etwas genommen, was ihnen bisher zustand – eine Rente ist kein Almosen. Eine Sicherheit, auf die sie vertrauten, wurde ihnen genommen. Nur an ihrer Krankheit hat sich nichts geändert. Der Verlust löst Angst, Unsicherheit, Selbstzweifel, Ohnmacht, Lähmung, Hilflosigkeit und Wut aus. Dieses Leiden kann die Schmerzen verstärken und zu anhaltenden Blockierungen führen.

Die Tatsache, dass eine Krankheit nicht versichert ist, ändert nichts an der Krankheit an sich. Die Aberkennung der Rente bedeutet nicht, dass man nicht krank oder sogar gesund ist. Es bedeutet, dass die Krankheit, an der man leidet, nicht mehr versichert ist.

In dieser existenziell unsicheren Situation stehen Schmerzkranke zum einen vor der Entscheidung, gerichtlich gegen die Aberkennung der Rente vorzugehen und die Erkrankung beweisen zu müssen. Zum anderen müssen sie sich darauf vorbereiten, in Zukunft wieder für ihren Lebensunterhalt zu arbeiten: eine Stelle suchen und alles dafür tun, so leistungsfähig zu werden, dass sie im Arbeitsalltag bestehen können.

Wer gut ausgebildet ist und keine anderen schwerwiegenden Probleme hat, hat gute Chancen. Umgekehrt kann sich jemand, der fürchtet, seine Arbeit und seine Existenzgrundlage zu  verlieren, vielleicht sogar noch die Aufenthaltsgenehmigung, kaum mit der nötigen Energie auf diesen Prozess konzentrieren.

Mitarbeitende von Institutionen, die Schmerzkranke auf dem Weg zurück in den Arbeitsmarkt unterstützen sollen, stossen ebenfalls an Grenzen:

  • an die Grenzen dieses Arbeitsmarkts, in dem es die Stellen nicht gibt;
  • an die Grenzen sozialversicherungsrechtlicher Zuständigkeiten und Möglichkeiten für Unterstützungsleistungen;
  • an die Grenzen ihrer KlientInnen, die keine Hoffnung sehen, wie sie jemals aus dem Teufelskreis von Chancenlosigkeit, finanziellen Sorgen und Schmerzen herausfinden können.

Zum individuellen Leiden kommt das Leiden an schlechten Rahmenbedingungen. Man ist gemeinsam in einer Ohnmachtsfalle gefangen, die systemisch bedingt ist. Es ist schwer, eine Hoffnungslosigkeit zu überwinden, die aus so vielen Quellen gespeist wird.

Über Schmerzkrankheiten

Eine Schmerzkrankheit ist eine chronische Erkrankung, die schwer zu therapieren ist und heute noch nicht geheilt werden kann – es gibt nicht «eine Ursache», und wenn diese therapiert ist, sind auch die Schmerzen weg. Wie bei allen chronischen Krankheiten ist das Behandlungsziel, dass die Erkrankten mit ihr leben lernen, so dass ihr Alltag so wenig wie nur irgend möglich beeinträchtigt wird. Es geht darum, die Erkrankung nicht das gesamte Leben bestimmen zu lassen.

Schmerzkranke stellen immer wieder fest, dass das Schlimmste nicht die Schmerzen selbst sind, sondern das Gefühl, sie nicht beeinflussen zu können. Die Ohnmachtsgefühle können so sehr lähmen, dass man jegliches Gespür dafür verliert, wie es ist, das eigene Leben zu gestalten und für sich zu sorgen.

Es entsteht eine Hilflosigkeit, die so weit gehen kann, dass man sich passiv in die Hände von ÄrztInnen und TherapeutInnen begibt und von ihnen erwartet oder erhofft, dass sie «die Schmerzen wegmachen». Und damit ist man in einen Teufelskreis geraten – chronische Schmerzen können nicht «weggemacht» werden. Sie können nur «verlernt» werden. Sie sind nicht willentlich zu beeinflussen, aber sie können bewältigt werden. Ihre Therapie ist ein anstrengender, aber lohnender Weg, der zwar nicht immer zur Schmerzfreiheit führt, aber zu deutlich verbesserter Lebensqualität.

Solange chronische Schmerzen behandelt werden wie akute Schmerzen, ist die Chance gering, etwas zu bewirken – man setzt am falschen Ort an. Dass Schmerzen chronisch werden, ist das Ergebnis eines sehr komplexen Lernvorgangs.

Wie dieser abläuft und – wichtiger noch – wie man dieses Wissen nutzen kann, um mit eigenen Mitteln und therapeutischer Hilfe seine Schmerzen zu bewältigen, beschreiben Butler und Moseley (Butler, D.; Moseley, L.G., Schmerzen verstehen. 2. Auflage, Springer Verlag 2009, ISBN 978-3-642-01686-8).

Hier sei aus Platzgründen nur zusammenfassend festgestellt:
Somatoforme Schmerzstörungen können nicht als psychogene Schmerzen ohne organische Ursachen definiert werden. Es gibt weder rein organische noch rein psychogene Schmerzen. Basis ist immer ein physiologisches Geschehen. Die organischen Ursachen einer Schmerzkrankheit liegen in der physiologischen Veränderung des Schmerzleitungssystems von der Körperperipherie in die Grosshirnrinde. Diese Veränderungen der neuronalen Verschaltungen führen zur Entwicklung eines Schmerzgedächtnisses, so dass selbst minimale Reize als schmerzhaft erlebt werden.

Dieses körperliche Geschehen kann im weiteren Verlauf durch psychische und psychosoziale Faktoren beeinflusst werden. Wenn sich zum Beispiel die Aufmerksamkeit vor allem auf den Schmerz richtet, nimmt die neuronale Aktivität in den an der Schmerzverarbeitung beteiligten Hirnregionen zu, und erhöhte Aktivität dieser Areale bedeutet intensiveres Schmerzempfinden. Es ist entscheidend zu verstehen, dass es sich bei diesen Vorgängen um Lernprozesse handelt.

In diesem Wissen liegt auch eine Beruhigung: Selbst starke, dauernde Schmerzen müssen nicht bedeuten, dass etwas «kaputt» ist. Es kann in die Irre führen, immer weiter am Ort, wo es wehtut, nach rein körperlichen Ursachen für den Schmerz zu suchen, denn es kann davon abhalten herauszufinden, wie man mit den Schmerzen so umgehen kann, dass man weniger leidet.

Viele der Symptome, an denen Menschen mit einer Schmerzkrankheit leiden, können als Symptome einer fehlgeleiteten Stressverarbeitung verstanden werden, die zu einer gestörten Schmerzwahrnehmung führen. So sind die vegetativen Symptome Ausdruck davon, dass die im Nervensystem gespeicherte Übererregung nicht abgeleitet werden kann. Chronischer Schmerz ist oft eine stressinduzierte Erkrankung des schmerzverarbeitenden Systems, deren Folge Muskelverspannungen und Bindegewebsveränderungen sind. An diesem Symptomverständnis knüpfen wirksame Schmerztherapien an.

Über die Therapie von Schmerzkrankheiten

Statistiken sagen, dass es durchschnittlich sechs Jahre dauert, bis Schmerzkranke Zugang zu einer speziellen Schmerztherapie bekommen. In Einzelfällen könne es sogar länger als zehn Jahre dauern.

Hinzu kommt: Schmerzkranke können sich nicht therapieren lassen, und sie können sich nicht integrieren lassen: Schmerztherapie und Integration sind keine passiven Massnahmen, denen man sich unterzieht.

Grundvoraussetzung für jede Therapie und Integration ist die Würde der Schmerzkranken. Wird sie angetastet oder gar verletzt, sinken die Chancen für eine erfolgreiche Zusammenarbeit.

Eine Schmerztherapie kann den Anstoss und Hilfen geben, dass Schmerzkranke wieder selbst tätig werden und sich aus dem bunten Strauss therapeutischer Möglichkeiten genau die herauspicken, die ihnen helfen, ihre Schmerzen so zu beeinflussen, dass auch das wieder Raum bekommt, was ihnen in der «Vorschmerzzeit» Sinn gegeben hat.

Das verlangt intensive Auseinandersetzung mit der Erkrankung, mit dem, was ihnen im Leben wichtig ist. «Mündige PatientInnen» sind gefordert, die sehr aktiv nach Informationen über therapeutische Möglichkeiten suchen.

Zu Beginn einer Schmerztherapie geht es darum anzuerkennen, dass man an einer chronischen Krankheit leidet, durch die etwas Wertvolles zerstört wurde; steht die Trauer um den Verlust der schmerzfreien Existenz. Die Auseinandersetzung mit der Tatsache, dass es vielleicht nie mehr wird wie in der Vorschmerzzeit, kann zu einer Neuorientierung anregen, die dazu motiviert, Lebensgestaltung und aktive Eigenverantwortung wieder zu übernehmen.

Zu Beginn der Therapie ist der Schmerz eine Realität, die oft das ganze Leben beherrscht, und gerade darum muss die Aufmerksamkeit bewusst von ihm abgelenkt werden. Nur so bekommt man die Gelegenheit, ihn bewältigen zu lernen.

In einer Schmerztherapie geht es nicht um den Schmerz, sondern um den Menschen, der Schmerzen hat – und der mehr ist als sein Schmerz. Es geht darum, dass das, was neben dem Schmerz auch noch existiert, wieder so wichtig wird, dass man sich weniger auf die Schmerzen konzentriert und damit weniger unter ihnen leidet.

Um diesen Wechsel der Aufmerksamkeit zu schaffen, braucht es mindestens zu Beginn eine sehr bewusste Anstrengung – wie immer dort, wo man eine Gewohnheit durchbrechen will.

Über Integration

Wenn weitere Probleme hinzukommen (zum Beispiel lange Arbeitsunfähigkeit oder Verlust der Stelle, finanzielle oder familiäre Probleme, rechtliche Auseinandersetzungen mit Versicherungen, Angst um den Aufenthaltsstatus), die an Kräften zehren, reicht eine spezielle Schmerztherapie nicht aus, damit Schmerzkranke ihr Leben wieder «in den Griff bekommen».

Oft wird Unterstützung gewünscht oder gebraucht bei einer Wiedereingliederung – sei es beim bisherigen Arbeitgeber, sei es direkt in einer neuen Anstellung oder über spezielle Programme professioneller Arbeitsintegrationsanbieter oder Teillohnarbeitsplätze. Dann ist es von Vorteil beziehungsweise vonnöten, dass Therapie und Integration Hand in Hand arbeiten.

Dabei sind Konzepte wie ein professionelles Case Management und eine strukturierte Interinstitutionelle Zusammenarbeit sehr nützlich, um die Integrationsleistungen zu koordinieren, so dass alle am gleichen Strang ziehen und im richtigen Moment das Richtige passiert.

Den Case ManagerInnen (Fallführenden) kommt in dieser Zusammenarbeit die Aufgabe zu, die Unterstützungsmassnahmen zu koordinieren und zu begleiten, die in gemeinsamer Absprache vereinbart wurden. Die Schmerzkranken behalten die Verantwortung für ihre Lebensgestaltung.

In dem Masse, wie die Therapie es ihnen ermöglicht, ihre Schmerzen zu bewältigen, können Arbeitsversuche beginnen – abgestimmt auf die gesundheitliche Verfassung: nicht zu rasch, um nicht zu überfordern oder einen erneuten Misserfolg zu schaffen, nicht zu vorsichtig, damit die Motivation nicht verloren geht oder Entwicklungen blockiert werden.

Weil körperlich leichte Arbeit in der Regel eine gute Ausbildung voraussetzt, sind Möglichkeiten für Aus- und Weiterbildungen zentrale Themen der Integration.

Fazit

Auf all die Fragen, die sich hier stellen, gibt es keine einfachen Antworten. Arbeitsintegration findet nicht ohne Bezug zur gesellschaftlichen Realität statt. Sie kann nicht an Fachleute delegiert werden und damit als Thema einer notwendigen Auseinandersetzung aus dem öffentlichen Bewusstsein verschwinden.

Integration setzt voraus, dass Chancen geschaffen werden, damit Menschen sie ergreifen können, um sich selbst mit der jeweils nötigen Unterstützung durch Fachpersonen und Institutionen zu integrieren.

Auf lange Sicht ist es volkswirtschaftlich günstiger, zu einem frühen Zeitpunkt auch vielleicht einmal mit unkonventionellen Mitteln in einen Integrationsprozess zu investieren, wenn damit verhindert werden kann, zu einem späteren Zeitpunkt zusätzlich noch die Folgen verpasster Integrationschancen behandeln zu müssen.

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*Jutta Kirchner ist Fachpsychologin für Psychotherapie FSP, Case Managerin CAS und Fachfrau für Interinstitutionelle Zusammenarbeit IIZ. Sie hat langjährige Erfahrung in der Beratung von Menschen mit einer Mehrfachproblematik und deren Unterstützungsteams. Ihr spezielles Interesse gilt der Suche nach langfristigen Lösungen in hochkomplexen Situationen. Sie arbeitet als Psychotherapeutin delegiert in einer psychiatrischen Praxis und in einem Schmerzzentrum und ist in Schulung und Beratung tätig.  

Mehr zu diesem Thema: Jutta Kirchner, Menschen mit chronischen Schmerzen: Möglichkeiten und Grenzen der Arbeitsintegration. Herausgeber Verein Lernwerk. Rüegger Verlag, Glarus/Chur, Oktober 2011, ISBN-Nr.: 978-3-7253-0975-7